產科麻醉完整版本

產科麻醉

中國產科麻醉專家共識（2017）慶陽市第二人民醫(yī)院麻醉科高彪華常用麻醉藥物及其對母體及新生兒的影響幾乎所有的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等藥都能迅速透過胎盤。肌肉松弛藥（包括去極化和非去極化肌松藥）因高離解度和低脂溶性、大分子而不易通過胎盤，臨床劑量的肌肉松弛藥很少透過胎盤。1.局部麻醉藥（1）利多卡因利多卡因心臟毒性小，對母嬰影響小，是產科麻醉中常用的局部麻醉藥，多用于剖宮產的麻醉。1.5%～2%的利多卡因用于硬膜外麻醉，對母嬰安全有效。（2）布比卡因布比卡因常用于產科蛛網膜下腔或硬膜外腔麻醉的剖宮產與分娩鎮(zhèn)痛。分娩鎮(zhèn)痛時常用0.04%～0.125%布比卡因＋1～2μg/ml的芬太尼或0.4～0.6μg/ml的舒芬太尼。布比卡因的心臟毒性大于利多卡因，且布比卡因引起的心搏驟停很難復蘇，產科麻醉時禁用0.75%濃度的布比卡因原液。1.局部麻醉藥（3）羅哌卡因低濃度時運動-感覺神經阻滯分離的特點較其他局部麻醉藥明顯。具有腰痳適應癥的羅哌卡因常用于腰痳或硬膜外麻醉的剖宮產與分娩鎮(zhèn)痛。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時常用0.0625%～0.10%羅哌卡因＋1～2μg/ml芬太尼或0.4～0.6μg/ml舒芬太尼，以0.1%羅哌卡因＋2μg/ml芬太尼或0.5μg/ml舒芬太尼較為常用，其對運動神經的影響比布比卡因更小，心臟毒性和神經毒性也低于布比卡因，對母嬰更安全可靠。1.局部麻醉藥（4）左旋布比卡因左旋布比卡因是布比卡因的S異構體（即左旋體），臨床藥效與布比卡因相似，但安全性高于布比卡因。2.麻醉性鎮(zhèn)痛藥（1）哌替啶1)哌替啶半衰期長，易蓄積，對新生兒有一定的抑制作用，可導致新生兒呼吸抑制、Apgar評分以及神經行為能力評分降低。國內外一致認為目前臨床上不作為產程中的首選鎮(zhèn)痛用藥。2)用法：肌注100mg，使產婦鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，達到產程休息的目的，亦是鑒別真臨產和假臨產的有效手段。用于胎兒娩出在4h以上者給藥。3)作用高峰：肌注后40min～50min或靜注后5min～10min。4)作用時間：一般為3h～4h。2.麻醉性鎮(zhèn)痛藥（2）芬太尼1)目前最常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。低濃度局部麻醉藥復合小劑量芬太尼（1～2μg/ml）硬膜外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對母嬰無不良影響。2)芬太尼可迅速通過胎盤，在分娩過程中使用芬太尼（分娩期間或實施剖宮產手術剪斷臍帶之前）肌肉注射或靜脈注射，可增加新生兒呼吸抑制的發(fā)生率。3)靜脈注射常用劑量為25～50μg，作用高峰為靜脈注藥后3～5min，作用時間約30～60min。2.麻醉性鎮(zhèn)痛藥（3）舒芬太尼1)目前常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。低濃度局部麻醉藥復合小劑量的舒芬太尼（0.4～0.6μg/ml）硬膜外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對母嬰無不良影響。2)舒芬太尼可迅速通過胎盤，在分娩過程中使用舒芬太尼（分娩期間或實施剖宮產手術剪斷臍帶之前）肌肉注射或靜脈注射，可能引起新生兒呼吸抑制。3)作用時間為30min～60min。作用高峰為靜脈注藥后1min～2min。2.麻醉性鎮(zhèn)痛藥

