護理程序的步驟及方法課件

護理程序尚燕2011.9護理程序的步驟及方法護理程序的五個步驟

一、護理評估二、護理診斷三、護理計劃四、護理實施五、護理評價護理程序的步驟及方法一、護理評估定義從各方面有目的、有步驟、有計劃地收集護理對象主客觀資料的過程，以全面了解病人健康狀態(tài)的過程謂之評估。護理程序的步驟及方法1、評估的范圍評估的范圍包括病人的一般情況、生活狀況自理程度、心理、社會方面的反應及護理體檢所見等。

護理程序的步驟及方法（1）一般狀況病人的姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、文化程度、宗教信仰、家庭狀況、住址等現(xiàn)病史、入院方式及入院診斷既往史、用藥情況、有無過敏史及家族史護理程序的步驟及方法（2）生活狀況及自理程度飲食型態(tài)睡眠休息型態(tài)排泄型態(tài)健康感知和健康管理型態(tài)活動與運動型態(tài)護理程序的步驟及方法（3）護理體檢感覺和感知皮膚黏膜呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)生殖泌尿系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)護理程序的步驟及方法2、評估的方法交談觀察閱讀護理程序的步驟及方法3、評估的資料分析無健康問題的部分，為病人提供保持和促進健康的指導幫助現(xiàn)存的健康問題，提出護理診斷，制訂預期目標，并實施護理措施潛在性的健康問題，提出預期目標，并采取措施進行預防或觀察護理程序的步驟及方法4、評估的種類入院評估病人入院即開始，入院2小時內完成，全面評估病人的健康狀況，確定護理診斷，制訂預期目標，并采取護理措施住院評估護士根據(jù)病人的病情對病人進行連續(xù)、動態(tài)、即時的評估，反映病人病情的動態(tài)變化，以指導護理診斷的確立和修改、護理措施的實施、護理目標的評價。出院評估包括總結病人住院期間已解決的問題和尚未解決的問題，并對病人出院后進行健康指導護理程序的步驟及方法二、護理診斷護理診斷由名稱、定義、診斷依據(jù)和相關因素四部分組成。護理程序的步驟及方法名稱是對個體健康狀況概括性的描述定義是對名稱的清晰、正確的表述，并以此與其它的診斷相鑒別診斷依據(jù)是病人必須具有相應的癥狀、體征以及病史支持做出的診斷。分主觀資料和客觀資料。相關因素指影響個體健康狀況的直接因素、促發(fā)因素或危險因素護理程序的步驟及方法（2）護理診斷的陳述三段式陳述法健康問題（P）+癥狀或體征（S）+相關因素（E），即PSE公式。二段式陳述法健康問題（P）+相關因素（E）/癥狀或體征（S）+相關因素（E），即PE或SE公式。護理程序的步驟及方法4、護理診斷的類型現(xiàn)存的護理診斷潛在的護理診斷可能性護理診斷醫(yī)護合作性問題護理程序的步驟及方法5、書寫護理診斷注意事項

一個護理診斷只針對一個健康問題。護理診斷須采用規(guī)范的名稱。護理診斷陳述的健康問題必須是護理措施能夠解決的。相關因素是制定護理措施的依據(jù)，因此必須準確，陳述使用“與……有關”。若無法確定相關因素時可寫“與未知因素有關”。確立知識缺乏的診斷，可陳述“知識缺乏：缺乏……方面的知識”。護理程序的步驟及方法5、護理診斷的分類交換溝通關系價值選擇移動感知認識感覺護理程序的步驟及方法三、護理計劃陳述護理診斷確定預期目標制定護理措施護理程序的步驟及方法預期目標的陳述方式主語+謂語+條件狀語+行為標準舉例：護理診斷為小便失禁，預期目標可以是患者能夠控制小便1小時，護理程序的步驟及方法預期目標的分類短期目標指在較短時間內能達到的目標，通常指一周。長期目標指在相對較長的時間內能夠達到的目標，分為兩種，一種是病人長期存在的問題，需要采取長期的護理措施能夠達到的目標；另一種是為病人確認的最終目標，需要一系列短期目標的實現(xiàn)，才能實現(xiàn)其長期的目標。護理程序的步驟及方法確定預期目標的原則預期目標要與病人對健康問題的反應相一致預期目標應以病人為中心必須是切實可行的，不能超越病人的實際情況表述要準確、清晰、具體，不能用含糊不清、不明確的行為動詞預期目標要有限性，以便于評價護理效果應由病人參與制訂，以調動病人的主觀能動性護理程序的步驟及方法制訂護理措施護理措施是護理診斷和預期目標確定以后，護士將對護理對象進行一系列的護理活動以達到減輕、預防、消除其反應，促進健康的目的的對應的活動，也稱為護囑或護理處方。護理程序的步驟及方法護理措施的種類獨立性護理措施由護理人員制定并執(zhí)行委任性護理措施由護理人員執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑教育措施包括入院指導、健康知識指導、用藥指導、術前/術后指導、康復指導、特檢指導、出院指導等護理程序的步驟及方法健康教育的內容疾病的預防、治療、護理和康復的知識.診斷性檢查的知識，如化驗檢查等的目的、意義、方法、注意事項.特殊治療的知識，如手術、牽引等治療的目的、方法、注意事項。用藥的知識。心理衛(wèi)生知識。護理程序的步驟及方法健康教育的程序評估制定教育計劃包括確定教育內容、教育對象和教育方式實施：健康教育的實施需要護士科學的安排時機、時間和形式，不一定抽出專門的時間來進行，可利用晨間護理、治療操作、陪同檢查、巡視病房等，在評估、評價病人的過程中也可以隨時進行教育評價護理程序的步驟及方法四、護理實施護理程序的步驟及方法實施的內容與方法對計劃中的護理措施組織實施執(zhí)行醫(yī)囑中的治療性措施進行健康教育，幫助病人獲取保持和增進健康的知識做好護理記錄，以保證護理的連續(xù)性，并為護理教學和科研積累資料。實施過程需要其他人員的合作護理程序的步驟及方法實施過程體現(xiàn)動態(tài)變化

在實施過程中，由于病人的病情不斷變化，護理計劃應體現(xiàn)出動態(tài)變化

1、繼續(xù)執(zhí)行病人健康問題仍持續(xù)存在，措施適宜，計劃繼續(xù)執(zhí)行2、修訂病人的健康問題仍存在，但語氣目標及護理措施不適宜，應予修訂。3、停止執(zhí)行病人的問題已解決或危險因素已消失，該計劃停止執(zhí)行。4、排除或確定隨著臨床資料的不斷完善，可能性問題被排除或確定。5、恢復已被解決的問題再度出現(xiàn)，相應的護理計劃應恢復。護理程序的步驟及方法護理記錄護理程序的步驟及方法護理記錄的原則簡明扼要，客觀詳實及時連貫，完整有序內容保密，規(guī)范整潔護理程序的步驟及方法護理記錄的方法與格式敘述式記錄法PIO公式記錄法病人健康問題即護理診斷+措施+結果護理程序的步驟及方法五、護理評價護理程序的步驟及方法護理評價的目的了解病人病情明確護理效果總結護理經(jīng)驗護理程序的步驟及方法護理評價的對象與方法評價病人在護理計劃中的預期目標是否實現(xiàn)分析預期目標未實現(xiàn)的原因修訂護理計劃

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