icu護(hù)理文書課件

陳薇護(hù)理文書書寫規(guī)范icu護(hù)理文書節(jié)約護(hù)士書寫時(shí)間提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量一、護(hù)理病歷更改的目的icu護(hù)理文書根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號）和《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號）的要求，同時(shí)為加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理交接班制度，保證患者安全，護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的（手術(shù)清點(diǎn)記錄）和病重（病危）患者護(hù)理記錄、工作日志及護(hù)理日夜交接報(bào)告?，F(xiàn)將護(hù)理文書書寫基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下：icu護(hù)理文書1關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗2直接反映醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平3醫(yī)療費(fèi)用藥品報(bào)銷的憑證二、護(hù)理文書書寫的重要性icu護(hù)理文書《病歷書寫基本規(guī)范》第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。icu護(hù)理文書基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范三、護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范icu護(hù)理文書《病歷書寫基本規(guī)范》第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。icu護(hù)理文書icu護(hù)理文書《病歷書寫基本規(guī)范》第十條對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。icu護(hù)理文書《病歷書寫基本規(guī)范》病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。icu護(hù)理文書《病歷書寫基本規(guī)范》

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。icu護(hù)理文書icu護(hù)理文書《病歷書寫基本規(guī)范》

體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。icu護(hù)理文書icu護(hù)理文書體溫單體溫單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號、入院日期、住院病歷號（病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)、血壓、體重、大便次數(shù)、出入液量、小便量等用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫。icu護(hù)理文書體溫單體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日住院天數(shù)以阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3…”表示，自住院日起連續(xù)寫至出院日止。

icu護(hù)理文書體溫單手術(shù)（或分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（或分娩）的次日為手術(shù)（或分娩）后第1日，以阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3…”表示，依次填寫至14日止。若在14日內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)天填寫Ⅱ－0，然后依次填寫到14日為止。icu護(hù)理文書體溫單在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡（寫時(shí)間，）及請假（不寫時(shí)間）等項(xiàng)目。記錄入院、死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘icu護(hù)理文書體溫單體溫曲線的繪制體溫曲線的繪制要求(1)所測體溫用藍(lán)色筆繪在體溫單上，符號為：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“○”。相鄰兩次體溫用藍(lán)線相連。患者因某種原因未查體溫而出現(xiàn)體溫符號中斷時(shí)，相鄰的兩點(diǎn)之間可不連線。(2)物理降溫半小時(shí)后測得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅圈表示，以紅虛線和物理降溫前的溫度相連。icu護(hù)理文書體溫單體溫曲線的繪制（3）常規(guī)體溫每日測試1次。新入院病人、手術(shù)后3天，每日測體溫4次，連測3天，記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。與下次測試的體溫、脈搏相連。（4）發(fā)熱患者(體溫≥39℃)每4小時(shí)測試1次。如患者體溫在39℃以下者，10:00和02:00酌情免試。體溫正常后連測3天，再改常規(guī)測試。icu護(hù)理文書體溫單體溫曲線的繪制（5）患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報(bào)告上。其外出時(shí)間，護(hù)士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。icu護(hù)理文書體溫單體溫曲線的繪制（6）體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍(lán)黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。icu護(hù)理文書體溫單脈搏曲線的繪制脈搏曲線的繪制要求(1)脈率以紅點(diǎn)“●”表示，相鄰的脈搏用紅線相連。(2)心率以紅圈“○”表示，用紅筆繪在體溫單上，相鄰的心率用紅線相連。在脈率與心率兩曲線之間用紅筆劃線填滿。(3)患者因某種原因未量脈搏而出現(xiàn)脈搏符號中斷時(shí)，相鄰的兩點(diǎn)之間可不連線。(4)體溫和脈搏如在體溫單的同一點(diǎn)上，先用藍(lán)筆劃體溫符號，再用紅筆在其外劃一圓圈。icu護(hù)理文書體溫單脈搏曲線的繪制（5）短絀脈的測試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，并以紅線分別將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。icu護(hù)理文書體溫單呼吸的繪制呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑（醫(yī)院規(guī)定用）或碳素墨水筆，上下錯(cuò)開（先上后下）填寫在?呼吸數(shù)?項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)。使用呼吸機(jī)的患者呼吸以“R”表示。icu護(hù)理文書體溫單大便的記錄

⑴應(yīng)在14:00測試體溫時(shí)詢問患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)黑（醫(yī)院規(guī)定用）或碳素墨水筆填寫。⑵大便失禁者，用＊表示。☆表示人工肛門。⑶3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。⑷灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便2次2/E，無大便寫0/E。11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次icu護(hù)理文書體溫單血壓、體重的記錄血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量并用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，入院時(shí)或住院期間因病情不能測體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。icu護(hù)理文書體溫單icu護(hù)理文書首次護(hù)理記錄單

