?？谱o理質量評估細則手術室（二、三級醫(yī)院）

PAGE５３４PAGE１?？谱o理質量評估細則—手術室（二、三級醫(yī)院）評估項目評估要素分值評估方法評分標準科室管理1.建筑布局合理，分區(qū)明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。41.現場查看1.建筑布局不合理扣0.5分；功能流程不合理，潔污區(qū)域不分扣2分。2.有工作人員出入通道、患者出入通道，物流做到潔污分開，流向合理。42.現場查看2.人流、物流潔污不分扣1分3.三級醫(yī)院手術部（室）應設科護士長，護士長具備主管護師以上專業(yè)技術職務和5年以上手術室工作經驗，具備一定管理能力；二級醫(yī)院手術部（室）護士長具備護師以上專業(yè)技術職務和3年以上手術室工作經驗，具備一定管理能力。23.現場詢問和查閱有關資料3.未設護士長扣2分；護士長學歷、工作經歷、職稱不符合每項扣0.5分4.手術室應完成護理部年度工作要求，并就科室重大事項和不良事件及時向護理部報告。14.現場詢問及查資料4.無相關資料扣0.5分5.手術室有明確的年度工作計劃和目標，各類計劃能在手術室護理工作中體現和落實。35.查閱資料5.無手術室的年度工作計劃不得分；目標不明確，有計劃無實際實施過程記錄扣0.5分6.成立適合醫(yī)院發(fā)展的相關專業(yè)組，專業(yè)組長有一定的專業(yè)能力，在實際工作發(fā)揮作用。專業(yè)小組成員相對固定，定期輪換輪崗。26.現場詢問和查閱有關資料6.未建立專業(yè)組、無專業(yè)組長扣1分7.手術室護士配備符合護士條例，護士人數與手術臺之比：三級醫(yī)院1：3-3.5；二級醫(yī)院至少達到1：2.557.現場查看資料7.護士配備不足扣1分8.手術室護士必須持有護士注冊執(zhí)業(yè)證，人員梯隊結構合理。38.現場詢問和查閱有關資料8.一人無護士執(zhí)業(yè)證扣3分9.實行手術室準入制度及夜班準入制度，有培訓考核及檔案。（培訓計劃、理論考核、操作考核）29.現場詢問和查閱有關資料9.無相關制度扣1分；一人不符合準入條件扣0.5分；一人不符合夜班準入扣1分，無培訓考核扣0.5分10.有完善的各類各級崗位職責,相關人員掌握并依職責開展工作。310.現場詢問及查資料，抽查至少2名護理人員詢問其相應的工作職責。10.各類各級崗位職責缺一項扣0.5分；職責與實際不符扣0.5分；一人不掌握扣0.5分11.有護理人力資源調配的應急預案。111.現場詢問及查資料11.無應急預案扣1分12.根據《xx省護士核心能力評估及層級培訓指南》的要求對護士實行分層級培訓和使用。1）分層級使用護士，有相應崗位職責，各級職責職權清晰，承擔責任與層級崗位相適應。1現場詢問及查資料未分層級扣0.5分；無各級崗位職責扣0.5分；職責職權不明扣0.5分2）建立完善的崗前培訓、各級手術室專業(yè)護士核心能力培訓計劃并嚴格實施。1現場調查及查看資料各級別護士的培訓計劃和實施記錄缺一項扣0.5分3）開展護理新技術、新業(yè)務、高風險的操作前，實施相關培訓。1查看培訓記錄，并現場抽考1-2名護理人員無培訓記錄扣0.5分；抽考不合格扣0.5分13.按要求完成醫(yī)院的培訓計劃。113.查資料13.無相關資料扣0.5分規(guī)章制度及工作指引1.建立完善的各項規(guī)章制度1）手術室核心工作制度：人員進出管理制度（參觀制度等）；消毒隔離制度；查對制度；病人安全管理制度；物品清點制度；標本處理制度；手術器械管理制度；交接班制度等；2）根據醫(yī)院情況建立并完善其他相關的手術室工作制度；3）有停水停電、火災地震臺風、批量傷員手術等各種突發(fā)事件的應急處理預案；4）建立急診綠色通道。71.檢查資料及現場提問1-2名護理人員對核心制度及應急處理預案（抽查1-2項）的掌握情況1.缺一項核心制度及應急預案扣1分；。制度與實際不符1分，一人不掌握扣0.5分2.建立手術室護理工作指引，包括體位擺放及設備操作指引等。指引具有科學性、可操作性，符合醫(yī)院安全管理制度及要求。52.查資料及現場抽考1-2名護理人員2.指引不完善或可操作性不強扣1分；抽考不合格扣0.5分?？谱o理質量護理質量與工作流程1.巡回護士工作質量評估：病人交接、術前評估、術前準備及患者核對；術中環(huán)境維持及術中配合護理質量；手術過程與病人有交流及人文關懷；術后評估、麻醉復蘇護理質量；護理文件書寫質量等。51.現場抽查及查閱有關記錄1.一個環(huán)節(jié)不符合無菌、安全或相關質量標準扣0.5分2.器械護士工作質量評估：外科刷手質量；器械臺準備質量；術中配合質量；術后器械物品處理質量等。52.現場抽查2.一項不符合無菌、安全或相關質量標準扣0.5分3.急救工作質量評估：急救設備、藥品、物品，急救知識與技能。53.現場檢查，查考護理人員的急救知識與技能3.一項不合格扣0.5分4.各項工作流程合理。54.現場檢查：包括器械護士工作流程、巡回護士工作流程、接送病人工作流程、器械處理流程等4.一項流程不符合無菌、安全或相關質量標準，存在安全隱患扣扣2分安全管理1.