青大附院、山東省醫(yī)學(xué)事業(yè)編成功筆記 外科學(xué)(無泌尿)

/TOC\o"1-1"\h\z\u外科病人的體液失調(diào)電解質(zhì) 1外科病人的體液失調(diào)酸堿平衡 1輸血 2休克 3多器官功能障礙綜合征 4麻醉 4圍手術(shù)期處理 6營養(yǎng)代謝 6重癥監(jiān)護(hù) 7外科感染 8燒傷 9腫瘤 9移植免疫 10頸部疾病 10乳房疾病 11心胸外科 12周圍血管病 12腹外疝 13腹部損傷 14腹膜、腹膜后疾病 14胃十二指腸疾病 14闌尾炎 15小腸疾病 16結(jié)直腸肛管 16肝疾病 17胰腺疾病 17骨折 17外科病人的體液失調(diào)電解質(zhì)體液無功能細(xì)胞外液：結(jié)締組織液和透細(xì)胞液（關(guān)節(jié)液、消化液、腦脊液）細(xì)胞外液：+鈉-氯、碳酸氫根、蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液：+鉀、鎂-磷酸氫根、蛋白質(zhì)正常血漿滲透壓290-310mmol/L碳酸氫根/碳酸=20/124mmol/L/1.2mmol/L（二氧化碳分壓X0.0340mmhg）腎調(diào)節(jié)酸堿平衡：1、鈉氫交換排氫；2、產(chǎn)銨根排氫；3、尿液酸化排氫；4、重吸收碳酸氫根。等滲性脫水腸瘺；低滲性脫水慢性腸梗阻；高滲性脫水食管癌梗阻。等滲性脫水：如有脈搏細(xì)速、血壓下降，則快速滴注平衡鹽溶液3000ml，血容量不足表現(xiàn)不明顯者，給予1/2-2/3（1500-2000ml）。還有日需水量2000ml，氯化鈉4.5g。尿量40ml/h以上開始補(bǔ)鉀。低滲性脫水：1、抗利尿激素分泌減少，維持滲透壓，血容量繼續(xù)減少；2、醛固酮增多、抗利尿激素反而增多，不在顧與滲透壓。當(dāng)天補(bǔ)1/2+日需量。晶體為膠體2-3倍。見尿補(bǔ)鉀。高滲性脫水：補(bǔ)5%GS或0.45%氯化鈉，喪失體重 1%補(bǔ)400-500ml。見尿補(bǔ)鉀。低鉀：每天補(bǔ)40-80mmol（3-6g），極限量20mmol（1.5g）500mlNS1小時(shí)，常需連續(xù)3-5天。高鉀：1、促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)：碳酸氫鈉溶液，葡萄糖，胰島素；2、陽離子交換樹脂；3、透析。4、10%葡萄糖酸鈣20mlIV，拮抗作用。1,4僅短時(shí)間有效。低鉀心電圖：T波、ST段降低，QT延長和和U波。高鉀心電圖：T波高見，QRS增寬外科病人的體液失調(diào)酸堿平衡正常PH7.35-7.45，人可耐受6.8-7.8PCO2動(dòng)脈血35～45mmHg平均值40mmHgPaO2正常值80～100mmHgHCO3-正常值22～27mmol／L平均值24mmol／L（二氧化碳結(jié)合力平均值25，意義相同）陰離子間隙8-16，平均12.鈉-（氯+碳酸氫根）。高陰離子間隙酸中毒：內(nèi)源性酸產(chǎn)物過多（乳酸中毒、酮癥酸中毒）；外源性酸性物質(zhì)（甲醇、乙二醇、阿司匹林）：排酸能力下降（慢性腎衰）。正常陰離子間隙酸中毒和血漿氯增加有關(guān)：（碳酸氫鹽丟失，腎臟排酸能力下降）。白蛋白降低可拉低陰離子間隙。