經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)講稿

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科鄭州大學(xué)泌尿外科研究所王友志許長(zhǎng)寶

前列腺癌是男性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。流行病學(xué)顯示，我國(guó)前列腺癌發(fā)病率僅低于歐美國(guó)家，在男性泌尿生殖惡性腫瘤中居第三位。隨著我國(guó)人口人均壽命的不斷增長(zhǎng)，飲食結(jié)構(gòu)的改變及診斷技術(shù)的提高和普及等，近年來(lái)前列腺癌的發(fā)病率迅速增加，且有發(fā)病年齡年輕化趨勢(shì)。

據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，我國(guó)前列腺癌患者大部分是以尿路梗阻癥狀和骨痛癥狀就診，就診時(shí)都已經(jīng)發(fā)展為前列腺癌中晚期，失去手術(shù)根治及藥物治療的最佳時(shí)機(jī)。因此，前列腺癌的早期診斷是提高患者治愈率和生存率的關(guān)鍵。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)的前列腺癌早期診療指南認(rèn)為：PCa的診斷主要依靠直腸指檢、經(jīng)直腸超聲檢查、PSA檢查、超聲引導(dǎo)下穿刺活檢以及MRI和CT等。直腸指檢聯(lián)合PSA檢查是早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌的初篩方法，再通過(guò)前列腺穿刺活檢取得組織病理學(xué)診斷得以確診。Hodge1989年提出的經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺穿刺活檢術(shù)已被廣泛認(rèn)同，其首先提出的經(jīng)典6針前列腺穿刺活檢術(shù)被認(rèn)為是診斷前列腺癌標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)穿刺法，成為傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，是前列腺癌診斷的重要手段。但其陽(yáng)性率只有20%～30%,其漏診率有20%～25%,可漏掉體積＜6ml的腫瘤，而系統(tǒng)十針前列腺穿刺法陽(yáng)性率可達(dá)40%,能檢出96%~98%的前列腺癌。國(guó)外很多學(xué)者如Presti，Babaian，Gore等對(duì)10~12針系統(tǒng)性穿刺進(jìn)行多項(xiàng)研究總結(jié)，Presti認(rèn)為10～12針系統(tǒng)性穿刺是最佳的前列腺活檢方案,此方案需重點(diǎn)穿刺前列腺外側(cè)及尖部區(qū)域,以獲得最多的前列腺周?chē)鷧^(qū)組織。Hodge等傳統(tǒng)術(shù)式已經(jīng)逐漸為10～12+1針?biāo)娲?，超聲引導(dǎo)經(jīng)會(huì)陰飽和穿刺法將前列腺在直腸超聲下分為基底部、中央部及尖部三個(gè)冠狀層面，采用18G前列腺穿刺活檢槍?zhuān)˙ARD）進(jìn)行活檢操作。每個(gè)前列腺層面8針，共24針2，超聲引導(dǎo)經(jīng)直腸系統(tǒng)性穿刺法將前列腺在直腸超聲下分為底部、中部及尖部三個(gè)部分，采用18G前列腺穿刺活檢槍?zhuān)˙ARD）進(jìn)行活檢操作。每個(gè)部分4針，共12針，然后再對(duì)可疑回聲區(qū)增加1針--即12+1針二者陽(yáng)性檢出率比較，在目前的文獻(xiàn)上報(bào)道飽和穿刺組的前列腺癌篩檢陽(yáng)性率為48.53%；而我們經(jīng)直腸系統(tǒng)性穿刺平均陽(yáng)性檢出率為44.50%

我們采用丹麥B-K(8551和8808)“標(biāo)準(zhǔn)”經(jīng)直腸超聲探頭，引導(dǎo)穿刺針對(duì)前列腺進(jìn)行系統(tǒng)性12+1針穿刺活檢如下圖：8551是可以自由調(diào)節(jié)縱橫切面的多平面機(jī)械扇掃探頭8808是可以同時(shí)顯示縱橫切面的多平面電子探頭現(xiàn)在還有更先進(jìn)的8818彩色多平面探頭共同特點(diǎn)是內(nèi)置前列腺穿刺道直腸指診發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，PSA<4ng/ml；PSA介于4-10ng/ml，f/tPSA異常，PSAD值異常；PSA>10ng/ml,任何f/tPSA、PSAD值；B超低回聲、MRI異常信號(hào)任何PSA值及前列腺癌術(shù)后直腸指診異常體征伴PSA升高。術(shù)前檢查凝血四項(xiàng)，并停用抗凝血藥物1周，氟哌酸或慶大霉素加甲硝唑術(shù)前各常規(guī)服用3天。術(shù)前1小時(shí)常規(guī)清潔灌腸，另外特別注意有便秘的患者術(shù)前12小時(shí)口服蓖麻油30-40ml。