（4）嗎啡因為胎兒的呼吸中樞對嗎啡極為敏感，因此常規(guī)劑量的嗎啡即可造成胎兒明顯的呼吸抑制，國內產程中不用此藥。2.麻醉性鎮(zhèn)痛藥（5）瑞芬太尼瑞芬太尼在血漿中代謝迅速，分布半衰期1min，消除半衰期約為6min，持續(xù)使用無蓄積效應。對產婦可提供良好的鎮(zhèn)痛，同時對胎兒無明顯副作用，是產科全麻誘導的首選阿片類藥物。2.麻醉性鎮(zhèn)痛藥（7）非麻醉性鎮(zhèn)痛藥—曲馬多：曲馬多鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的十分之一，對呼吸循環(huán)的影響輕微。曲馬多起效稍慢，鎮(zhèn)痛時間可維持4h～6h，分娩時單次靜脈注射100mg曲馬多一般沒有明顯不良影響，但對母嬰安全性尚不明確，應權衡利弊慎用。3.鎮(zhèn)靜安定藥（1）地西泮常用于分娩過程中鎮(zhèn)靜和抗焦慮，在新生兒的半衰期較長，可能導致胎兒出生后鎮(zhèn)靜、張力減退、發(fā)紺以及對應激反應的損害，一般在產程早期應用。3.鎮(zhèn)靜安定藥（2）咪噠唑侖可迅速透過胎盤，但透過率少于地西泮，對胎兒的影響尚不清楚。無鎮(zhèn)痛作用，但可降低吸入全麻藥的MAC，與麻醉性鎮(zhèn)痛藥有協同作用。有一定的呼吸抑制，對血流動力學亦有影響。4.非巴比妥類靜脈麻醉藥（1）氯胺酮對于有哮喘和輕度低血容量的孕婦具有優(yōu)勢，高血壓及嚴重血容量不足的孕婦禁用。用法為靜注1～1.5mg/kg，如果劑量過高則可能產生精神癥狀以及子宮張力的增加，也會對新生兒產生呼吸抑制。4.非巴比妥類靜脈麻醉藥（2）丙泊酚1)為短效靜脈麻醉藥，起效快，維持時間短，蘇醒迅速。催眠效能約為硫噴妥鈉1.8倍。2)可透過胎盤，臨床不推薦大劑量(＞2.5mg/kg)使用。3)丙泊酚用于剖宮產時，患者蘇醒迅速，并未發(fā)現引起新生兒長時間抑制的報道，但應注意其對產婦血壓的影響。4.非巴比妥類靜脈麻醉藥（3）依托咪酯1)靜脈注射0.2～0.3mg/kg可用于產婦的麻醉誘導。2)適用于血流動力學不穩(wěn)定的孕婦。6.吸入麻醉藥（1）氧化亞氮1)麻醉作用較弱，不能單獨用于麻醉維持，必須復合其它靜脈麻醉或吸入麻醉?？裳杆偻ㄟ^胎盤，對母嬰無明顯的不良影響。2)低濃度可促進子宮的收縮，使收縮力和頻率均增加，不增加術中出血。50%的氧化亞氮復合復合其它麻醉藥對子宮收縮影響小，使用高濃度的氧化亞氮時，應警惕抑制宮縮和缺氧的發(fā)生。（2）恩氟醚、異氟醚和七氟醚MAC要控制在小于1.0，過高MAC值存在抑制宮縮風險。對宮縮的抑制作用比較，恩氟醚＞異氟醚＞七氟醚。剖宮產麻醉（1）硬膜外麻醉1)優(yōu)點：麻醉效果良好，麻醉平面和血壓較容易控制，對母嬰安全可靠。2)缺點：麻醉誘導和完善的時間較長；可能出現鎮(zhèn)痛不全或牽拉反應。3)禁忌證：A.孕產婦拒絕、精神病、嚴重神經官能癥、精神高度緊張等不能配合操作的孕產婦。B.脊柱外傷、腰腿痛的孕產婦。C.血流動力學不穩(wěn)定的孕產婦。D.穿刺部位感染及膿毒癥的孕產婦。E.凝血異常的孕產婦。剖宮產麻醉4)麻醉實施與管理：A.麻醉前常規(guī)上肢開放靜脈通道，給予輸液。B.復核孕產婦的血小板以及凝血功能情況。C.穿刺點選擇L1-2或L2-3間隙。D.硬膜外穿刺成功后向頭端置入導管3cm～5cm。E.操作完成后，將產婦右髖墊高或向左側傾斜手術床等方法，使子宮處于左傾位置，預防仰臥位低血壓的發(fā)生。F.硬膜外給予試驗劑量1.5%利多卡因3ml～5ml（45～60mg），觀察5min。G.局部麻醉藥一般選擇1.5%～2%利多卡因或0.75%羅哌卡因或0.5%布比卡因，在緊急剖宮產時可用3%氯普魯卡因或1.6%碳酸利多卡因。硬膜外用藥劑量可比非孕婦適當減少。H.麻醉平面應至少達到T6。I.硬膜外麻醉局部麻醉藥用量較大，應警惕局部麻醉藥中毒等不良反應。具體預防措施包括注藥前回抽，給予試驗劑量等。