酸堿平衡5步法：1、酸或堿；2、呼吸還是代謝；3、如果是代酸，AG是否升高；4、是否有代償；5、肺泡動(dòng)脈氧梯度同向變化1、看pH偏向HCO3-<24mmol/LPaCO2<40mmHg，H<7.40代酸，H>7.40呼堿HCO3->24mmol/LPaCO2>40mmHg，H<7.40呼酸，H>7.40代堿2、代償極限PaCO210-55mmHg，超過則必然有呼堿與呼酸HCO3-12-45同堿同酸不懷疑PaCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降肯定為呼酸合并代酸PaCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高肯定為呼堿并代堿1、原發(fā)性失衡決定了偏堿還是偏酸；2、兩者相反變化必然混合型酸中毒；3、兩者明顯異常伴pH正常，有混合酸中毒。代酸糾正后注意補(bǔ)鉀。輸血紅細(xì)胞比容（HCT），男40～50%，女37～48%。失血量30%以上，輸全血，懸浮少白紅細(xì)胞與全血各半。Hb＜70g/L輸懸浮少白紅細(xì)胞，＞100g/L不輸血。自體輸血分為1.回收式；2.預(yù)存式；3.稀釋式（麻醉前采集）一、發(fā)熱反應(yīng)：39-40℃阿司匹林，伴寒戰(zhàn)者肌注哌替啶50mg，異丙嗪25mg（非那根）二、過敏反應(yīng)：皮膚瘙癢、蕁麻疹，嚴(yán)重者支氣管痙攣、血管神經(jīng)性水腫、會(huì)厭水腫，表現(xiàn)為咳嗽、喘鳴、呼吸困難以與腹痛腹瀉，甚至過敏性休克、昏迷、死亡等。僅皮膚瘙癢、蕁麻疹，不必停止輸血，口服苯海拉明25mg。嚴(yán)重者停止輸血，皮下注射腎上腺素1mg（過敏性休克首選，有高血壓禁用）和/或糖皮質(zhì)激素（氫化可的松100mg）加入500ml糖鹽中。三、溶血反應(yīng)：沿輸血靜脈的紅腫痛，寒戰(zhàn)高熱、呼吸困難、腰背酸痛、頭痛、胸悶、心率加快、血壓下降、休克，血紅蛋白尿、溶血性黃疸。術(shù)中最早征象血壓下降和術(shù)野持續(xù)滲血。治療：1、抗休克輸入晶體、膠體、血漿糾正低血容量休克，輸入紅細(xì)胞、血小板、凝血因子等控制溶血性貧血；2、保護(hù)腎功能5%碳酸氫鈉250ml，堿化尿液，促使血紅蛋白結(jié)晶溶解，防止堵塞腎小管。3、血容量補(bǔ)足后，可甘露醇利尿。有指征時(shí)透析。4、DIC時(shí)肝素。5、血漿交換治療。四、細(xì)菌污染反應(yīng)五、循環(huán)超負(fù)荷六、輸血相關(guān)性急性肺損傷由于供血血漿中存在白細(xì)胞凝集素或HLA特異性抗體所致呼吸機(jī)、支持七、輸血相關(guān)性移植物抗宿主病無有效治療，r射線預(yù)防性去除免疫活性淋巴細(xì)胞八、疾病傳播九、免疫抑制十、大量輸血影響低體溫、高鉀（庫存血）、堿中毒（枸櫞酸鈉在肝轉(zhuǎn)化碳酸氫鈉）、暫時(shí)性低血鈣、凝血異常。5%白蛋白補(bǔ)充血容量與血漿相當(dāng)血漿代用品1、右旋糖酐作用1.5h，有滲透性利尿作用，有出血傾向，＜1500ml/天；2、羥乙基淀粉最大量2000ml/天；3、明膠類。休克各種休克共同的病理生理基礎(chǔ)，有效血容量銳減，組織灌注不足，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)。一般監(jiān)測：1、精神狀態(tài)；反映腦灌注2、皮膚溫度、色澤指壓試驗(yàn)觀察末梢循環(huán)；反映體表灌注3、血壓收縮壓＜90或脈壓＜20；4、脈率變化出現(xiàn)在血壓變化之前，脈率/收縮壓為休克指數(shù)＜0.5無休克，1-1.5有休克，＞2嚴(yán)重休克；5、尿量＞30ml/h提示休克已糾正。