臨床腰椎間盤突出癥病理、結(jié)構(gòu)、病變、影響下位神經(jīng)根、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、治療及腰背部肌肉功能鍛煉

臨床腰椎間盤突出癥病理、結(jié)構(gòu)、病變、影響下位神經(jīng)根、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、治療及腰背部肌肉功能鍛煉腰椎間盤突出癥

(lumbardischerniation)是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫脊神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征，是腰腿痛常見及重要的原因之一。一、腰間盤突出腰椎間盤突出很常見，但不一定引起癥狀。磁共振(MRI)經(jīng)?？梢钥吹綗o癥狀的椎間盤突出，且年齡越大，影像學(xué)椎間盤突出的發(fā)生率越高。影像學(xué)腰椎間盤突出(影像診斷)，如不結(jié)合臨床，是無意義的，只是對片子的一種描述和表達而已。只有結(jié)合了臨床癥狀和體征，且與片子表現(xiàn)相一致，我們臨床醫(yī)生才會給予“腰椎間盤突出癥”的診斷(臨床診斷)。二、椎間盤的解剖結(jié)構(gòu)及病變椎間盤與上下椎體構(gòu)成的結(jié)構(gòu)單元，就好比“漢堡”(圖3)。最容易發(fā)生椎間盤突出的是最下面的兩個結(jié)構(gòu)單元(L4-5和L5-S1)，約占95%。椎間盤由中間的髓核、周圍的纖維環(huán)和上下的軟骨終板組成。髓核富含水分，具有彈性，猶如果凍；周圍及上下的軟骨終板猶如包在果凍外面的包裝一樣，限制其過度活動。但從整個椎間盤來看，這樣的結(jié)構(gòu)賦予其合理的彈性，來輔助完成腰部的彎曲、后伸和旋轉(zhuǎn)，同時人類跑步、跳起時，緩沖壓力、吸收震蕩，避免僵硬的骨頭“干磨”導(dǎo)致?lián)p傷。而腰椎間盤突出相當(dāng)于外包裝破裂，果凍從破口突出至外面。

