機械通氣基本模式-課件

機械通氣基本模式機械通氣基本模式-機械通氣的開始負壓呼吸機(“鐵肺”)1928年Boston兒童醫(yī)院無創(chuàng)通氣首次用于臨床IronlungpoliowardatRanchoLosAmigosHospitalin1953.Theironlungcreatednegativepressureinabdomenaswellasthechest,decreasingcardiacoutput.20世紀40至50年代脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)流行時廣泛使用機械通氣基本模式-正壓呼吸機1955年麻省總醫(yī)院首次使用有創(chuàng)通氣成為了機械通氣的標準機械通氣基本模式-自主呼吸

vs.正壓通氣Pressure壓力Volume容量IEIE

自主呼吸正壓通氣↗↖機械通氣基本模式-

何為通氣模式？1.如何開始送氣：呼氣→吸氣2.如何送氣3.如何開始呼氣：吸氣→呼氣4.呼氣期的狀態(tài)機械通氣基本模式-1.如何開始送氣

時間切換：CMV

觸發(fā)切換：PSV

混合型：A/CMV,SIMV機械通氣基本模式-2.如何送氣按照預設量控制送氣：VolumeControlPressureControl

自主/輔助吸氣：PressureSupportCPAP送氣的速度：

峰流速的高低峰流速的變化機械通氣基本模式-3.吸氣→呼氣切換壓力切換：壓力過高報警容量切換：預設容量時間切換：預設時間吸氣末流量切換：呼氣觸發(fā)靈敏度機械通氣基本模式-4.呼氣期的狀態(tài)PEEPZEEP機械通氣基本模式-呼吸模式VCVPCVSIMVSIMV+PSVPSVCPAPBIPAPPRVC/autoflow/VV+VS/VV+AutomodeVAPS/PAMRVASVPAV+/PPS…機械通氣基本模式-基本通氣模式

1.控制通氣：(1)容積控制通氣(2)壓力控制通氣。

2.同步控制通氣（A/CMV）3.間歇控制通氣（IntermittentMandatoryVentilation，

IMV）4.同步間歇控制通氣(SIMV)5.壓力支持通氣（pressuresupportventilation,PSV）6.持續(xù)氣道正壓（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）

機械通氣基本模式-1.控制通氣（CMV）呼吸機完全替代自主呼吸的通氣方式。患者自身呼吸動作不能觸發(fā)呼吸，每次均為時間觸發(fā)。如何結束吸氣：吸氣時間轉(zhuǎn)換包括1.容積控制通氣2.壓力控制通氣。

機械通氣基本模式-1.1容量控制通氣VolumeControlVentilation(VCV)機械通氣基本模式-容量控制通氣–

參數(shù)的設置潮氣量(ml)吸氣流速(L/min)呼吸頻率(b/min)吸呼比(1：2)PEEP(cmH2O)FiO2(%)吸氣末暫停時間(s)或吸氣末暫停百分比(%)機械通氣基本模式-吸氣末暫停時間(s)不允許病人觸發(fā)機械通氣基本模式-方波恒定流速流速遞減遞減波

機械通氣基本模式-容控流速方波IFlowVt/TinspTinsp＝FP恒定流速機械通氣基本模式-容控流速遞減波tTinspFP流速遞減機械通氣基本模式-容量控制通氣:吸氣末暫停PtFlowt機械通氣基本模式-吸氣末暫停時間(s)機械通氣基本模式-吸氣末暫?？旆磻闻?時間常數(shù)較小)順應性好，彈性小慢反應肺泡(時間常數(shù)較大)順應性差，彈性大Cc機械通氣基本模式-吸氣末暫停：氣體再分布PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighPENDELLUFTduringthePlateauPhase氣體的重分布，使肺泡通氣更為均一機械通氣基本模式-容量控制通氣:吸氣的結束atUPLPauseb吸氣時間達到氣道壓力報警上限FP機械通氣基本模式-容量控制通氣:呼氣相呼氣相為自主過程為胸廓及肺的彈性回縮力氣道壓力下降到PEEP水平機械通氣基本模式-VolumeControl特點