反映腎臟灌注1、中心靜脈壓正常5-10cm水柱，＞15提示心功能不全或靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高，＞20提示充血性心衰。2、肺毛細(xì)血管楔壓正常6-15mmHg，肺動(dòng)脈壓10-22mmHg，PCWP反映血容量不足較CVP敏感3、心排量、心臟指數(shù)4、動(dòng)脈血?dú)夥治?、動(dòng)脈血乳酸鹽測定估計(jì)休克、復(fù)蘇變化趨勢6、胃腸粘膜內(nèi)PH反映該處局部組織灌注、供氧情況，可能發(fā)現(xiàn)隱匿性休克7、DIC的監(jiān)測DIC診斷5選3：1、血小板計(jì)數(shù)＜80X109/L；2、PT延長3s以上；3、3P試驗(yàn)陽性；4、血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或進(jìn)行性下降；5、血涂片破碎紅細(xì)胞＞2%。多巴胺小劑量可強(qiáng)心、擴(kuò)張腎和胃腸道等內(nèi)臟器官血管，休克時(shí)不用大劑量，會(huì)表現(xiàn)α作用增加外周阻力腎上腺素升壓、提高冠脈血流量多巴酚丁胺對(duì)心臟正性肌力作用較多巴胺強(qiáng)，感染性休克用多巴酚丁胺聯(lián)合去甲腎上腺素糖皮質(zhì)激素作用：1、阻斷α受體興奮作用，降低外周阻力，改善微循環(huán)；2、保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止破裂；3、強(qiáng)心；4、增進(jìn)線粒體功能和防止白細(xì)胞凝集；5、促進(jìn)糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒。休克治療：1、一般治療吸氧、雙高體位；2、補(bǔ)充血容量；3、治療原發(fā)?。?、糾正酸堿平衡紊亂和水電解質(zhì)紊亂；5、補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上血管活性藥物；6、DIC治療；7、糖皮質(zhì)激素感染性休克補(bǔ)充血容量達(dá)到：CVP正常，HB100g/L，HCT30-35%。皮質(zhì)激素可用正常量10-20倍，維持不超過48h。多器官功能障礙綜合征腎衰少尿期1-2周，＜400ml/天，高鉀為主要死因。多尿期大于400ml/天，可達(dá)3000ml/天，多持續(xù)2周。麻醉麻醉準(zhǔn)備：HB≥80g/L、白蛋白≥30g/L。心衰、房顫、心臟明顯擴(kuò)大者，應(yīng)用洋地黃。術(shù)前洋地黃維持治療者，手術(shù)當(dāng)天應(yīng)停藥。β受體阻滯劑用于心律失常、高血壓、心絞痛（無心衰），最好停藥24-48小時(shí)，如癥狀加重，可恢復(fù)用藥至手術(shù)當(dāng)天。血壓控制在180/100以下。合并呼吸系統(tǒng)疾病術(shù)前應(yīng)檢查肺功能、血?dú)狻⑿仄?，停?周，控制肺部感染。糖尿病血糖低于8.3mmol/L，尿糖低于（++），尿酮體陰性。成人擇期手術(shù)禁食8-12h，禁飲4h。