手術標本安全有手術標本管理制度及標本的保存、登記、送檢流程，有效防止標本差錯。21.現場查看或提問。1.無制度或流程指引扣1分未實施或落實不到位扣0.5分2.確保手術患者、部位、術式和用物的正確建立手術安全核查制度，與臨床科室等有關部門共同實施。22.現場查看或提問。2.無制度或流程指引扣1分未實施或落實不到位扣0.5分3.手術患者體位安全根據手術需要安置合適體位，防止因體位不當造成患者的皮膚、神經、肢體等損傷。23.現場查看或提問。3.無制度或流程指引扣1分未實施或落實不到位扣0.5分4.術中安全用藥建立手術中安全用藥制度，并嚴格實施。14.現場詢問和查閱有關資料4.無制度或流程指引扣1分未實施或落實不到位扣0.5分5.建立并實施手術物品清點制度，物品清點方法正確。25.現場詢問和查閱有關資料5.無制度或流程指引扣1分未實施或落實不到位扣0.5分6.術中安全管理加強手術安全管理，防止患者墜床，管道脫落，妥善保管和安全使用易燃易爆設備、設施及氣體等，有效預防患者在手術過程中的意外灼傷。16.現場查看6.一項不合格扣0.5分7.嚴防手術患者低體溫有各種保溫用具，并能正確使用，建立防低體溫指引，并對護士進行術中保暖知識及工具使用的相關培訓。17.現場查看、抽查7.一項不合格扣0.5分8.手術植入物安全植入物使用符合國家消毒規(guī)范要求，手術護理記錄單應記錄應可追溯到產品名稱、型號、數量、生產廠商、供應商。18.現場檢查、提問8.一項不合格扣0.5分9.確保工作人員職業(yè)安全建立及實施職業(yè)安全及防護制度，提供足夠的個人防護用具，并對工作人員進行相關培訓。19.現場檢查9.一項不合格扣0.5分10.病人的轉運安全病人的轉運與交接符合規(guī)范要求，做好轉運前的評估與應急準備，選擇合適的轉運工具與方式110.現場檢查10.一項不合格扣0.5分醫(yī)院感染與預防控制1.有制定針對手術室特點的醫(yī)院感染管理制度及相關的工作指引，包括一般手術器械的處理指引、特殊手術器械尤其是需要在手術室清潔滅菌器械的處理指引、特殊感染手術工作指引、外來器械處理指引等；2.工作流程符合感染控制與標準預防要求并嚴格實施。2現場核查資料及現場查看執(zhí)行情況資料一項不合要求扣0.5分；現場發(fā)現一人違反操作規(guī)程扣0.5分3.手術使用的無菌醫(yī)療器械和敷料等用品應當達到無菌要求，存儲符合規(guī)范要求,術后器械物品處理符合規(guī)范要求①一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具不得重復使用；②使用無菌物品和器械前，應確認所使用的器械物品是否處于滅菌有效狀態(tài)；③進入無菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應當拆除外包裝后進行存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理；④使用后的手術器械物品處理符合規(guī)范要求，重點監(jiān)測特殊手術器械尤其是需要在手術室清潔滅菌器械的處理流程；⑤外來器械處理符合規(guī)范要求；⑥緊急狀態(tài)下的器械準備與滅菌流程符合規(guī)范要求。5現場查看工作流程、查看滅菌效果監(jiān)測本一項不符合扣0.5分4.手衛(wèi)生設施及醫(yī)務人員手衛(wèi)生符合外科手衛(wèi)生設施與外科手消毒的要求。14.查看刷手間設施，抽查至少2名醫(yī)務人員刷手操作4.一處達不到要求扣0.5分；一人次不規(guī)范扣0.5分5.特殊感染手術安排與處理符合要求手術時嚴格執(zhí)行標準預防原則并根據致病微生物的傳播途徑采取相應的隔離措施，加強醫(yī)務人員的防護，手術結束后，應對手術間環(huán)境及物品、儀器等進行終末消毒。15.查看手術通知單,現場查看個人防護及隔離措施,提問至少2名醫(yī)務人員對特殊感染手術的安排與處理流程5.擇期手術通知單未注明感染情況扣0.5分，傳染病或需隔離患者手術未按要求采取隔離措施者不得分；1人回答不正確扣0.5分；個人防護不符合要求扣0.5分6.環(huán)境管理：環(huán)境的清潔消毒符合感染控制標準，不同區(qū)域的清潔工具有明顯標志。手術室用物保持整齊、清潔，物面無塵，地面無碎屑、無污跡。26.現場檢查6.一項不合要求扣0.5分7.潔凈手術部的管理、質量評價及監(jiān)測工作應當達到相關規(guī)范的要求①進入潔凈手術部的人員應當按要求更衣、更鞋；②潔凈手術部各區(qū)域的緩沖區(qū)，應當設有明顯標識，各區(qū)域的門應當保持關閉狀態(tài)，不可同時打開出、入門；③37.現場查看7.一項不合要求扣0.5分8.按《醫(yī)院感染管理辦法》要求微生物學監(jiān)測，有登記、監(jiān)測結果符合要求，對不合格情況有處理措施及記錄。18.查看手術室各種監(jiān)測資料；現場監(jiān)測含氯消毒液、戊二醛等8.一項不合要求扣0.5分9.手術后的廢棄物嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關規(guī)定進行分類、處理。1