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PAGE534PAGE1??谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)估細(xì)則—手術(shù)室(二、三級(jí)醫(yī)院)評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室管理1.建筑布局合理,分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚,符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的基本原則。41.現(xiàn)場(chǎng)查看1.建筑布局不合理扣0.5分;功能流程不合理,潔污區(qū)域不分扣2分。2.有工作人員出入通道、患者出入通道,物流做到潔污分開(kāi),流向合理。42.現(xiàn)場(chǎng)查看2.人流、物流潔污不分扣1分3.三級(jí)醫(yī)院手術(shù)部(室)應(yīng)設(shè)科護(hù)士長(zhǎng),護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)和5年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn),具備一定管理能力;二級(jí)醫(yī)院手術(shù)部(室)護(hù)士長(zhǎng)具備護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)和3年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn),具備一定管理能力。23.現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)和查閱有關(guān)資料3.未設(shè)護(hù)士長(zhǎng)扣2分;護(hù)士長(zhǎng)學(xué)歷、工作經(jīng)歷、職稱不符合每項(xiàng)扣0.5分4.手術(shù)室應(yīng)完成護(hù)理部年度工作要求,并就科室重大事項(xiàng)和不良事件及時(shí)向護(hù)理部報(bào)告。14.現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)及查資料4.無(wú)相關(guān)資料扣0.5分5.手術(shù)室有明確的年度工作計(jì)劃和目標(biāo),各類計(jì)劃能在手術(shù)室護(hù)理工作中體現(xiàn)和落實(shí)。35.查閱資料5.無(wú)手術(shù)室的年度工作計(jì)劃不得分;目標(biāo)不明確,有計(jì)劃無(wú)實(shí)際實(shí)施過(guò)程記錄扣0.5分6.成立適合醫(yī)院發(fā)展的相關(guān)專業(yè)組,專業(yè)組長(zhǎng)有一定的專業(yè)能力,在實(shí)際工作發(fā)揮作用。專業(yè)小組成員相對(duì)固定,定期輪換輪崗。26.現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)和查閱有關(guān)資料6.未建立專業(yè)組、無(wú)專業(yè)組長(zhǎng)扣1分7.手術(shù)室護(hù)士配備符合護(hù)士條例,護(hù)士人數(shù)與手術(shù)臺(tái)之比:三級(jí)醫(yī)院1:3-3.5;二級(jí)醫(yī)院至少達(dá)到1:2.557.現(xiàn)場(chǎng)查看資料7.護(hù)士配備不足扣1分8.手術(shù)室護(hù)士必須持有護(hù)士注冊(cè)執(zhí)業(yè)證,人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。38.現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)和查閱有關(guān)資料8.一人無(wú)護(hù)士執(zhí)業(yè)證扣3分9.實(shí)行手術(shù)室準(zhǔn)入制度及夜班準(zhǔn)入制度,有培訓(xùn)考核及檔案。(培訓(xùn)計(jì)劃、理論考核、操作考核)29.現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)和查閱有關(guān)資料9.無(wú)相關(guān)制度扣1分;一人不符合準(zhǔn)入條件扣0.5分;一人不符合夜班準(zhǔn)入扣1分,無(wú)培訓(xùn)考核扣0.5分10.有完善的各類各級(jí)崗位職責(zé),相關(guān)人員掌握并依職責(zé)開(kāi)展工作。310.現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)及查資料,抽查至少2名護(hù)理人員詢問(wèn)其相應(yīng)的工作職責(zé)。