地西泮2.5-5mg口服，苯巴比妥0.1g鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥，嗎啡0.1mg/kg（5-10mg），哌替啶1mg/kg（常用50mg），抑制腺體分泌、解除平滑肌痙攣和迷走神經(jīng)興奮阿托品0.01-0.02mg/kg東莨菪堿0.2-0.6mg。嗎啡對(duì)心肌無明顯抑制，明顯呼吸抑制并引起組胺釋放致支氣管痙攣、動(dòng)靜脈擴(kuò)張，外周阻力下降、回心血量減少，血壓降低。哌替啶呼吸輕度抑制，心臟收縮力明顯抑制，50mg間隔4-6h可重復(fù)給藥。芬太尼陣痛為嗎啡的75-125倍，陣痛20-30分鐘，呼吸抑制1h。靜脈復(fù)合麻醉藥普魯泊福（丙泊酚、異丙酚）、咪達(dá)唑侖+鎮(zhèn)痛藥嗎啡、芬太尼+肌松藥一次限量普魯卡因弱短（局部浸潤）1000mg、丁卡因強(qiáng)長（不用于局部浸潤）80mg、利多卡因中中（各種、反復(fù)用藥產(chǎn)生快速耐藥性）400mg、布比卡因強(qiáng)長150mg、羅哌卡因強(qiáng)長250mg。表面利多卡因常用2-4%（1mg50ml2%）局部浸潤0.25-0.5%成人腰穿在腰2以下局麻藥毒性反應(yīng)輕度嗜睡、眩暈、多語、寒戰(zhàn)、驚恐不安、定向障礙重度抽搐、驚厥、呼吸困難。因下行抑制系統(tǒng)被抑制，臨床表現(xiàn)為興奮。全麻的并發(fā)癥1、反流與誤吸死亡率高，預(yù)防為主，減少胃內(nèi)容物，促進(jìn)排空，降低胃內(nèi)壓，加強(qiáng)呼吸道保護(hù)。2、呼吸道梗阻上呼吸道多因機(jī)械性因素，舌后墜、分泌物、喉頭水腫，皮質(zhì)激素注射、霧化，嚴(yán)重者氣管切開；下多因氣管扭折、導(dǎo)管貼在氣管壁、分泌物嘔吐物誤吸，維持適當(dāng)麻醉深度和氧合指數(shù)，必要時(shí)氨茶堿、氫化可的松。3、通氣量不足4、低氧血癥：標(biāo)準(zhǔn)吸空氣時(shí)分壓低于60，吸純氧時(shí)分壓低于90.①麻醉機(jī)故障、氣管插管脫出；②彌散性缺氧，見于氧化亞氮吸入麻醉③肺不張；④誤吸，給予機(jī)械通氣；⑤肺水腫，發(fā)生于急性左心衰。5、低血壓收縮壓下降超過基礎(chǔ)值30%或低于80mmHg應(yīng)處理。補(bǔ)充血容量、血管收縮藥，牽拉內(nèi)臟至反射性心率、血壓下降用阿托品。6、高血壓收縮壓高于基礎(chǔ)值得30%或舒張壓高于100mmHg應(yīng)處理，高血壓病史者誘導(dǎo)前靜注芬太尼，術(shù)中可泵入降壓藥。7、心律失常過緩用阿托品，頻發(fā)室早積極治療。8、高熱、抽搐和驚厥多見小兒，給予物理降溫。圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中處理、術(shù)后處理、并發(fā)癥處理預(yù)防感染：涉與感染灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；腸道手術(shù)；操作時(shí)間長、創(chuàng)傷大的手術(shù)；開放性創(chuàng)傷（易污染、間隔時(shí)間長、清創(chuàng)時(shí)間長）；癌腫手術(shù)；大血管手術(shù)；人工植入物；臟器移植。胃腸道準(zhǔn)備8-12h禁食，4h禁水。胃腸道手術(shù)，1-2日流質(zhì)飲食。結(jié)直腸手術(shù)灌腸、抗生素腸道準(zhǔn)備2-3天。糖尿病并發(fā)癥、死亡率上升50%。