剖宮產麻醉（2）蛛網膜下腔麻醉1)優(yōu)點：起效迅速、麻醉成功率高、肌松完善。局部麻醉藥用量小，通過胎盤進入胎兒的藥量少。2)缺點：麻醉時間有限；產婦容易出現低血壓。3)禁忌證：A.精神病、嚴重神經官能癥、精神高度緊張等不能配合操作的孕產婦。B.血流動力學不穩(wěn)定的孕產婦?？赡軐е庐a婦血壓驟降甚至心搏驟停。C.穿刺部位有感染的孕產婦?？赡軐⒅虏【鷰胫刖W膜下腔，引起急性腦脊膜炎的危險。D.凝血功能嚴重異常的孕產婦。E.中樞神經系統(tǒng)疾病，特別是脊髓或脊神經根病變的孕產婦。F.脊椎外傷或有嚴重腰腿痛病史的孕產婦。剖宮產麻醉4)麻醉實施與管理：A.麻醉前或同時，經靜脈給予一定量的液體。B.準備好去氧腎上腺素、甲氧明、麻黃堿等。C.于L2-3或L3-4間隙穿刺。D.常用藥物為0.5%羅哌卡因或0.5%布比卡因，有效時間為1.5～2h。E.操作完成后，將產婦右髖墊高或向左側傾斜手術床等方法，使子宮處于左傾位置，以預防低血壓的發(fā)生。如果上述方法仍不能達到恢復血壓的目的，可直接將子宮搬起或及時應用血管活性藥物調整血壓。剖宮產麻醉（3）聯合蛛網膜下腔與硬膜外腔阻滯（CSEA）1)起效迅速，阻滯完善，且能延長麻醉時間。筆尖式穿刺針對硬脊膜的損傷小、容易愈合，明顯減少了腦脊液的外漏，使CSEA的頭痛等并發(fā)癥大大降低。2)由于首先使用了腰麻，硬膜外給藥時局部麻醉藥理論上可能通過硬脊膜上小孔擴散進入蛛網膜下腔，或硬膜外置管進入蛛網膜下腔，造成全脊髓麻醉。對以上潛在的問題應該引起高度重視，以免發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。3)禁忌證：同硬膜外麻醉和蛛網膜下腔麻醉。剖宮產麻醉4)麻醉實施與管理：A.于L3-4或L2-3間隙穿刺。B.麻醉前或同時，經靜脈給予一定量的液體。C.硬膜外穿刺成功后，用筆尖式穿刺針穿破硬膜，觀察有腦脊液流出后緩慢注入0.5%布比卡因7～10mg或有腰麻適應證的0.5%羅哌卡因10～15mg。D.拔出穿刺針后置入硬膜外導管備用，需要時從硬膜外給藥。E.操作完成后，將產婦右髖墊高或向左側傾斜手術床等方法，使子宮處于左傾位置，以預防低血壓的發(fā)生。剖宮產麻醉（4）全身麻醉1)適用于有椎管內麻醉或區(qū)域阻滯麻醉禁忌證、術中須搶救和確保氣道安全的產婦手術。2)誘導迅速，可立即開始手術；保證氣道和通氣的最佳控制；減少了血容量不足時低血壓的發(fā)生。3)全麻可能發(fā)生反流誤吸、新生兒抑制、術中知曉、插管拔管困難等。4)麻醉實施與管理：A.評估檢查氣道，詢問麻醉史、用藥史、過敏史以及禁食水情況等。B.檢查上肢靜脈通道是否通暢。C.監(jiān)測措施包括心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳監(jiān)測。做好困難氣道插管的準備。準備好吸引器、短柄喉鏡，6.0～7.0號氣管導管，以及預防氣管插管失敗的器械。剖宮產麻醉D.插管可選擇快速順序誘導。E.誘導前吸純氧3min～5min，或深吸氣5～8次（5～6L/min）。F.手術的各項措施（如消毒、鋪巾等）準備好之后開始麻醉誘導。G.采用快速順序誘導：靜脈注射丙泊酚1.5～2.5mg/kg加1.0～1.5mg/kg琥珀膽堿或羅庫溴銨0.6～1.0mg/kg。如果血流動力學不平穩(wěn)，也可靜脈注射0.2～0.3mg/kg依托咪酯或者1～1.5mg/kg氯胺酮。接受硫酸鎂治療的孕產婦肌松劑適當減量。H.麻醉維持可采用吸入麻醉藥或者靜吸復合麻醉維持。I.避免過度通氣，防止胎兒酸中毒。J.胎兒取出后，可適當追加芬太尼或舒芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥。降低吸入麻醉藥濃度，以免影響宮縮。剖宮產中常用的血管活性藥物1）去氧腎上腺素（苯福林，新福林或苯腎上腺素）：對α受體有強的興奮作用，