多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制 課件

2024/5/23Dr.HUBijie12024/5/23Dr.HUBijie1多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制對于超級細(xì)菌/多重耐藥菌，

要防被忽悠，更要防止麻木！耐藥菌的難題，遠(yuǎn)不止NDM-1！MRSAPDR-不動桿菌銅綠假單胞菌艱難梭菌VREESBL，KPC，NDM-1多重耐藥結(jié)核分枝桿菌什么是多重耐藥菌？多重耐藥菌〔Multidrug-ResistantOrganism，MDRO〕，主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕、耐萬古霉素腸球菌〔VRE〕、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶〔ESBLs〕細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌〔CRE〕〔如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌〕、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌〔CR-AB〕、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌〔MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。2024/5/23Dr.HUBijie5臨床情景某男，65歲腦膠質(zhì)瘤術(shù)后20天高熱，黃痰，呼吸困難留置中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管和人工氣道機(jī)械通氣胸片肺炎痰培養(yǎng)：PDR-AB血培養(yǎng)：陰溝腸桿菌尿培養(yǎng)：兩種念珠菌結(jié)局術(shù)后1月死亡花費(fèi)：10萬元？2021年7月某醫(yī)院會診病例醫(yī)院感染越來越險(xiǎn)惡！案例某男，90歲，COPD多年，反復(fù)感染，近日鮑曼不動桿菌肺部感染某男，56歲，肺癌術(shù)后一周，高熱、呼吸衰竭，重癥肺炎，鮑曼不動桿菌某男，22歲，顱腦手術(shù)后2周，高熱，CSF引流液鮑曼不動桿菌2005-2021年上海XX醫(yī)院

鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率變化18.6%41.9%32.2%44%59.3%

2006年

2007年

2008年

2009年

2005年正確認(rèn)識接觸預(yù)防

有效控制多重耐藥菌MDRO耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加〔抗生素選擇性壓力〕：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播AntimicrobialResistance惡性循環(huán)耐藥性增加更廣譜抗菌藥物SusceptiblepathogenAntimicrobial-Resistant

PathogenAntimicrobialResistanceAntimicrobialUseInfection2024/5/23Dr.HUBijie11

預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導(dǎo)管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應(yīng)用5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10及時停用抗菌藥物預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施對感染控制措施的描述，太簡單！2021年上海某醫(yī)院ICU中22例病人痰培養(yǎng)檢出

多重耐藥菌－鮑曼不動桿菌，PFGE結(jié)果MMT1T2T3T8T7T6T5T12T11T10T9衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)?多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南〔試行〕?的通知〔〕一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理〔一〕重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理〔二〕加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理〔三〕加大人員培訓(xùn)力度二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施〔一〕加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生〔二〕嚴(yán)格實(shí)施隔離措施〔三〕遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程〔四〕加強(qiáng)清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測〔一〕加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測工作〔二〕提高臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的檢測能力WHO抵御細(xì)菌耐藥的6項(xiàng)政策制定并執(zhí)行一套完整的、有資金支持的國家方案加強(qiáng)監(jiān)測與實(shí)驗(yàn)室能力確保不間斷獲得質(zhì)量有保證的根本藥物標(biāo)準(zhǔn)并促進(jìn)藥物的合理使用加大感染防控力度促進(jìn)創(chuàng)新和新工具的研發(fā)最新MDROBundleHandHygiene手衛(wèi)生Contactprecautions接觸隔離Minimizesharedequipment減少設(shè)備共用Environmentalcleaning環(huán)境清潔HAIPreventiveBundles醫(yī)院感染的組合預(yù)防Catheter-associatedBSI導(dǎo)管相關(guān)血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸機(jī)相關(guān)肺炎Catheter-associatedUTI導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染Activesurveillancecultures主動監(jiān)測培養(yǎng)Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌藥物管理ANTIBIOTICRESISTANTPATHOGENSON/INPATIENTSENVIRONMENTALSURFACESHCWHANDSSUSCEPTABLEPATIENTSISOLATIONHANDHYGENEDISINFECTIONCLEANING超級細(xì)菌出現(xiàn)/MDRO泛濫，