維持血糖輕度升高狀態(tài)5.6-11.2mmol/L.凝血障礙阿司匹林7天，氯吡格雷、噻氯匹定10天，非甾體抗炎藥2-3天。血小板＜5輸血小板；大手術(shù)、血管＞7.5，神經(jīng)系統(tǒng)＞10。深靜脈血栓預(yù)防用低分子肝素、氣袋加壓下肢，口服華法令。切口三類；清潔、可能污染、污染愈合三級(jí)；甲無不良反應(yīng)；乙紅腫、硬結(jié)、血腫、積液；丙化膿，多需切開引流。營養(yǎng)代謝糖原儲(chǔ)備只占一天需要量的一半。蛋白質(zhì)無儲(chǔ)備。體脂儲(chǔ)量約15kg。正常機(jī)體每天熱量需求104.6kJ（25kcal）/kg。營養(yǎng)狀態(tài)1體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重15%為營養(yǎng)不良。體脂儲(chǔ)備指標(biāo)是三頭肌皮皺厚度，上臂周徑測量可反映全身肌與脂肪狀況，低于標(biāo)準(zhǔn)10%提示營養(yǎng)不良。2白蛋白>35g/L,轉(zhuǎn)鐵蛋白2-2.5g/L，前白蛋白0.18-0.45g/L。3淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.5x109/L。腸內(nèi)營養(yǎng)enteralnutrition并發(fā)癥誤吸、腹脹腹瀉。腸外營養(yǎng)parenteralnutrition適應(yīng)證：不能或不宜經(jīng)口攝食超過5-7天。葡萄糖、脂肪乳、復(fù)方氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素。超過2周，靜脈改中心靜脈。初期全胃腸外營養(yǎng)葡萄糖胰島素8-10:125%50%GS滲透壓大，對(duì)靜脈壁刺激強(qiáng)，不能靜脈注射。補(bǔ)充葡萄糖100g/24h就有顯著節(jié)省蛋白質(zhì)的作用。腸外營養(yǎng)：機(jī)體無水溶性維生素儲(chǔ)備，均應(yīng)補(bǔ)充；禁食超過2-3周會(huì)缺乏脂溶性維生素或微量元素缺乏。1、技術(shù)性并發(fā)癥2、代謝性并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂每天需鉀50mmol（3.7gKCl），鈉40mmol（17mmol相當(dāng)1gNaCl,），鈣鎂20-30mmol，磷10mmol；微量元素缺乏；必須脂肪酸缺乏，每周補(bǔ)充脂肪乳1次。糖代謝紊亂低血糖、高血糖；肝功損害（葡萄糖超負(fù)荷，肝脂肪變性）腸外營養(yǎng)本身并發(fā)癥膽囊結(jié)石（因消化道缺乏食物刺激）；膽汁淤積、肝酶升高（葡萄糖超負(fù)荷、缺少食物刺激、谷氨酰胺大量消耗、腸屏障功能受損細(xì)菌和內(nèi)毒素移位）；腸屏障功能減退，細(xì)菌、內(nèi)毒素移位，感染致多器官功能衰竭（缺少食物刺激、谷氨酰胺缺乏）3、感染主要是導(dǎo)管性膿毒癥，找不到其他感染灶解釋的寒戰(zhàn)、高熱時(shí)，先輸液袋內(nèi)液體細(xì)菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)，換輸液袋；觀察8小時(shí)發(fā)熱不退，拔出中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管頭培養(yǎng)；24小時(shí)發(fā)熱不退，應(yīng)用抗生素。