患者管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估及護(hù)理措施表

患者管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估及護(hù)理措施表科別：床號(hào)：姓名：性別：年齡：住院病歷號(hào)：項(xiàng)目導(dǎo)管類型危險(xiǎn)因素護(hù)理措施結(jié)果簽名I類導(dǎo)管Ⅱ類導(dǎo)管Ⅲ類導(dǎo)管內(nèi)容分值日期33333322222111115322522填寫說(shuō)明：1.所有患者≥2個(gè)管道的需進(jìn)行管道滑脫評(píng)估，總分≥13分有管道滑脫危險(xiǎn)即建立此表。2.護(hù)理措施：A安全教育B加強(qiáng)固定C使用約束帶D床旁警示標(biāo)識(shí)E管道標(biāo)識(shí)F加強(qiáng)巡視、交接G其他：3.結(jié)果：A意外脫管B正常拔管C帶管D其他：14.病情觀察、護(hù)理措施及效果：此欄記錄表格未涉及的或病情需要應(yīng)記錄的內(nèi)容。如：病情變化情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施及效果、健康教育、心理護(hù)理以及需要說(shuō)明的特殊情況等。記錄應(yīng)及時(shí)，依時(shí)間順序記錄，體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化、記錄的連續(xù)性和完整性。每行均頂格書寫。因搶救急危重患者未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，“補(bǔ)搶救記錄”單列一行，頂格書寫，記錄時(shí)間寫補(bǔ)記時(shí)的實(shí)際時(shí)間，具體到分鐘。此欄可記錄的內(nèi)容：①健康教育：入院介紹、飲食指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)、檢查指導(dǎo)、安全指導(dǎo)、活動(dòng)與康復(fù)指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等。②基礎(chǔ)護(hù)理：整理床單元、更換衣褲、洗漱、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、床上擦浴、翻身、床上洗頭、排泄護(hù)理（床上使用便器、失禁護(hù)理）、會(huì)陰護(hù)理、霧化吸入、趾/指甲護(hù)理、協(xié)助進(jìn)食水等。③臥位：左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、平臥位、半臥位、端坐位、俯臥位、制動(dòng)、自由體位等。④意識(shí)狀態(tài)評(píng)估：根據(jù)有無(wú)使用鎮(zhèn)靜藥物選擇相應(yīng)評(píng)分方法。未用鎮(zhèn)靜藥物者，使用Glagow評(píng)分系統(tǒng)；鎮(zhèn)靜病人使用Ramsay評(píng)分系統(tǒng)。Glagow評(píng)分系統(tǒng)：Z654321睜眼反應(yīng)自發(fā)性的睜眼反應(yīng)聲音刺激有睜眼反應(yīng)疼痛刺激有睜眼反應(yīng)任何刺激均無(wú)睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)對(duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)等定向問(wèn)題清楚對(duì)話混淆不清，不能準(zhǔn)確回答有關(guān)人物、時(shí)間、地點(diǎn)等定向問(wèn)題言語(yǔ)不流利，但字意可辨言語(yǔ)模糊不清，字意難辨任何刺激均無(wú)語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可按指令動(dòng)作能確定疼痛部位對(duì)針痛刺激有肢體退縮反應(yīng)疼痛刺痛時(shí)肢體過(guò)屈（去皮質(zhì)強(qiáng)直）疼痛刺痛時(shí)肢體過(guò)伸（去大腦強(qiáng)直）疼痛刺激時(shí)無(wú)反應(yīng)包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三個(gè)子項(xiàng)目，使用時(shí)分別測(cè)量三個(gè)子項(xiàng)目并計(jì)分，然后再將各個(gè)項(xiàng)目的分值相加求其總和，即可得到患者意識(shí)障礙的客觀評(píng)分?？偡址秶鸀?—15分，15分表示意識(shí)清醒?；杳猿潭龋?3～15分為輕度昏迷；9～12分為中度昏迷；3～8分為重度昏迷；低于8分為昏迷，3分為深昏迷或腦死亡。顱腦損傷的分級(jí)：13～15分為輕度；9～12分為中度；3～8分為重度；3分為特重度。在使用GCS對(duì)患者進(jìn)行測(cè)定時(shí)，必須以患者的最佳反應(yīng)計(jì)分。Ramsay評(píng)分系統(tǒng)：分?jǐn)?shù)描述分?jǐn)?shù)描述1病人焦慮，躁動(dòng)不安4嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷2病人配合，有定向力，安靜5嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍3病人對(duì)指令有反應(yīng)6無(wú)任何反應(yīng)⑤外科傷口情況：傷口疼痛及處理、敷料是否干燥、滲液或滲血等。⑥治療泵：靜脈藥物治療泵、胃腸營(yíng)養(yǎng)泵、鎮(zhèn)痛泵。