椎間盤的退變椎間盤跟頭發(fā)類似，隨著年齡的增長，頭發(fā)會變白，椎間盤則會退變。首先，應(yīng)接受自己的生理性衰老，如果30多歲椎間盤退變的就很厲害，也就是醫(yī)生常說的長了個60歲的腰椎間盤，則屬于病理性椎間盤退變。病理性椎間盤病變會出現(xiàn)各種表現(xiàn)，如退變、膨出、突出、椎間隙變窄、骨贅形成等。常說的腰椎間盤突出，其實指的是髓核的突出。因椎間盤突出的類型、位置、大小及周圍炎癥、癥狀耐受反應(yīng)不同，其臨床表現(xiàn)也不盡相同，關(guān)鍵要看突出的椎間盤對脊神經(jīng)和/或馬尾神經(jīng)的影響大小。因此，同樣是腰椎間盤突出，有些人可能痛不欲生，而有些人卻是安然無恙。不同類型的腰椎間盤突出不同位置的腰椎間盤突出(橫斷面)不同位置的腰椎間盤突出三、腰椎間盤突出癥常影響下位神經(jīng)根臨床上，95%的腰椎間盤突出癥發(fā)生在L4-5或L5-S1椎間盤，一般都是下位神經(jīng)根受刺激，但極外側(cè)L4-5椎間盤突出不僅僅可引起L5神經(jīng)根受壓，也可能會導(dǎo)致L4神經(jīng)根受損。腰椎間盤突出(卵圓形虛線)通常不影響椎間盤上方的神經(jīng)根，但L4-5極外側(cè)突出可能會影響L4根。L4-5椎間盤向外側(cè)突出影響的是L5根，而不是L4根，而L5-S1椎間盤向外側(cè)突出影響S1根，而不是L5根。L4-5椎間盤向內(nèi)側(cè)突出(卵圓形虛線)很少影響L4根，但可能影響L5根，有時影響S1-4脊神經(jīng)。四、腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)1.腰痛及下肢放射痛腰痛與腹壓有關(guān)：咳嗽、打噴嚏、排便等可加重疼痛下肢放射痛，常會放射至膝蓋以下，沿神經(jīng)根分布區(qū)域放射疼痛與活動、體位、天氣變化有明顯關(guān)系：活動、勞累后加重，常被迫采取健側(cè)臥位并屈髖屈膝2.腰椎活動受限腰肌痙攣、非結(jié)構(gòu)性側(cè)凸、跛行3.神經(jīng)功能損害下肢麻木、無力，肌肉萎縮，感覺減退或消失，大小便或性功能障礙腰椎間盤突出壓迫脊神經(jīng)后，一般先出現(xiàn)疼痛，隨后麻木，然后肌肉萎縮、無力，手術(shù)解除壓迫后，癥狀恢復(fù)的順序跟出現(xiàn)的順序一樣。疼痛首先完全恢復(fù)，隨后麻木(一般需要3-6個月左右，有的時間更長)，最后肌肉萎縮。五、腰椎的X線、CT和MRI檢查X線和CT側(cè)重于看骨骼結(jié)構(gòu)，它們對軟組織的辨別能力差于MRI；椎間盤突出其實是髓核的突出，而髓核屬于軟組織，所以MRI看的最清楚。另外，CT和MRI都是躺著拍的，而X線是站者拍的。對于需手術(shù)的腰突癥患者，拍X線片可從整體評估腰椎結(jié)構(gòu)、序列，尤其對腰椎滑脫的診斷意義更大，因為平躺后滑脫可能會自行復(fù)位，此時拍CT和MRI會導(dǎo)致漏診。另外，MRI對骨質(zhì)的分辨要差于CT，對于伴有骨化的椎間盤突出，手術(shù)難度要明顯大于單純的軟性髓核突出。術(shù)前CT可甄別骨化的椎間盤，有助于評估手術(shù)難度。腰椎CT示L5-S1椎間盤突出伴骨化因此，建議需手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者，完善腰椎X線、CT和MRI平掃，可全面評估腰突情況，為順利手術(shù)保駕護航。六、腰椎間盤突出癥的治療主要分為保守治療和手術(shù)治療。根據(jù)不同的病程、體征及不同的分型其治療是有所不同的。除存在明顯大小便、性功能障礙等馬尾綜合征癥狀或嚴重足下垂、肌萎縮等脊神經(jīng)明顯受損癥狀外，均應(yīng)首選保守治療，包括休息、腰背肌功能鍛煉、藥物、理療等。如嚴格保守治療3個月無效且嚴重影響生活質(zhì)量，則需手術(shù)干預(yù)。值得注意的是，對于存在明顯手術(shù)指征的腰椎間盤突出癥患者，一味的追求過度、無效的保守治療會延誤病情，造成嚴重后果。具體選擇微創(chuàng)手術(shù)還是傳統(tǒng)開放手術(shù)，需醫(yī)生根據(jù)你的癥狀、體征及影像學(xué)資料，共同決策適合你的最佳手術(shù)方案。但值得一提的是，微創(chuàng)是一種理念，微創(chuàng)手術(shù)不僅僅是椎間孔鏡，顯微鏡、通道下、小切口等也都屬于微創(chuàng)范疇(圖11)。椎間孔鏡(左)、顯微鏡(中)和通道(右)輔助下髓核摘除術(shù)微創(chuàng)髓核摘除術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率(5%左右)，但正常的椎間盤都有突出的可能，更何況已經(jīng)“壞”的、經(jīng)過修理過的椎間盤呢。預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，關(guān)鍵在于術(shù)后如何“保養(yǎng)”，避免誘發(fā)突出的不良生活方式和姿勢。七、腰背部肌肉功能鍛煉腰椎間盤突出癥