腸外營養(yǎng)1、全身有無脫水、水腫、發(fā)熱、黃疸；2、電解質(zhì)、血糖、血?dú)饷刻?次，3天后每周1-2次；3肝腎功1-2周1次；營養(yǎng)指標(biāo)體重、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白1-2周1次。重癥監(jiān)護(hù)PCWP正常5-16mmHg，＜10mmHg提示前負(fù)荷降低，＞18mmHg前負(fù)荷升高，需用利尿劑、血管舒張劑。術(shù)前肺功能正常，術(shù)后肺部并發(fā)癥3%；異常，70%.吸入氧濃度FiO2=吸入氧流量X4+21，3L/min濃度為33%，＜35%為低流量給氧。心肺復(fù)蘇CPR（cardiopulmonaryresuscitation）藥物1、腎上腺素1mg可5min一次，首選藥物2、血管加壓素抗利尿激素的一種，長時(shí)間、困難復(fù)蘇患者維持血流動(dòng)力學(xué)可能優(yōu)于腎上腺素，多聯(lián)合應(yīng)用。作用于血管平滑肌V1受體，首次靜脈注射劑量40U。3、阿托品心動(dòng)過緩首次用0.5mg，5min重復(fù)，直到心率60次/分以上。4、氯化鈣增強(qiáng)心肌收縮力，成人10%氯化鈣2.5-5ml，緩慢靜脈注射。5、利多卡因室性心律失常1-1.5mg/kg。6、碳酸氫鈉糾正代酸，堿剩余-10mmol/L時(shí)使用7、多巴胺腦缺血10-15s，腦的氧儲(chǔ)備耗盡、意識(shí)喪失；20s自發(fā)和誘發(fā)腦電活動(dòng)停止；1min腦干活動(dòng)消失，呼吸停止，瞳孔散大；4-5min葡萄糖、糖原儲(chǔ)備、ATP耗竭。5min后再灌注，可見多灶性“無再灌流現(xiàn)象”。復(fù)蘇后腦水腫3-4天達(dá)到高峰，脫水5-7日。20%甘露醇0.5-1g/kg靜滴，4-6次/天，可加用速尿20-40mg。低溫降低1℃代謝率下降5-6%，迅速降到36-33℃，避免寒戰(zhàn)反應(yīng)用丙嗪類、苯二氮卓類、巴比妥類。糖皮質(zhì)激素用3-4日停藥避免并發(fā)癥。醫(yī)院外心臟停搏者85%有室速，后轉(zhuǎn)為室顫，室顫后4min、CPR8min內(nèi)除顫可使預(yù)后明顯改善。AED（自動(dòng)體外除顫器）為唯一有效方法。先進(jìn)行5個(gè)循環(huán)CPR，后除顫，后繼續(xù)CPR除顫電極板位于胸骨右緣第二肋間、心尖區(qū)外科感染特異性感染結(jié)核、破傷風(fēng)、念珠菌病、氣性壞疽、炭疽3周以內(nèi)外科感染為急性感染，超過2月慢性，之間亞急性癤（金葡菌）多發(fā)老年人、糖尿病史，位于皮膚較厚的區(qū)域，如頸、背部；蜂窩織炎（多為溶血性鏈球菌、1皮下蜂窩織炎2產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎厭氧性鏈球菌3新生兒皮下壞疽4頜下急性蜂窩織炎妨礙吞咽通氣）指疏松結(jié)締組織的急性感染；丹毒為皮膚淋巴管網(wǎng)的急性感染，常為乙型溶血性鏈球菌，有淋巴結(jié)腫大、條形觸痛區(qū)；指頭炎：劇烈疼痛腫脹應(yīng)切開，末節(jié)指側(cè)面縱切口，遠(yuǎn)側(cè)不超過甲溝的1/2，近側(cè)不超過指節(jié)橫紋膿毒癥：病原菌因素引起的全身性炎癥反應(yīng)，體溫、循環(huán)、呼吸、神志有明顯改變者，區(qū)別非侵入性局部感染。