1）不管肺順應性和氣道阻力如何變化，能夠保證通氣量

2）完全替代自主呼吸，設置不當,可發(fā)生通氣過度或不足機械通氣基本模式-VolumeControl特點

3）如有自主呼吸，容易發(fā)生人機對抗:

呼吸節(jié)律的不同步——容易產(chǎn)生高氣道

壓，形成氣壓傷。機械通氣基本模式-機械通氣基本模式-機械通氣基本模式-4）潮氣量不合適：TV設置過小，可使患者產(chǎn)生“空氣饑俄”（Airhunger）感，造成恐懼、煩躁，呼吸頻快。VolumeControl特點機械通氣基本模式-5）.吸氣流速不足患者吸氣力量過大,或吸氣流速設置過低時,吸氣相氣道壓力降低解決辦法增加吸氣流速改為定壓通氣模式FP機械通氣基本模式-1.2壓力控制通氣PressureControlVentilation(PCV)機械通氣基本模式-壓力控制通氣:參數(shù)設置壓力控制水平PEEP呼吸頻率(b/min)吸氣時間(s)壓力上升時間(s)或壓力上升時間百分比(%)或壓力上升斜率FiO2(%)機械通氣基本模式-壓力控制通氣–

吸氣的開始1t時間觸發(fā)送氣PF機械通氣基本模式-壓力控制通氣–

吸氣的進行2吸氣流速為減速氣流.壓力水平,吸氣時間,肺的機械特性均影響潮氣量PF機械通氣基本模式-吸氣上升時間Insprisetime機械通氣基本模式-壓力控制通氣–

吸氣的結束abI吸氣終止:達到吸氣時間達到氣道壓力報警上限UPL機械通氣基本模式-PVC特點流量減速波，減少了肺部氣壓傷的危險性；能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換，適用于肺順應性較差的患者。VT與預置壓力水平和胸肺順應性及氣道阻力有關，需隨肺部病變的變化調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當水平的VT。機械通氣基本模式-2.輔助/控制通氣Assist/ControlVentilationA/C機械通氣基本模式-概念：1）自主呼吸可觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機按預設參數(shù)送氣---CMV；2）患者無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預設頻率，呼吸機則完全以預設參數(shù)通氣。機械通氣基本模式-機械通氣基本模式-CMV和A/C的區(qū)別CMV和A/C之間的唯一的差別在于：A/C模式時，患者自主呼吸能為通氣機感知，并觸發(fā)送氣，而CMV沒有觸發(fā)功能。A/C提高了人機協(xié)調(diào)性。機械通氣基本模式-A/C:吸氣的開始TbTbTbVIMPIMVIMTb=60/f機械通氣基本模式-吸氣觸發(fā)的方式及設置壓力觸發(fā)(pressuretrigger)流量觸發(fā)(flowtrigger)機械通氣基本模式-壓力觸發(fā)封閉回路：吸氣閥和呼氣閥關閉病人橫膈收縮，開始吸氣動作病人作功使呼吸機回路系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生負壓

機械通氣基本模式-流速觸發(fā)與壓力觸發(fā)相比，可縮短吸氣延遲時間,降低病人觸發(fā)功.DeliveredflowLessflowreturned機械通氣基本模式-觸發(fā)靈敏度（trigger）觸發(fā)靈敏度的設置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能靈敏。吸氣開始到呼吸機開始送氣存在吸氣延遲時間

（吸氣閥打開時間+氣體從吸氣閥到插管時間）壓力觸發(fā)很難低于110～120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms。

機械通氣基本模式-3.間歇指令通氣IntermittentMandatoryVentilationIMV機械通氣基本模式-概念：按預置頻率給予CMV，間隙期間允許自主呼吸存在。機械通氣基本模式-IMV與A/C的區(qū)別IMV時間歇期內(nèi)患者可以進行完全的自主呼吸（可以加PSV）。