10.各類各級(jí)崗位職責(zé)缺一項(xiàng)扣0.5分;職責(zé)與實(shí)際不符扣0.5分;一人不掌握扣0.5分11.有護(hù)理人力資源調(diào)配的應(yīng)急預(yù)案。111.現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)及查資料11.無(wú)應(yīng)急預(yù)案扣1分12.根據(jù)《xx省護(hù)士核心能力評(píng)估及層級(jí)培訓(xùn)指南》的要求對(duì)護(hù)士實(shí)行分層級(jí)培訓(xùn)和使用。1)分層級(jí)使用護(hù)士,有相應(yīng)崗位職責(zé),各級(jí)職責(zé)職權(quán)清晰,承擔(dān)責(zé)任與層級(jí)崗位相適應(yīng)。1現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)及查資料未分層級(jí)扣0.5分;無(wú)各級(jí)崗位職責(zé)扣0.5分;職責(zé)職權(quán)不明扣0.5分2)建立完善的崗前培訓(xùn)、各級(jí)手術(shù)室專業(yè)護(hù)士核心能力培訓(xùn)計(jì)劃并嚴(yán)格實(shí)施。1現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查及查看資料各級(jí)別護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施記錄缺一項(xiàng)扣0.5分3)開(kāi)展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、高風(fēng)險(xiǎn)的操作前,實(shí)施相關(guān)培訓(xùn)。1查看培訓(xùn)記錄,并現(xiàn)場(chǎng)抽考1-2名護(hù)理人員無(wú)培訓(xùn)記錄扣0.5分;抽考不合格扣0.5分13.按要求完成醫(yī)院的培訓(xùn)計(jì)劃。113.查資料13.無(wú)相關(guān)資料扣0.5分規(guī)章制度及工作指引1.建立完善的各項(xiàng)規(guī)章制度1)手術(shù)室核心工作制度:人員進(jìn)出管理制度(參觀制度等);消毒隔離制度;查對(duì)制度;病人安全管理制度;物品清點(diǎn)制度;標(biāo)本處理制度;手術(shù)器械管理制度;交接班制度等;2)根據(jù)醫(yī)院情況建立并完善其他相關(guān)的手術(shù)室工作制度;3)有停水停電、火災(zāi)地震臺(tái)風(fēng)、批量傷員手術(shù)等各種突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案;4)建立急診綠色通道。71.檢查資料及現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)1-2名護(hù)理人員對(duì)核心制度及應(yīng)急處理預(yù)案(抽查1-2項(xiàng))的掌握情況1.缺一項(xiàng)核心制度及應(yīng)急預(yù)案扣1分;。制度與實(shí)際不符1分,一人不掌握扣0.5分2.建立手術(shù)室護(hù)理工作指引,包括體位擺放及設(shè)備操作指引等。指引具有科學(xué)性、可操作性,符合醫(yī)院安全管理制度及要求。52.查資料及現(xiàn)場(chǎng)抽考1-2名護(hù)理人員2.指引不完善或可操作性不強(qiáng)扣1分;抽考不合格扣0.5分專科護(hù)理質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量與工作流程1.巡回護(hù)士工作質(zhì)量評(píng)估:病人交接、術(shù)前評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備及患者核對(duì);術(shù)中環(huán)境維持及術(shù)中配合護(hù)理質(zhì)量;手術(shù)過(guò)程與病人有交流及人文關(guān)懷;術(shù)后評(píng)估、麻醉復(fù)蘇護(hù)理質(zhì)量;護(hù)理文件書寫質(zhì)量等。51.現(xiàn)場(chǎng)抽查及查閱有關(guān)記錄1.一個(gè)環(huán)節(jié)不符合無(wú)菌、安全或相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分2.器械護(hù)士工作質(zhì)量評(píng)估:外科刷手質(zhì)量;器械臺(tái)準(zhǔn)備質(zhì)量;術(shù)中配合質(zhì)量;術(shù)后器械物品處理質(zhì)量等。52.現(xiàn)場(chǎng)抽查2.