胸腔積液大講課

胸腔積液(pleuraleffussion)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科--##1

概述正常情況下，胸膜壁層和臟層之間有微量液體，使兩側(cè)胸膜保持潤滑，減輕呼吸運動時的摩擦，胸腔積液不斷產(chǎn)生，又不斷吸收，處于動態(tài)平衡。正常胸腔液3-15ml。24小時500-1000ml液體動態(tài)平衡任何病理因素使其產(chǎn)生加速和吸收減少時，就會形成胸腔積液（pleuraleffusion）。胸腔積液年發(fā)病情況（美國）充血性心力衰竭

50萬肺炎性積液

30萬癌性積液

20萬肺栓塞15萬病毒病

10萬肝硬化

5萬胃腸病2.5萬4胸腔積液的定義人類胸膜腔影響液體從毛細血管向胸腔內(nèi)移動壓力大小的對比(cmH2O)壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜35靜水壓﹢30胸腔內(nèi)負壓﹣5靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=06[病因]一、胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高如充血性心衰、縮窄性心包炎、上腔靜脈受阻等形成漏出液二、胸膜毛細血管壁通透性增加如胸膜炎癥（結(jié)核、肺炎）結(jié)締組織病、胸膜腫瘤形成滲出液7三、胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低如低蛋白血癥、肝硬化、腎病等，形成漏出液四、胸膜淋巴引流障礙如癌性淋巴管阻塞、淋巴管發(fā)育異常等，形成滲出液五、外傷所致胸腔內(nèi)出血、胸導(dǎo)管破裂，前者導(dǎo)致血胸、后者導(dǎo)致乳糜胸胸腔積液抽出液分析的價值提供機會判斷胸腔積液的原因胸腔積液找到癌細胞或培養(yǎng)出微生物25%可明確診斷，如進行全面分析可增加50%的病因診斷胸積液的全面分析、臨床病史、癥狀體征，75%患者得到病因診斷9胸腔積液滲出液結(jié)核性胸炎惡性胸腔積液肺炎旁胸腔積液膿胸肺栓塞漏出液全身因素低蛋白血癥充血性心力衰竭縮窄性心包炎上腔靜脈受阻10滲出液產(chǎn)生機制胸膜毛細血管通透性增加淋巴引流障礙損傷所致胸腔內(nèi)出血11滲出液診斷標準Light標準：

-胸腔積液蛋白/血清蛋白>0.5-胸腔積液LDH/血清LDH>0.6-胸腔積液LDH的絕對值>200U/L或≥血清高限的2/3比重>1.018蛋白定量>3g/L12漏出液產(chǎn)生機制胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低胸膜腔負壓增加13胸腔漏出液和滲出液的特點

漏出液滲出液

胸水外觀透明清亮混濁

靜置不疑固易凝

白細胞數(shù)

<100×106/L>500×106/L

比重

<1.016>1.018

蛋白定性陰性陽性

蛋白定量

<30g/L>30g/L

PH>7.3<7.3

LDH<200u/L>200u/L14臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸困難

咳嗽、胸痛、發(fā)熱、乏力…體征：積液體征超聲波：敏感，定位準確，評估積液量，尋找穿刺點影像學(xué)檢查：體征1.視診喜患側(cè)臥位，患者胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運動受限、心尖搏動向健側(cè)移動2.觸診氣管移向健側(cè)，患側(cè)呼吸運動減弱，語音震顫減弱或消失3.叩診積液區(qū)為濁音或?qū)嵰?，左?cè)胸腔積液時心界叩不出，右側(cè)胸腔積液時，心界向左側(cè)移位4.聽診積液區(qū)呼吸音減弱或消失，語音共振減弱或消失。積液上方可聞及減弱的肺泡或支氣管呼吸音16影像學(xué)表現(xiàn)17影像學(xué)表現(xiàn)18影像學(xué)表現(xiàn)

