髁上骨折的手術(shù)切口選擇

關(guān)于髁上骨折的手術(shù)切口選擇兒童肱骨髁上骨折手術(shù)治療的切口選擇一、解剖學(xué)特點(diǎn)---易骨折的原因二、手術(shù)治療切口選擇的意義：避免出現(xiàn)常見的并發(fā)癥---肘內(nèi)翻骨折后肘內(nèi)翻的成因需恰當(dāng)?shù)闹委熓中g(shù)治療切口的選擇第2頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月肱骨髁上區(qū)的解剖特點(diǎn)---易骨折原因

處于由肱骨干圓柱形向干骺端扁平形過(guò)度的區(qū)域，以松質(zhì)骨為主，肱骨髁上抗拉(壓)強(qiáng)度比骨干低，加上兒童肱骨下端前傾角導(dǎo)致肱骨髁上部位應(yīng)力較集中，是兒童俯臥跌撲上肢撐地易產(chǎn)生肱骨髁上骨折的主要原因。第3頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月

肱骨髁上骨折是好發(fā)于兒童的常見骨折之一,占肘部骨折的50%~60%，準(zhǔn)確的手術(shù)入路是縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷和提高手術(shù)療效的有效措施。第4頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月并發(fā)癥之一肘內(nèi)翻是其最常見的并發(fā)癥，據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告可達(dá)3.3%~79.2%，平均達(dá)30%，故為臨床骨科醫(yī)生所重視。第5頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月肘內(nèi)翻畸形的形成原因1、創(chuàng)傷性因素2、骨骺損傷因素3、軟組織因素肘內(nèi)翻畸形成因的一致認(rèn)識(shí)第6頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月肘內(nèi)翻畸形形成的原因1、創(chuàng)傷性因素：（1）肱骨遠(yuǎn)端尺側(cè)應(yīng)力高于橈側(cè)，即無(wú)論在那種情形下，尺側(cè)皮質(zhì)比橈側(cè)更容易受到損傷。（2）未經(jīng)矯正尺偏的遠(yuǎn)折端，使肱二頭肌、肱三頭肌的作用點(diǎn)向內(nèi)傾偏移，遠(yuǎn)折端在肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉下造成和加重了內(nèi)側(cè)傾倒，使攜帶角變小。（3）前臂重力的剪力和力矩作用使骨折之橈側(cè)受張力刺激而分離，尺側(cè)受壓應(yīng)力刺激而尺傾，致使肘關(guān)節(jié)的攜帶角越來(lái)越小而形成肘內(nèi)翻。第7頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月2、骨骺損傷因素：

（1）骨骺的血供來(lái)自骺動(dòng)脈，其損傷直接導(dǎo)致骺板相應(yīng)部分失去營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，骺板偏心性生長(zhǎng)，骺板血供來(lái)自3組血管，即骺血管、干骺端血管及Ranvier軟骨膜血管，以上血供對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端骨骺生長(zhǎng)及骨化起著決定性作用。（2）對(duì)于尺偏型肱骨髁上骨折，損傷瞬間暴力所致骺?jī)?nèi)血供及骨膜血供的破壞，尤其后期反復(fù)手法復(fù)位內(nèi)側(cè)施壓糾正尺偏時(shí)Ranvier軟骨膜血管的進(jìn)一步損傷均可能導(dǎo)致內(nèi)側(cè)骨骺發(fā)育滯后，最終出現(xiàn)臨床肘內(nèi)翻畸形。肘內(nèi)翻畸形形成的原因第8頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月3、軟組織因素任何骨折或多或少地存在軟組織的損傷，一般在凸側(cè)有骨膜穿破，而在凹側(cè)則骨膜完整，肱骨髁上骨折若向內(nèi)側(cè)移位,說(shuō)明有外側(cè)骨膜或軟組織“鉸鏈”被撕裂，而內(nèi)側(cè)“鉸鏈”則完整，由于內(nèi)側(cè)“鉸鏈”的牽拉而使骨折有內(nèi)傾傾向而發(fā)生肘內(nèi)翻。肘內(nèi)翻畸形形成的原因第9頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月肘內(nèi)翻的發(fā)生與骨折移位情況有關(guān)：