一項(xiàng)不符合無(wú)菌、安全或相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分3.急救工作質(zhì)量評(píng)估:急救設(shè)備、藥品、物品,急救知識(shí)與技能。53.現(xiàn)場(chǎng)檢查,查考護(hù)理人員的急救知識(shí)與技能3.一項(xiàng)不合格扣0.5分4.各項(xiàng)工作流程合理。54.現(xiàn)場(chǎng)檢查:包括器械護(hù)士工作流程、巡回護(hù)士工作流程、接送病人工作流程、器械處理流程等4.一項(xiàng)流程不符合無(wú)菌、安全或相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),存在安全隱患扣扣2分安全管理1.手術(shù)標(biāo)本安全有手術(shù)標(biāo)本管理制度及標(biāo)本的保存、登記、送檢流程,有效防止標(biāo)本差錯(cuò)。21.現(xiàn)場(chǎng)查看或提問(wèn)。1.無(wú)制度或流程指引扣1分未實(shí)施或落實(shí)不到位扣0.5分2.確保手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物的正確建立手術(shù)安全核查制度,與臨床科室等有關(guān)部門共同實(shí)施。22.現(xiàn)場(chǎng)查看或提問(wèn)。2.無(wú)制度或流程指引扣1分未實(shí)施或落實(shí)不到位扣0.5分3.手術(shù)患者體位安全根據(jù)手術(shù)需要安置合適體位,防止因體位不當(dāng)造成患者的皮膚、神經(jīng)、肢體等損傷。23.現(xiàn)場(chǎng)查看或提問(wèn)。3.無(wú)制度或流程指引扣1分未實(shí)施或落實(shí)不到位扣0.5分4.術(shù)中安全用藥建立手術(shù)中安全用藥制度,并嚴(yán)格實(shí)施。14.現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)和查閱有關(guān)資料4.無(wú)制度或流程指引扣1分未實(shí)施或落實(shí)不到位扣0.5分5.建立并實(shí)施手術(shù)物品清點(diǎn)制度,物品清點(diǎn)方法正確。25.現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)和查閱有關(guān)資料5.無(wú)制度或流程指引扣1分未實(shí)施或落實(shí)不到位扣0.5分6.術(shù)中安全管理加強(qiáng)手術(shù)安全管理,防止患者墜床,管道脫落,妥善保管和安全使用易燃易爆設(shè)備、設(shè)施及氣體等,有效預(yù)防患者在手術(shù)過(guò)程中的意外灼傷。16.現(xiàn)場(chǎng)查看6.一項(xiàng)不合格扣0.5分7.嚴(yán)防手術(shù)患者低體溫有各種保溫用具,并能正確使用,建立防低體溫指引,并對(duì)護(hù)士進(jìn)行術(shù)中保暖知識(shí)及工具使用的相關(guān)培訓(xùn)。17.現(xiàn)場(chǎng)查看、抽查7.一項(xiàng)不合格扣0.5分8.手術(shù)植入物安全植入物使用符合國(guó)家消毒規(guī)范要求,手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)記錄應(yīng)可追溯到產(chǎn)品名稱、型號(hào)、數(shù)量、生產(chǎn)廠商、供應(yīng)商。18.現(xiàn)場(chǎng)檢查、提問(wèn)8.一項(xiàng)不合格扣0.5分9.確保工作人員職業(yè)安全建立及實(shí)施職業(yè)安全及防護(hù)制度,提供足夠的個(gè)人防護(hù)用具,并對(duì)工作人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。19.現(xiàn)場(chǎng)檢查9.一項(xiàng)不合格扣0.5分10.病人的轉(zhuǎn)運(yùn)安全病人的轉(zhuǎn)運(yùn)與交接符合規(guī)范要求,做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的評(píng)估與應(yīng)急準(zhǔn)備,選擇合適的轉(zhuǎn)運(yùn)工具與方式110.現(xiàn)場(chǎng)檢查10.一項(xiàng)不合格扣0.5分醫(yī)院感染與預(yù)防控制1.有制定針對(duì)手術(shù)室特點(diǎn)的醫(yī)院感染管理制度及相關(guān)的工作指引,包括一般手術(shù)器械的處理指引、特殊手術(shù)器械尤其是需要在手術(shù)室清潔滅菌器械的處理指引、特殊感染手術(shù)工作指引、外來(lái)器械處理指引等;2.