⑦痰色：白粘痰、黃膿痰、稀薄粘痰、血性痰、粘痰略帶血性。⑧約束部位：上肢、下肢、上下肢、胸部。約束部位情況：良好、青紫、破損、骨折。約束末梢循環(huán)：良好、水腫、青紫等。⑨肌力的分級(jí)：分級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)肌肉無(wú)任何收縮（完全癱瘓）1級(jí)肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作（不能活動(dòng)關(guān)節(jié)）2級(jí)肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗地心引力，即不能抬起3級(jí)肢體能抵抗重力離開(kāi)床面，但不能抵抗阻力4級(jí)肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常5級(jí)正常肌力15.護(hù)士簽名：每次記錄均需本人簽寫全名，在每段末行簽寫，不得代簽他人姓名，同一人簽名前后筆跡一致。四、記錄注意事項(xiàng)1.表格式記錄為主，文字記錄為輔，兩者不必重復(fù)。2.根據(jù)患者病情及時(shí)記錄。臨床護(hù)理實(shí)踐中，患者個(gè)體情況和病情的差異千變?nèi)f化，判斷何時(shí)書寫護(hù)理記錄要根據(jù)實(shí)際情況靈活掌握，不可機(jī)械理解為“只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危、病重的醫(yī)囑之時(shí)”。3.醫(yī)、護(hù)記錄做到互補(bǔ)、統(tǒng)一。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、客觀、專業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述，應(yīng)與醫(yī)生的記錄互為補(bǔ)充、保持一致。4.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫，重點(diǎn)記錄充分體現(xiàn)?？萍膊〉挠^察要點(diǎn)與護(hù)理措施，尤其對(duì)?？萍膊∥Ｏ笈c并發(fā)癥的觀察。5.記錄體現(xiàn)病情變化征象及干預(yù)的動(dòng)態(tài)過(guò)程，采取措施后要有評(píng)價(jià)及疊加措施。6.描寫要量化，有客觀數(shù)據(jù)。如生命體征按實(shí)際測(cè)量數(shù)值記錄，不可主觀描述為生命體征平穩(wěn)、血壓偏高等。便血與嘔血病人除須有量、色的記錄外，還需有血壓、脈搏記錄。7.記錄時(shí)間和入院時(shí)間、各種護(hù)理措施實(shí)施時(shí)間不可能是同一時(shí)間。轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出科室都應(yīng)記錄病情及實(shí)際轉(zhuǎn)出、入時(shí)間。8.其它：（1）擅自外出患者要與患者及家屬聯(lián)系，并逐級(jí)報(bào)告，記錄擅自外出時(shí)間及同室病友反映情況，拔打電話時(shí)間及內(nèi)容，病人家屬反映情況，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及科主任時(shí)間和意見(jiàn)，報(bào)告總值班及保衛(wèi)科時(shí)間，尋找情況，發(fā)現(xiàn)病人的情況、地點(diǎn)及目前情況，結(jié)果。交班未歸時(shí)在護(hù)理記錄上詳細(xì)記錄，并在交班本上記錄。（2）病重（病危）患者出院應(yīng)記錄。（3）門急診留觀危重患者按危重護(hù)理記錄要求書寫。（4）禁用：繼觀，繼續(xù)觀察，請(qǐng)來(lái)班多觀護(hù)，無(wú)特殊主訴，生命體征平穩(wěn)，宣布死亡，宣告死亡等。（5）輸血制品記錄要求：輸血前護(hù)士應(yīng)檢查患者是否簽署輸血治療知情同意書、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果以及輸血醫(yī)囑。輸血前需二人核對(duì)患者身份、血袋、交叉配血報(bào)告，無(wú)誤后方可輸入。開(kāi)始時(shí)應(yīng)慢速（非常緊急按醫(yī)囑），前15分鐘內(nèi)應(yīng)有護(hù)士或醫(yī)生在受血者床旁嚴(yán)密觀察，若無(wú)不良反應(yīng)則輸血速度加快至要求速度，輸血過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。輸血完畢后，對(duì)受血者至少觀察1小時(shí)。（6）死亡患者特殊情況記錄：如已告知患者家屬患者經(jīng)搶救無(wú)效死亡，各種管道需拆出而家屬制止或當(dāng)時(shí)家屬未制止而后有異議，認(rèn)為輸液藥物等有問(wèn)題時(shí)。此種情況記錄：10:03補(bǔ)搶救記錄：（病情變化，搶救內(nèi)容）……于9：20心跳、呼吸未恢復(fù)，雙側(cè)瞳孔散大固定進(jìn)入臨床死亡。告知患者家屬：“患者經(jīng)搶救無(wú)效死亡，進(jìn)行尸體料理，需拆除各種管道及搶救儀器”。同時(shí)安慰家屬，家屬無(wú)異議遂拆除。家屬不同意的：10:03補(bǔ)搶救記錄：“……”。家屬不同意拆除各種管道及搶救儀器，遂告知家屬如有異議實(shí)物封存的程序，家屬理解，于X點(diǎn)X分進(jìn)行XX實(shí)物封存，并報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科或總值班”。（7）患方不配合的情況應(yīng)及時(shí)做好記錄并報(bào)告。如：病情需要翻身而家屬或患者拒絕