（1）骨折遠(yuǎn)端尺偏矯正不夠或整復(fù)后又發(fā)生尺側(cè)移位造成骨折畸形愈合所致。尺偏型更易發(fā)生肘內(nèi)翻，且尺側(cè)傾斜比重越大，肘內(nèi)翻發(fā)生率越高；（2）遠(yuǎn)折段旋前，兩斷端形成交叉，遠(yuǎn)段受重力牽引向內(nèi)傾斜，且造成尺側(cè)皮質(zhì)骨被擠壓而產(chǎn)生一定的缺陷或嵌插。肘內(nèi)翻畸形成因的一致認(rèn)識(shí)第10頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月肘內(nèi)翻與骨骺板損傷無(wú)關(guān)臨床證實(shí)了發(fā)生肘內(nèi)翻后其程度一般進(jìn)展很少。整復(fù)后臨床骨折愈合時(shí)的X線片上就已存在尺偏成角，在去石膏托位固定后第一次隨訪(1~5個(gè)月)即已有肘內(nèi)翻，至最后隨訪(1~5年,平均3.5年)其肘內(nèi)翻角度并不增大或減小，認(rèn)為肘內(nèi)翻的發(fā)生如此迅速和恒定不變的事實(shí)，不支持骨骺損傷學(xué)說(shuō)。第11頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月肘內(nèi)翻發(fā)生的預(yù)防：必須貫穿于骨折的復(fù)位固定等治療過(guò)程中，良好的復(fù)位與固定是預(yù)防肘內(nèi)翻的關(guān)鍵。對(duì)尺偏型骨折的復(fù)位固定必須盡量解剖對(duì)位，這樣可以改變肘部肌肉的力線而防止肘內(nèi)翻。對(duì)旋轉(zhuǎn)移位如果得不到矯正則骨折處就達(dá)不到良好的對(duì)位對(duì)線，攜帶角就得不到恢復(fù)，且骨折端的旋轉(zhuǎn)力量持續(xù)存在。第12頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月肱骨髁上骨折的治療（1）非手術(shù)治療：優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短甚至不住院，對(duì)移位明顯、周圍組織損傷嚴(yán)重的，存在復(fù)位困難、復(fù)位后不穩(wěn)定等缺點(diǎn)，無(wú)明確方法預(yù)防肘內(nèi)翻發(fā)生。第13頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月（2）手術(shù)治療：手術(shù)切開復(fù)位可將骨折完全復(fù)位，同時(shí)將肱骨內(nèi)外側(cè)柱對(duì)合穩(wěn)固，充分保持鷹嘴窩完整性，能最大限度保證復(fù)位后骨折斷端的穩(wěn)定及愈合后肘關(guān)節(jié)的伸直功能。復(fù)位后采取交叉克氏針固定為目前最穩(wěn)定的固定方法。且手術(shù)切開復(fù)位，可去除斷端間嵌入的軟組織，使骨折斷端貼合靠近。第14頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月1、肘后正中切口；2、肘外側(cè)切口；3、肘內(nèi)外側(cè)切口；4、肘內(nèi)側(cè)切口；肱骨髁上骨折的手術(shù)切口選擇：第15頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月既往手術(shù)治療中，采用后側(cè)入路較多，該入路雖然暴露充分，視野清楚，但切斷了肱三頭肌，破壞了肱三頭肌的完整性，早期不可能進(jìn)行功能鍛煉，不可避免地嚴(yán)重干擾了肘關(guān)節(jié)的功能，由于局部血腫繼發(fā)關(guān)節(jié)周圍粘連攣縮，術(shù)后會(huì)引起肌肉的纖維化，甚至導(dǎo)致異位骨化，因此即便術(shù)中復(fù)位滿意，術(shù)后遠(yuǎn)期療效的優(yōu)良率亦難提高。肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路：第16頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月髁上骨折，肘后切口，關(guān)節(jié)功能差第17頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路：

1、目前使用較為普遍，其克服了肱三頭肌腱的切斷、牽拉，維持了肱三頭肌的完整性，可早期功能鍛煉。

2、但采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，骨折遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)對(duì)位不佳且易旋轉(zhuǎn)而造成肘內(nèi)翻畸形。

3、外側(cè)入路克氏針交叉固定時(shí)容易損傷尺神經(jīng)，尤其是腫脹嚴(yán)重的患兒。為避免損傷尺神經(jīng)而外側(cè)行2枚克氏針固定則易出現(xiàn)固定不穩(wěn)固的情況。第18頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月切口比較隱蔽，對(duì)患兒將來(lái)肘部美觀影響較小，同時(shí)可以保證直視下將骨折斷端于前側(cè)、后側(cè)及尺側(cè)妥善復(fù)位，解決內(nèi)側(cè)骨質(zhì)扦插問題，減少術(shù)后肘內(nèi)翻發(fā)生的可能性，尤其是腫脹嚴(yán)重的患兒，可以避免克氏針交叉固定時(shí)損傷尺神經(jīng)。肘內(nèi)側(cè)入路：第19頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月第20頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月第21頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月第22頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月外側(cè)入路和內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路：內(nèi)側(cè)入路完全能夠滿足骨折對(duì)位和固定良好的要求，沒有必要再另加外側(cè)切口。第23頁(yè)