工作流程符合感染控制與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防要求并嚴(yán)格實(shí)施。2現(xiàn)場(chǎng)核查資料及現(xiàn)場(chǎng)查看執(zhí)行情況資料一項(xiàng)不合要求扣0.5分;現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)一人違反操作規(guī)程扣0.5分3.手術(shù)使用的無(wú)菌醫(yī)療器械和敷料等用品應(yīng)當(dāng)達(dá)到無(wú)菌要求,存儲(chǔ)符合規(guī)范要求,術(shù)后器械物品處理符合規(guī)范要求①一次性使用的無(wú)菌醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用;②使用無(wú)菌物品和器械前,應(yīng)確認(rèn)所使用的器械物品是否處于滅菌有效狀態(tài);③進(jìn)入無(wú)菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品,應(yīng)當(dāng)拆除外包裝后進(jìn)行存放,設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理;④使用后的手術(shù)器械物品處理符合規(guī)范要求,重點(diǎn)監(jiān)測(cè)特殊手術(shù)器械尤其是需要在手術(shù)室清潔滅菌器械的處理流程;⑤外來(lái)器械處理符合規(guī)范要求;⑥緊急狀態(tài)下的器械準(zhǔn)備與滅菌流程符合規(guī)范要求。5現(xiàn)場(chǎng)查看工作流程、查看滅菌效果監(jiān)測(cè)本一項(xiàng)不符合扣0.5分4.手衛(wèi)生設(shè)施及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生符合外科手衛(wèi)生設(shè)施與外科手消毒的要求。14.查看刷手間設(shè)施,抽查至少2名醫(yī)務(wù)人員刷手操作4.一處達(dá)不到要求扣0.5分;一人次不規(guī)范扣0.5分5.特殊感染手術(shù)安排與處理符合要求手術(shù)時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù),手術(shù)結(jié)束后,應(yīng)對(duì)手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進(jìn)行終末消毒。15.查看手術(shù)通知單,現(xiàn)場(chǎng)查看個(gè)人防護(hù)及隔離措施,提問(wèn)至少2名醫(yī)務(wù)人員對(duì)特殊感染手術(shù)的安排與處理流程5.擇期手術(shù)通知單未注明感染情況扣0.5分,傳染病或需隔離患者手術(shù)未按要求采取隔離措施者不得分;1人回答不正確扣0.5分;個(gè)人防護(hù)不符合要求扣0.5分6.環(huán)境管理:環(huán)境的清潔消毒符合感染控制標(biāo)準(zhǔn),不同區(qū)域的清潔工具有明顯標(biāo)志。手術(shù)室用物保持整齊、清潔,物面無(wú)塵,地面無(wú)碎屑、無(wú)污跡。26.現(xiàn)場(chǎng)檢查6.一項(xiàng)不合要求扣0.5分7.潔凈手術(shù)部的管理、質(zhì)量評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)工作應(yīng)當(dāng)達(dá)到相關(guān)規(guī)范的要求①進(jìn)入潔凈手術(shù)部的人員應(yīng)當(dāng)按要求更衣、更鞋;②潔凈手術(shù)部各區(qū)域的緩沖區(qū),應(yīng)當(dāng)設(shè)有明顯標(biāo)識(shí),各區(qū)域的門應(yīng)當(dāng)保持關(guān)閉狀態(tài),不可同時(shí)打開(kāi)出、入門;③37.現(xiàn)場(chǎng)查看7.一項(xiàng)不合要求扣0.5分8.按《醫(yī)院感染管理辦法》要求微生物學(xué)監(jiān)測(cè),有登記、監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求,對(duì)不合格情況有處理措施及記錄。18.查看手術(shù)室各種監(jiān)測(cè)資料;現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)含氯消毒液、戊二醛等8.一項(xiàng)不合要求扣0.5分9.手術(shù)后的廢棄物嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處理。1
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