如何初步通過胸片估量胸腔積液：

正常情況下胸片肋膈角是銳利的，當有胸腔積液的時候，胸腔積液就會填充肋膈角。

一般情況下500ml胸液的時候，胸片上可見肋膈角消失變鈍；

當胸腔積液的量達到1500ml，胸片表現(xiàn)為肺門以下肺呈致密陰影；

當胸腔積液的量超過1500ml的時候，胸片上致密陰影就在肺門以上了。20B超的價值定位觀察胸膜腔的病變引導(dǎo)穿刺、活檢21胸膜病變發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)病變（腫瘤、間質(zhì)病等）引導(dǎo)活檢CT的價值抽胸水的適應(yīng)證所有不明原因的胸腔積液某些臨床不典型或治療效果不滿意的漏出液例如充血性心力衰竭：積液僅在單側(cè)胸腔；或一側(cè)大量而一側(cè)小量；有胸膜炎的表現(xiàn)；發(fā)熱抽胸水的禁忌證出血傾向抗凝治療，尤其溶栓治療機械通氣活動性皮膚感染凝血酶原時間大于2倍以上，血小板計數(shù)<60000/mm3抽胸水的并發(fā)癥針口局部疼痛出血（穿刺部位、胸腔內(nèi)或腹腔內(nèi)）氣胸膿胸穿刺入脾臟或肝臟胸膜反應(yīng)如何處理胸膜反應(yīng)：

出現(xiàn)胸膜反應(yīng)后的處理，在胸腔穿刺過程中，患者如果出現(xiàn)面色蒼白、冷汗、頭暈、脈搏細弱、四肢發(fā)冷、血壓下降等情況，考慮胸膜反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)該立即停止操作。第一，患者臥床休息，注意保暖，監(jiān)測患者的血壓、血糖，觀察脈搏、神志的情況。第二，對于出血明顯，血壓偏低的患者，給予吸氧，補充10%的葡萄糖250到500毫升。第三，必要時給予皮下注射腎上腺素0.3到0.5毫升，防止休克的發(fā)生。第四，如果導(dǎo)管完成置管，患者要采取平臥位，預(yù)防暈厥的發(fā)生。25實驗室和特殊檢查（一）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查明確胸水性質(zhì)及病因診斷疑為滲出液一般必須穿刺，若為漏出液且量少可不必穿刺不能確定時也應(yīng)作胸腔穿刺抽液檢查從以下九個方面進行胸水檢查：外觀和氣味細胞PH值和葡萄糖病原體蛋白質(zhì)類脂酶免疫學(xué)檢查腫瘤標志物胸水常規(guī)生化一、常規(guī)檢查：1.外觀：顏色、透明度、凝固性、比重結(jié)核性胸腔積液：草黃色/深黃色/淡紅血性胸腔積液：淡紅血色/洗肉水樣/肉眼全血樣，多見于腫瘤，結(jié)核和肺栓塞膿性胸腔積液：黃膿色，大腸桿菌或厭氧菌。阿米巴肝膿腫：巧克力色乳糜胸液：乳白色曲霉菌感染積液：黑色28[診斷]

胸腔積液的診斷步驟一般包括：

（一）明確有無胸腔積液

（二）明確胸腔積液的性質(zhì)

明確胸腔積液是漏出液還是滲出液29胸水生化蛋白：

-含量、胸液/血清比值

-CEA:>20μg/L，或胸液/血清比值>1，提示惡性胸液

-鐵蛋白：增高，提示惡性胸液LDH葡萄糖：

-低糖：胸水葡萄糖<60mg/dl或胸水/血清比值<0.5

-胸水葡萄糖=0：僅見于膿胸和類風濕

30酶學(xué)ADA（adenosinedeaminase，腺苷酸脫氨酶）↑：主要見于結(jié)核、惡性淋巴瘤和類風濕和膿胸

-ADA不高對于結(jié)核具有很高的陰性預(yù)測價值31結(jié)核性胸膜炎32結(jié)核性胸膜炎臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。33結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎多數(shù)發(fā)生于原發(fā)感染后6-12周胸膜下的病灶破裂，引發(fā)胸膜腔內(nèi)的免疫反應(yīng)。其中內(nèi)皮細胞和間皮細胞是初始階段的主要細胞。65%未經(jīng)治療的結(jié)核性胸膜炎患者在胸膜炎緩解后5年內(nèi)會出現(xiàn)活動性結(jié)核

34結(jié)核性胸膜炎診斷根據(jù)癥狀、體癥、輔助檢查綜合判斷抗結(jié)核化療有效，支持診斷35結(jié)核性胸膜炎治療1.化療2.積極排液3.對癥治療36結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎最常見多為青壯年起病急或亞急性，突然胸痛，針刺樣常伴有結(jié)核毒血癥狀胸腔積液的癥狀和體征

滲出液，淋巴細胞為主胸水ADA>45U/ml胸水沉渣找抗酸桿菌陽性率約20％胸膜活檢陽性率60％-80％PPD強陽性37肺炎旁胸水及膿胸

胸膜腔感染可見于各個年齡的患者，老人和兒童多見。糖尿病、酗酒、吸毒和有基礎(chǔ)肺病者比例更高一些。大多數(shù)復(fù)雜的肺炎旁胸水和膿胸繼發(fā)于社區(qū)獲得性肺炎。醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的胸膜感染，尤其有陰性桿菌存在時預(yù)后差。外觀為膿性的胸腔感染死亡率接近20%38肺炎旁胸水及膿胸