我們需要改變什么呢？接觸傳播的隔離手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表隔離衣、口罩與手套隔離多重耐藥菌主動篩查與去污染。。。更明智地合理使用抗菌藥物2024/5/23Dr.HUBijie19手衛(wèi)生酒精擦手的優(yōu)點(diǎn)比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費(fèi)少所用時間少，作用快不需要水和毛巾感染控制，不僅僅是手衛(wèi)生!2024/5/23Dr.HUBijie21接觸隔離接觸隔離的要求隔離：盡量將患者安置于單間個人防護(hù)用品：手套、圍裙或隔離衣、面罩手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品專用：如血壓計(jì)、聽診器。不能專用者，那么清潔、消毒后才能用于其他病人醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表多重耐藥菌主動篩查與去污染……2024/5/23Dr.HUBijie23哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌MRSA，不動桿菌艱難梭菌，VREESBL？銅綠假單胞菌？傳染病TB，SARS，諾如病毒……HIV？HBV？耐藥菌危害嚴(yán)重，我國必須制訂政策，進(jìn)行嚴(yán)格隔離！耐藥菌隔離的警告標(biāo)識何時開始隔離？何時解除隔離？發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，要盡快反響相關(guān)臨床科室，指導(dǎo)采取有效治療和感染控制措施?；颊吒綦x期間需要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至連續(xù)3次〔每次間隔應(yīng)大于24h〕多重耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈方可解除隔離。2024/5/23Dr.HUBijie25減少設(shè)備共用ICU減少共用物品聽診器血壓計(jì)體溫表微量輸液泵……2024/5/23Dr.HUBijie27環(huán)境清潔2024/5/23Dr.HUBijie28環(huán)境微生物菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

類別范圍空氣物體外表醫(yī)務(wù)人員手Ⅰ層流室≤10≤5≤5Ⅱ普通手術(shù)室等≤200≤5≤5Ⅲ普通病房等≤500≤10≤10Ⅳ傳染科及病房－≤15≤15環(huán)境微生物監(jiān)測要求必須改變！手頻繁接觸的物體外表，

是高度危險(xiǎn)的！ICU中，容易被污染的物表溫度計(jì)輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機(jī)控制面板/旋鈕生命監(jiān)測儀面板/旋鈕血壓計(jì)袖帶聽診器電腦鍵盤、鼠標(biāo)

呼叫按鈕床頭桌床上托盤電視遙控器床上用臺燈床邊便桶床架和控制器ICU環(huán)境中耐藥鮑曼不動桿菌污染嚴(yán)重

Removesorganicsoil/visiblesoilRemovespotentiallyinfectiousmicroorganismsRemovessoilwhichprotectsm.o.duringdisinfectionCarefulcleaning

Mechanicalenergy -friction,flushing,scrubbingChemicalproducts -detergentsorenzymesRightMethod -manual&machinalManualCleaningManualCleaningNOSAFEProducts!Everybodyisan“EXPERT〞 Difficulttomonitor Responsibilitiesnotclear Health-riskManualCleaningNOSAFEProcedure!

CommoninHouseholdsNotCommoninHealthcaresettingsEasytouseStandardization&ValidationBetterResultSavesNursingTimeMonitoringThermalDisinfection

MachinalCleaningMachinalCleaningisSafer病區(qū)的根本配置：清洗消毒機(jī)日本尿壺與便盆的消毒關(guān)注頻繁手接觸物體外表的去污染MICROFIBER

The“cleaner〞cleaningsystem關(guān)東病院設(shè)備科-保養(yǎng)與維修HowCanWeEvaluateEnvironmentalCleaningDirectobservationCulturetheenvironmentATPbioluminescenceToolFluorescentmarkingtool03/26/2021TSICP42

TESTINGOFSURFACESATPbioluminescence

SwabsurfaceluciferasetaggingofATPHandheldluminometerUsedinthecommercialfoodpreparationindustrytoevaluatesurfacecleaningbeforereuseandasaneducationaltoolformorethan30years.ATPispresentinblood,skincells,otherbodilyfluidsandmicrobes.ATP存在于血液，皮膚細(xì)胞，其它體液和微生物中。

DazoSolution

(Initiallycalled“GOO〞)CHAIRREMOTECONTROLBEDRAIL&CONTROLSBEDSIDESTANDOVERBEDTABLETELEPHONECOMPUTERS&CABLESBEDPANCLEANERLIGHTSWITCHESSINKTOPSDOORHANDLESTOILETHANDLETOILETSEATSUPPORTRAILBaselineEnvironmentalEvaluationof36AcuteCareHospitals%ofObjectsCleanedHospitalsMean=48.5%(20,056Objects)PROPORTIONOFOBJECTSCLEANEDASPARTOFTERMINALROOMCLEANINGIN20ACUTECAREHOSPITALS

%17HOSPITALS10HOSPITALS8HOSPITALSTerminalRoomCleaningProject–ThreeProgrammaticResponsesHospitalsEnvironmentalHygieneStudyGroup

36HospitalResults

%ofObjectsCleaned

PREINTERVENTION

POSTINTERVENTIONP=<.0001ResourceNeutralTERMINALROOMCLEANINGINFECTIONPREVENTION

TARGETS

SinkandFaucetsToiletSurfacesToiletFlushHandleBedpanCleanerToiletAreaHandholdsToiletAreaDoorKnobsorPushPlatesBedsideTableTrayTablePatientChairSideRailsRoomDoorKnobsCallBoxTelephoneBathroomLightSwitchesSpecificOpportunitiesforImprovementEvaluatingPatientZoneEnvironmentalHygiene如何選擇外表消毒劑殺菌譜和殺菌速度需要多長時間來殺死病菌？是否對有機(jī)物污染敏感？材料和器械兼容性毒性手套兼容性LowandIntermediateLevelDisinfectants