菌血癥：是膿毒癥中的一種，血培養(yǎng)檢出病原菌。革蘭陰性桿菌感染三低現(xiàn)象：血壓、體溫、白細(xì)胞表皮葡萄球菌易粘附在醫(yī)用塑料制品厭氧菌感染2/3合并需氧菌感染，兩類菌協(xié)同使壞死組織增多，易于形成膿腫。破傷風(fēng)革蘭陽性厭氧菌，平時(shí)存在人畜腸道隨糞便排出，創(chuàng)傷污染率高，發(fā)病只占污染者的1-2%，需缺氧環(huán)境，對(duì)環(huán)境抵抗力強(qiáng)，耐煮沸。潛伏期7天，越短預(yù)后越差。表現(xiàn)肌緊張性收縮，咀嚼肌最先受影響，膈肌最后，張口困難（牙關(guān)緊閉）、口角下縮（苦笑）、角弓反張。發(fā)作由輕微刺激誘發(fā)，死亡原因：窒息、心力衰竭、肺部并發(fā)癥。鑒別1、化膿性腦膜炎均有角弓反張、頸強(qiáng)直，但有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐，腦脊液壓力增高、白細(xì)胞增高；2、狂犬病咬傷史、喝水不能下咽，流涎，聽見水聲、看見水則咽肌痙攣。破傷風(fēng)抗毒素需皮試首次注射1500-3000U，有效期10日，傷口較深一周后追加注射。氣性壞疽梭狀芽胞桿菌（革蘭陽性粗大桿菌、厭氧菌），潛伏期1-4天，發(fā)病快12-24h內(nèi)急劇惡化，大量產(chǎn)氣硫化氫有惡臭。鑒別1、組織積氣可能空腔臟器損傷漏氣，無全身中毒癥狀，緩慢吸收；2、兼性需氧菌如大腸桿菌、克雷白桿菌產(chǎn)二氧化碳，不易在組織間積氣，無惡臭；3、厭氧性鏈球菌也產(chǎn)氣，中毒癥狀較輕，引起蜂窩織炎、肌炎，預(yù)后好。首選青霉素大劑量1000萬u/天，氨基糖苷類無效。可小劑量輸血。漿膜腔、滑液囊等部位抗生素濃度只有血中一半，適當(dāng)增量。藥物多經(jīng)腎臟排泄，尿中藥物濃度為血中數(shù)倍，可用小劑量。先鋒霉素（頭孢菌素）類抗生素是臨床上常用的抗菌藥物，按發(fā)現(xiàn)年代以與抗菌性質(zhì)可分為一、二、三、四代。1962～1970年發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)的為第一代，如頭孢噻吩（先鋒霉素1號(hào)）、頭孢噻啶（先鋒霉素2號(hào)）、頭孢氨芐（先鋒霉素4號(hào)）。頭孢脞啉（先鋒霉素5號(hào)）、頭孢拉啶（先鋒霉素6號(hào)）。1970～1976年生產(chǎn)的為第二代，如頭孢盂多、頭孢替定、頭孢呋新等。1976～1983年發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)的為第三代，如頭孢隆胎、頭抱哌酮（先鋒必），頭抱三臻（菌必治、頭孢曲松），頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）等。第四代是80年代中期開發(fā)的，大多數(shù)品種尚在試驗(yàn)中，目前主要的有頭孢脞喃等。α-溶血性鏈球菌，菌落周圍有1-2mm寬的草綠色溶血環(huán)，環(huán)內(nèi)紅細(xì)胞未溶解，血紅蛋白變成綠色這類鏈球菌亦稱為草綠色鏈球菌，也稱甲型溶血。此類細(xì)菌致病力不強(qiáng)，多為條件致病菌。