類肺炎性胸膜炎肺炎、肺膿腫和支氣管擴張引起的胸腔積液，細菌、病毒、支原體、真菌…

原發(fā)病臨床特點胸痛積液量少滲出液，中性粒細胞明顯升高，葡萄糖和PH下降膿胸（empyema),WBC>10000x106/L，葡萄糖<1.12mmol/L，PH<7.039惡性胸腔積液惡性胸腔積液（malignant）惡性腫瘤侵犯、轉(zhuǎn)移至胸膜：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胸膜間皮瘤…

中老年多見原發(fā)部位腫瘤癥狀血性，量多，增長迅速CEA>20μg/L,LDH>500U/L脫落細胞學(xué)檢查陽性率？？40胸腔積液的治療結(jié)核性胸膜炎

抽液：減輕毒血癥狀；減輕胸膜粘連；減輕對心、肺的壓迫，改善心、肺功能。盡量抽盡，每周2-3次，首次<700-800ml，以后每次<1000ml

抗結(jié)核藥物糖皮質(zhì)激素？41胸腔積液的治療類肺炎性胸膜炎治療原發(fā)病多數(shù)無需抽液膿胸：引流42胸腔積液的治療惡性胸腔積液治療原發(fā)病控制胸水生長：引流胸水胸腔內(nèi)注入-抗腫瘤藥免疫調(diào)節(jié)劑粘連劑43惡性胸液全身化療胸腔內(nèi)注入化療藥物胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)節(jié)劑局部放射治療胸膜固定術(shù)：四環(huán)素、滑石粉等44膿胸治療原則選擇敏感抗生素，全身及胸腔內(nèi)局部給藥反復(fù)抽膿、沖洗、或閉式引流手術(shù)支持療法45胸腔穿刺注意事項首次抽液不超過700ml以后抽液量不超過1000ml/次過多或過快抽液可能誘發(fā)肺水腫肺水腫處理：吸氧、皮質(zhì)激素、利尿劑胸膜反應(yīng)處理：停止抽液、平臥、腎上腺素皮下注射。

1.正常胸膜腔內(nèi)的液體有多少？2.胸腔穿刺的位置？3.胸腔閉式引流拔管后，用什么包扎？4.胸腔閉式引流的護理？問題1.13-15ml2.肩胛線或腋后線第7-8肋間隙或腋前線第5肋間隙。3.凡士林紗布包扎。答案4.（1）保持管道的密閉隨時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落；水封瓶長導(dǎo)管沒入水中3-4cm，并始終保持直立；若引流管連接處或引流瓶損壞，應(yīng)立即用雙鉗夾閉引流導(dǎo)管，并更換引流裝置；若引流裝置從胸腔滑脫，立即封閉傷口，通知醫(yī)生處理。（2）嚴格無菌操作，防止逆行感染。保持引流口處敷料清潔干燥，及時更換輔料；引流瓶應(yīng)低于引流口平面60-80cm，以防止逆流；按時更換引流瓶，嚴格無菌操作。（3）保持引流管通暢。常用方法：患者取半坐臥位；定時擠壓引流管，防止引流管阻塞、扭曲；鼓勵患者做咳嗽、深呼吸或轉(zhuǎn)換體位，以利于胸腔內(nèi)液體、氣體排出。（4）觀察和記錄。觀察引流的量、性質(zhì)、顏色，并準確記錄；注意觀察長導(dǎo)管中水柱的波動情況，一般上下波動4-6cm.（5）拔管。一般引流48-72h后，觀察無氣體溢出或引流量明顯減少且顏色變淺，24h引流量<50ml，或膿液<10ml,X線胸片顯示肺膨脹良好無漏氣，患者無呼吸困難，即可拔管。結(jié)核性胸腔積液惡性胸腔積液年齡青少年多見中老年多見發(fā)熱多見且呈規(guī)律性少見且不規(guī)則胸痛隨胸水增加而減輕多持續(xù)性或進行性加重PPD試驗多（+）多（—）胸水量少至中等，多為單側(cè)大量或雙側(cè)，多增長快胸部CT可能有肺結(jié)核灶可能有腫瘤病變胸水外觀多為草綠色，偶見血性血性多見，也可草綠色結(jié)核性胸腔積液惡性胸腔積液胸水pH常

7.30常

7.40胸水葡萄糖含量

60mg%(3.33mmol/