Use:non-criticalitemsthatwillcomeincontactwithintactskin

Low-leveldisinfectant:agentthatdestroysallvegetativebacteria(excepttuberclebacilli),lipidviruses,somenon-lipidviruses,andsomefungi,butnotbacterialsporesIntermediate-leveldisinfectant:agentthatdestroysallvegetativebacteria,includingtuberclebacilli,lipidandsomenon-lipidviruses,andfungi,butnotbacterialsporesHICPACGuidelineforDisinfectionandSterilizationinHealthcareFacilities,2021.ExamplesofLow&IntermediateLevelDisinfectantsQuaternaryammoniumgermicidaldetergentsolution(quat)Sodiumhypochlorite5.25-6.15%householdbleachdiluted1:500provides>100ppmavailablechlorinePhenolicgermicidaldetergentsolutionIodophorgermicidaldetergentsolutionEthylorisopropylalcohol(70-90%)HydrogenperoxidesolutionsClean/disinfect:Onaregularbasis,Whenspillsoccur,WhenvisiblysoiledFollowmanufacturers’instructionsforproperuse:use-dilution,dwelltime,materialcompatibility,storage,shelf-life.1:10BleachrecommendedforC.difficileCleaning&DisinfectingNon-criticalItems2024/5/23Dr.HUBijie60主動監(jiān)測培養(yǎng)ReservoirforSpreadofAntibioticResistantPathogensClinicalInfectionsColonized(Asymptomatic)Patients2024/5/23Dr.HUBijie62對超級細(xì)菌MRSA感染的“零寬容〞主動篩查：快速監(jiān)測積極隔離：包括疑似病例的隔離就地消滅：包括環(huán)境消毒Outcomes:ActiveSurveillanceControlsMRSABSIsHuangetal.,CID2006;43:971-8美國20個州立法：

住院病人主動篩查、隔離MRSA和VRE進(jìn)行主動篩查的人群全部新入住ICU的病人？使用機(jī)械通氣的病人？具有高危因素的ICU病人？全體住院病人？醫(yī)務(wù)人員？2024/5/2366ICU病人MDROs主動監(jiān)測培養(yǎng)鼻拭子MRSA肛拭子ESBLs鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌2024/5/23Dr.HUBijie67醫(yī)院感染的組合預(yù)防ICU需要重點(diǎn)防范的醫(yī)院感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP插管相關(guān)的血流感染CA-BSI插管相關(guān)的尿路感染CA-UTI多重耐藥菌感染MDROs醫(yī)院感染爆發(fā)outbreak2024/5/23Dr.HUBijie69美國目前推行的預(yù)防VAPbundle床頭抬高至少30度Headofbed-≥30°每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機(jī)SedationHoliday/weaning盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每2～6小時Oralcare深靜脈血栓預(yù)防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管氣囊上方分泌物的吸引〔？〕2024/5/23Dr.HUBijie70預(yù)防CR-BSI：bundle留置導(dǎo)管術(shù)時最大無菌屏障Maximalsterilebarriers洗必泰皮膚消毒Chlorhexidineskinantisepsis盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺Sitechoice嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)那么HANDHYGIENE每天評估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管抗菌導(dǎo)管Antibiotic-coatedorantiseptic-impregnatedcatheter插管后的護(hù)理Post-insertioncare2024/5/23Dr.HUBijie71洗必泰洗浴洗必泰對于鮑曼不動桿菌的控制Impactof4%Chlorhexidine(CHG)Whole-BodyWashingonMultidrug-resistantAcinetobacterbaumannii(ACBA)SkinColonisation-PatientsinaMICUAllpatientsdailywhole-bodydisinfectionwithCHGOf320patientsatadmission,55(17%)ACBA-positiveskinswabsPrevalenceofACBAskincolonisationamongremainingpatientswas5.5%at24hand1%at48h(P=0.002,OR:2.4)ACBA-BSIsdecreasedfrom4.6to0.6per100patients(P<0.001;OR:7.6)Dailywhole-bodyCHGdisinfectionsignificantlyreducedACBAskincolonisationandBSIs洗必泰全身擦浴顯著降低病原菌皮膚的定植〔MRSA、VRE、鮑曼等〕減少交叉感染降低CRBSI的發(fā)生率減少抗生素的使用2024/5/23Dr.HUBijie75抗菌藥物管理AntibioticStewardshipIDDivisionInfectiousDiseasesSpecialistDepartmentofPharmacyClinicalPharmacistHealthadministrationAntibioticUtilizationReviewSubcommitteeElectronicantibioticstewardshipcomputerizedantimic