A/C時患者可以觸發(fā)呼吸，但是不能進行完全的自主呼吸-----任何一次自主呼吸只要達到觸發(fā)水平，呼吸機就按預置參數(shù)送氣。機械通氣基本模式-IMV★特點：非同步性

人機對抗：按預置頻率給予CMV，容易產(chǎn)生人機對抗。機械通氣基本模式-4.同步間歇指令通氣SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation(SIMV)機械通氣基本模式-1）SIMV的觸發(fā)窗內(nèi)可以由自主呼吸觸發(fā)同步的VCV或PCV2）若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā)，呼吸機即按預置參數(shù)自動給予一次強制通氣。3）在觸發(fā)窗期外、兩次指令通氣之間，病人可以自主呼吸，并可通過PSV輔助呼吸得到增強-----SIMV+PSV。

機械通氣基本模式-機械通氣基本模式-機械通氣基本模式-SIMV+PSV–評價優(yōu)點保證最小MV人機同步性改善缺點模式復雜控制通氣的本質(zhì)，依然能夠發(fā)生人機對抗，造成氣壓傷，以及“空氣饑俄”感。機械通氣基本模式-SlMV★的監(jiān)測1）若CMV的潮氣量和PSV的潮氣量相差過大，說明不符合病人的病理生理，應重新設置。2）患者的舒適程度如果患者自覺不能從通氣機獲得足夠的氣體，應重新設置吸氣流速，直到能夠滿足患者要求。機械通氣基本模式-5.壓力支持通氣PressureSupportVentilation(PSV)機械通氣基本模式-

概念

吸氣努力達到觸發(fā)靈敏度后，呼吸機提供氣流，使氣道壓很快達到預設輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時---呼氣靈敏度，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。機械通氣基本模式-壓力支持(PSV):PressureSupportVentilation機械通氣基本模式-當病人流速降到峰值流速百分比(25%)時，壓力支持通氣被終止

40PCIRC

cmH2OINSPLminEXP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610PSTerminationCriteria

呼氣靈敏度Esens機械通氣基本模式-機械通氣的模式吸氣峰流量25%15%45%壓力支持通氣呼氣觸發(fā)靈敏度Tinsp機械通氣基本模式-呼氣觸發(fā)靈敏度VentilatorETSFixedETSSiemens3005%Bird840025%Star25%or4lpmEvita425%(Adult)6%(Paediatric)Bear100025%AdjustableETSGalileo10–40%NPB8401–45%Servoi1–40%CardiopulmonaryVenturi5–80%機械通氣基本模式-壓力支持通氣–

吸氣的開始與結束2a2bUPL11.當患者觸發(fā)呼吸機時吸氣開始2.吸氣結束:當吸氣流速下降到呼氣觸發(fā)靈敏度若達到氣道壓力報警上限%100x機械通氣基本模式-機械通氣基本模式-機械通氣基本模式-PSV的特點由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR；自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足；VT不僅僅與預設的壓力支持水平有關，還與氣道阻力和胸肺順應性及吸氣努力的大小有關

支持的水平需仔細調(diào)整，直到患者能得到適當?shù)腣T。

機械通氣基本模式-6.持續(xù)氣道正壓continuouspositiveairwaypressure（CPAP）機械通氣基本模式-

概念：氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持一定的正壓水平即為CPAP。當患者吸氣使氣道壓低于CPAP水平時，呼吸機通過持續(xù)氣流或按需氣流供氣，使氣道壓維持在CPAP水平；當呼氣使氣道壓高于CPAP時，呼氣閥打開以釋放氣體，仍使氣道壓維持在CPAP水平。