住院患者首次護(hù)理評估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成針對新入院的病人，不適合轉(zhuǎn)入病人.即時(shí)性的，能評估者評估，無法評估者填原因：如神志呈昏迷狀、禁食）等，不能留空格首次護(hù)理記錄單隨其他文字資料一起歸檔。但不提供給病人復(fù)印icu護(hù)理文書住院患者首次護(hù)理評估單

科別

床號

姓名

年齡

歲住院號＿文化程度：□文盲□小學(xué)□初中□中專/高中□大專及以上入院方式：□步行□扶行□輪椅□平車□擔(dān)架□其他＿

門（急）診診斷：＿

2、凡欄目前面有“□”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。3、年齡為實(shí)足年齡。4、門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。icu護(hù)理文書住院患者首次護(hù)理評估單

基本情況評估意識狀態(tài)：□清楚□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷

嗜睡：指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問題，但很快又入睡；模糊：程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂；昏睡：指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問，很快進(jìn)入熟睡狀態(tài)；昏迷：嚴(yán)重意識障礙，意識大部分或完全喪失。icu護(hù)理文書住院患者首次護(hù)理評估單

基本情況評估體位：□主動(dòng)體位□被動(dòng)體位□被迫體位（□端坐位□半坐臥位□側(cè)臥位□俯臥位）□其他體位：凡是評估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側(cè)臥位等；列舉項(xiàng)目以外的被迫體位填寫在其他欄內(nèi)。

icu護(hù)理文書住院患者首次護(hù)理評估單

基本情況評估皮膚黏膜：□正常□壓瘡□燙傷□外傷□其他

皮膚黏膜：評估皮膚黏膜異常，除選擇正確的類別外，還應(yīng)在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；“其他”欄目可填寫手術(shù)切口、疤痕等icu護(hù)理文書住院患者首次護(hù)理評估單

基本情況評估飲食：□普食□半流質(zhì)□流質(zhì)□禁食□鼻飼□治療飲食＿飲食：凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等。icu護(hù)理文書住院患者首次護(hù)理評估單

基本情況評估排便：□正?！醣忝兀?次/

日；輔助排便：□無□有

）□腹瀉（

次/日）□失禁□造瘺（能否自理：□能□否）□其他＿排尿：□正?！跄蚴Ы跄蜾罅簟跖拍蚶щy□留置尿管□其他＿icu護(hù)理文書住院患者首次護(hù)理評估單

基本情況評估過敏史：藥物：□無□不詳□有

食物：□無□不詳□有

□其他＿）過敏史：有過敏史者，應(yīng)在其后的括號內(nèi)填寫具體的藥物或食物名稱，如：青霉素、普魯卡因、魚、蝦等；“其他”欄目可填寫花粉、油漆等過敏。

icu護(hù)理文書住院患者首次護(hù)理評估單

基本情況評估吸煙：□無□有飲酒：□無□偶爾□經(jīng)?！趺刻靑cu護(hù)理文書跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估住院患者首次護(hù)理評估單

慢性?。哼x項(xiàng)以外的需在“其他”欄內(nèi)描寫具體的疾病名稱其他：對以上評估未涉及內(nèi)容的補(bǔ)充，如：眩暈、末梢感覺障礙、下肢無力、中風(fēng)病史等icu護(hù)理文書疼痛評估疼痛者，應(yīng)具體描述部位及進(jìn)行疼痛程度評分疼痛程度：0分：無痛；1～3分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7～9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。icu護(hù)理文書住院患者首次護(hù)理評估單

入院介紹：□住院須知□環(huán)境設(shè)施□經(jīng)管醫(yī)護(hù)人員□飲食□安全管理制度□告知疾病相關(guān)知識

其他＿

其他：

8、其他：指在“住院患者首次護(hù)理評估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：無名氏、急救“120”護(hù)送入院不能自己敘述病情者應(yīng)在此欄目內(nèi)注明具體情況。icu護(hù)理文書四、護(hù)理記錄單的適用范圍icu護(hù)理文書ICU護(hù)理記錄單ICU護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病情危重，需要監(jiān)護(hù)的患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、心率、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

icu護(hù)理文書ICU護(hù)理記錄單危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、及時(shí)，時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。格式：××××–××–××如：2013–1–22時(shí)間：24小時(shí)制如：13：00