◆首先患者取仰臥位，用18#尿管留置導(dǎo)尿，并夾閉，使膀胱留有適當(dāng)尿液。◆膝胸側(cè)臥位，用碘伏常規(guī)消毒肛門(mén)及周?chē)?；◆用肛門(mén)鏡擴(kuò)開(kāi)肛門(mén)，暴露直腸，使用彎鉗背側(cè)夾持碘伏紗布充分擦拭直腸，直到無(wú)糞渣。采用丹麥B-K公司5.5～10.0MHz變頻多平面直腸探頭及Bard或Inter-V自動(dòng)穿刺活檢槍?zhuān)谛小皹?biāo)準(zhǔn)”經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺穿刺活檢同時(shí)對(duì)超聲所見(jiàn)可疑回聲區(qū)隨機(jī)增加穿刺點(diǎn)即12+1（12針位置如下面系列圖）C↖↖↖上面系列圖為“標(biāo)準(zhǔn)”12針或者12+1針穿刺活檢示意圖，A為冠狀切面，C為A平面圖，B為矢狀切面，TZ為移行帶，CZ為中央帶，PZ為外周帶。每一穿刺點(diǎn)，當(dāng)穿刺針抵前列腺被膜或接近可疑回聲邊緣即彈射，長(zhǎng)約18mm。尿管留置3天，并用碘伏紗布填塞肛門(mén)直腸，起壓迫止血作用，囑自行排出↖前列腺分為移行帶、中央帶、外周帶，正常情況下外周帶占前列腺70%，中央帶占25%，移行帶占5%～10%，腺癌2/3發(fā)生于外周帶，8%發(fā)生于中央帶，24%發(fā)生于移行帶。圖C是圖A平面示意圖，A、D、G、J分別代表左底、左外底、右底、右外底部，屬于中央帶；B、E、H、K分別代表左中、左外中、右中、右外中部，移行帶為主；C、F、I、L分別代表左尖、左外尖、右尖、右外尖部，屬于外周帶。我們穿刺的前列腺底部4點(diǎn)A、D、G、J的陽(yáng)性率是23%，正好位于中央帶；中部4點(diǎn)B、E、H、K陽(yáng)性率是11%，正好在移行帶為主區(qū)域；尖部4點(diǎn)C、F、I、L陽(yáng)性率是66%正好在外周帶，符合腺癌的發(fā)生規(guī)律。總結(jié)發(fā)現(xiàn)：直腸指診陽(yáng)性符合率47%;PSA<4ng/ml陽(yáng)性率5%;PSA為4ng/ml～10ng/ml之間陽(yáng)性率21%；PSA>10ng/ml者陽(yáng)性率74%。平均陽(yáng)性率44.5%術(shù)后大約有1%的患者出現(xiàn)發(fā)熱；有6%的患者并發(fā)血尿；幾乎所有患者皆有短時(shí)大便帶血；無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。值得提醒的是，所謂12或12+1點(diǎn)，并不是“點(diǎn)”，而是“條”！因?yàn)槊恳淮未┐倘〕龅慕M織都是長(zhǎng)18mm的組織條，所以我們建議采用12或12+1針更合適。每一穿刺條都有可能縱穿腺體各帶，尤其是腺體萎縮患者。術(shù)前準(zhǔn)備是否充分直接影響穿刺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其便秘患者清潔灌腸前服用瀉藥可以明顯提高灌腸的效果，降低前列腺感染引起發(fā)熱、菌血癥、前列腺炎等并發(fā)癥發(fā)生首先，尿管可以支撐尿道，便于直腸B超區(qū)分尿道與腺體邊緣，尤其可以避免穿刺針損傷尿道，可以明顯降低術(shù)后血尿的發(fā)生。本組病例并發(fā)血尿患者49例，僅占6%，并且都是前期穿刺患者未進(jìn)行留置尿管引起。其次，尿管利于術(shù)后膀胱引流尿液，避免術(shù)后疼痛、血尿等引起的排尿困難等12+1針前列腺穿刺活檢術(shù)對(duì)前列腺癌診斷能達(dá)到滿(mǎn)意的結(jié)果，與一些文獻(xiàn)相比如李秋洋、唐杰報(bào)道24針“飽和穿刺法”被用于初