機械通氣基本模式-機械通氣基本模式-機械通氣基本模式-7BIPAP

(Bi-levelPositiveAirwaysPressure)為壓力控制通氣結合通氣周期間任何時刻的自主呼吸和可調(diào)節(jié)的CPAP水平的壓力支持。機械通氣基本模式-(1)它可以通過設置高水平壓力或吸氣相壓力(Phigh/Pinsp)和低水平壓力或呼氣相壓力(Plow/Pexp),并按設定的吸呼時間(Ti,Te)進行切換;(2)它可被看作是兩個不同呼吸道正壓通氣水平(Pinsp和CPAP)之間時間周期切換的混合CPAP系統(tǒng),呼吸機通過對一個CPAP閥施加兩個不同層次的阻力或兩個CPAP閥產(chǎn)生兩個CPAP水平,而這兩個壓力水平各自的工作時間由設定的吸呼時間決定?；颊咴贐IPAP吸、呼相任何時刻均可自由自主呼吸,并且在吸、呼氣相末25%的時間內(nèi)同步觸發(fā)(trigger),促進人機和諧、增加機械通氣耐受性?？梢詮膬煞矫胬斫釨IPAP機械通氣基本模式-機械通氣基本模式-在吸氣相、呼氣相均存在自主呼吸時,表現(xiàn)為雙水平的CPAP(即真正意義上的BIPAP)完全無自主呼吸時,表現(xiàn)為Pinsp水平的壓力控制通氣機械通氣基本模式-機械通氣基本模式-

無創(chuàng)BiPAP

BIPAP機械通氣基本模式-呼氣末正壓

（positiveendexpiratorypressure,PEEP）借助于呼氣管路中的阻力閥等裝置使呼氣末氣道壓高于大氣壓水平即獲得PEEP。

機械通氣基本模式-PEEP/CPAP生理學效應（1）ARDS：使萎縮陷肺泡維持開放，減少肺泡的周期性開放-閉陷，避免或減輕剪切力損傷.

（2）COPD:對抗內(nèi)源性呼吸末正壓（PEEPi）的作用，有利于觸發(fā)，降低呼吸功。

機械通氣基本模式-PEEP/CPAP生理學效應PEEP過高，在肺泡處于持續(xù)擴張狀態(tài)的基礎上，潮氣量會造成肺泡的過度膨脹，久之會引起肺泡上皮和毛細血管內(nèi)皮損，通透性增加，形成所謂的“容積傷”（volutrauma）。機械通氣基本模式-影響氣道阻力因素氣道管徑和長度：

8nl阻力＝───πr5(n為氣體粘滯度，l為氣道長度，Υ為管道半徑)氣管插管的選擇;管路;護理的重要性：痰，積水。機械通氣基本模式-氣管插管的適應癥（1）嚴重低氧血癥和（或）高CO2血癥的患者。（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物和出血，隨時有誤吸危險者。（3）下呼吸道分泌物過多或出血需要反復吸引者。（4）上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣道食管漏等影響正常通氣者。（5）因診斷和治療需要，在短時間內(nèi)要反復插入支氣管鏡者，為了減少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行氣管插管。（6）患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機械通氣者。（7）外科手術和麻醉，如需要長時間麻醉的手術、低溫麻醉及控制性低血壓手術，部分口腔內(nèi)手術預防血性分泌物阻塞氣道、特殊手術的體位等。機械通氣基本模式-嚴重低氧血癥輕度200

PaO2/FiO2≤300withPEEPorCPAP

5cmH20中度100

PaO2/FiO2≤200withPEEP

5cmH20

重度PaO2/FiO2

100withPEEP

5cmH202012柏林ARDS的診斷標準機械通氣基本模式-吸氧流量與吸氧濃度FiO2（%）=21+4×吸氧流量（L/min）吸氧流量5L/min：FiO2=41%吸氧流量10L/min：FiO2=61%機械通氣基本模式-氣管插管的禁忌癥無絕對禁忌癥。但有喉頭急性炎癥，由于插管可以使炎癥擴散，故應謹慎；喉頭嚴重水腫者，不宜行經(jīng)喉人工氣道術，嚴重凝血功能障礙，宜待凝血功能糾正后進行；