24：00

0：10

1：05icu護(hù)理文書ICU護(hù)理記錄單體溫、心率、呼吸、血壓、CVP、血氧飽和度的記錄方式：在“T、HR、R、BP、CVP、SpO2”相應(yīng)的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位，如：T36.7HR80R18BP120/78CVP6SpO298。若病人無自主呼吸應(yīng)記錄為0；Bp/ABp根據(jù)實(shí)際監(jiān)測血壓的方式記錄，如果為ABp有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測方式，則記錄為ABp100/60，如為普通測量血壓的方式則記錄為100/60?！焐w征、血氧飽和度、書寫測得的數(shù)據(jù)，不需要在數(shù)字后面書寫計(jì)量單位。icu護(hù)理文書ICU護(hù)理記錄單意識：填寫內(nèi)容為清楚、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。意識：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、鎮(zhèn)靜狀態(tài)?！靑cu護(hù)理文書ICU護(hù)理記錄單瞳孔：瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況。存在／消失§瞳孔：描述大?。鹤?右*；對光反射：消失、存在；不一致:左/右消失/存在。icu護(hù)理文書ICU護(hù)理記錄單、機(jī)械通氣：記錄呼吸機(jī)控制或輔助通氣的相關(guān)參數(shù)；呼吸模式為SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2記錄呼吸機(jī)上設(shè)定的給氧濃度；f是指呼吸機(jī)上設(shè)定控制或輔助呼吸次數(shù)；氣管插管深度是指氣管導(dǎo)管平門齒的刻度為準(zhǔn)；呼吸機(jī)其他參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)，在“其他”欄目中描述。icu護(hù)理文書ICU護(hù)理記錄單“靜脈給藥”包括靜脈滴注、靜脈注射和注射泵用藥量；飲食包括胃腸營養(yǎng)、進(jìn)食或飲水量；入量欄中的總量是根據(jù)醫(yī)囑或病情進(jìn)行階段性入量總結(jié)?！帮嬍场卑ū秋?、進(jìn)食/水、飲品、口服藥。icu護(hù)理文書“靜脈”包括輸液、靜脈注射和注射泵用藥，相應(yīng)的速率記錄在“其他”欄，靜脈用藥只需要寫溶質(zhì)名稱。例一5%GS100ML+仙必他2.5g只需記錄為“仙必他組”，例二靜脈注射泵生理鹽水30ml+多巴胺200mg只需記錄為“多巴胺組”，在其他欄記錄泵入速度；如果溶劑里面加入多種藥物，統(tǒng)一記錄醫(yī)囑中第一種溶質(zhì)名稱，例三5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需記錄為“PAMBA組”，每組液體記錄的量為溶液和溶質(zhì)的總和。肌肉注射藥物不算入量。灌腸液、膀胱沖洗液不算出入量。

icu護(hù)理文書ICU護(hù)理記錄單出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄。1）引流：準(zhǔn)確記錄引流的名稱，通暢與否、顏色和性狀。引流通暢可以用N表示；顏色及性狀，有異常情況，要據(jù)實(shí)記錄，例胃管引流顏色記錄為“墨綠”，性狀記錄為“粘稠”。2）“尿量”根據(jù)病情及時(shí)測量并記錄。3）出量內(nèi)“其他”欄“項(xiàng)目”記錄出量欄內(nèi)未列出名稱，如痰液、嘔吐物、傷口滲液/出血、咯血、胸/腹腔抽出液、CRRT超濾液等。4）出入量小結(jié)和總結(jié)：根據(jù)病情每1～2小時(shí)小結(jié)1次，7Am總結(jié)1次并按要求畫雙標(biāo)識線。12MN以后入院或轉(zhuǎn)科患者7Am可畫雙標(biāo)識線總結(jié)1次但不必填寫在體溫單上。icu護(hù)理文書ICU護(hù)理記錄單、靜脈置管：項(xiàng)目欄內(nèi)填寫PICC、CVC、留置針等置管類型，并注明靜脈置管的部位，如“右前臂”、“左足踝”。觀察輸液通暢，無滲出、堵塞、紅腫等異常情況，在觀察時(shí)間對應(yīng)欄內(nèi)用“N”表示；如有異常在欄內(nèi)如實(shí)記錄為外滲/紅腫；拔除/穿刺亦可在欄內(nèi)記錄。并在其他欄內(nèi)如實(shí)、詳細(xì)描述其異常表現(xiàn)、外滲面積及護(hù)理措施等，如“輸液外滲面積3×3cm，局部紅腫，給予抬高肢體，局部50%硫酸鎂外敷?！眎cu護(hù)理文書ICU護(hù)理記錄單臥位：指患者所處的體位，如：左、右(側(cè)臥位）、半、平（臥位）等。icu護(hù)理文書ICU護(hù)理記錄單、受壓皮膚：受壓皮膚完好，無壓紅或其他異常情況，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)