β-溶血性鏈球菌，菌落周圍形成一個(gè)2-4mm寬、界限分明、完全透明的無色溶血環(huán)，也稱乙型溶血，因而這類菌亦稱為溶血性鏈球菌，該菌的致病力強(qiáng)；γ-溶血鏈球菌，不產(chǎn)生溶血素，菌落周圍無溶血環(huán)，也稱為丙型或不溶血性鏈球菌，該菌無致病性。原發(fā)性感染：傷口直接污染；繼發(fā)性感染：愈合過程中發(fā)生的感染；二重感染又稱重復(fù)感染，是指長期使用廣譜抗生素，可使敏感菌群受到抑制，而一些不敏感菌（如真菌等）乘機(jī)生長繁殖，產(chǎn)生新的感染的現(xiàn)象。抗菌藥物的使用可致菌群改變，使耐該種抗菌藥物的微生物引發(fā)新的感染。引起新感染的細(xì)菌可以是在正常情況下對(duì)身體無害的寄生菌，由于菌群改變，其他能抑制該菌生長的無害菌為藥物所抑殺后轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏⌒跃?，或者也可以是原發(fā)感染菌的耐藥菌株。硼酸軟膏：小面積皮炎、濕疹，弱的細(xì)菌、真菌作用；50%硫酸鎂消腫。燒傷手掌面積為1%中國新九分法：頭頸1*9%，雙上肢2*9%，軀干3*9%，雙下肢5*9%+1三度四分法：1度，淺2度，深2度，3度電接觸燒傷：入口比出口重腫瘤腫瘤預(yù)防一級(jí)預(yù)防：消除或減少可能致癌因素，防治癌癥發(fā)生；二級(jí)預(yù)防：癌癥一旦發(fā)生，如何在其早期階段發(fā)現(xiàn)，予以與時(shí)治療；三級(jí)預(yù)防即診斷與治療后康復(fù)，提高生存質(zhì)量與減輕痛苦、延長生命。脂肪瘤多見四肢軀干，邊界清，分葉狀，無痛，假囊性感。多發(fā)者對(duì)稱、家族史、可有疼痛。纖維黃色瘤，位于真皮、皮下，軀干、上臂，外傷、瘙癢后小丘疹發(fā)展所致，伴內(nèi)出血，?？Х壬|(zhì)硬邊界不清呈浸潤感，易誤診惡性。1cm以內(nèi)多見，增大可肉瘤變。隆突性皮纖維肉瘤，低度惡性，易復(fù)發(fā)。帶狀纖維瘤，位于腹壁，腹肌外傷或產(chǎn)后修復(fù)性纖維瘤，非真性腫瘤，應(yīng)完整切除。皮樣囊腫：為囊性畸胎瘤，好發(fā)眉梢或顱骨縫，可與顱內(nèi)交通呈啞鈴狀。皮脂囊腫：非真性腫瘤，皮脂腺堵塞，表面可有開口小黑點(diǎn)，囊內(nèi)油脂樣豆渣物。表皮樣囊腫：外傷致表皮基底細(xì)胞層進(jìn)入皮下形成，囊內(nèi)多為角化鱗屑，多見易受外傷或磨損的部位，臀部、肘部、注射部位。癌前病變：萎縮性胃炎、慢性胃潰瘍、胃息肉。腸道腺瘤性息肉?；煾弊饔茫喊准?xì)胞、血小板減少，消化道反應(yīng)，脫發(fā)，血尿，免疫功能降低放療副作用：骨髓抑制，皮膚黏膜改變，消化道反應(yīng)移植免疫移植抗原：主要組織相容性復(fù)合物（MHC），次要組織相容性抗原（mH抗原），內(nèi)皮糖蛋白（如ABO血型抗原）MHC：產(chǎn)物為人類白細(xì)胞抗原HLA。1類分子（HLA-A、B、C）存在有核細(xì)胞表面，2類（HLA-DR、DQ、DP）表達(dá)抗原提呈細(xì)胞APC表面（樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、B細(xì)胞），3類與移植免疫關(guān)系不大。免疫排斥：B細(xì)胞、T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等B細(xì)胞作用血型抗原或MHC抗原CD4對(duì)異基因MHC2類反應(yīng)，CD8對(duì)MHC1類反應(yīng)移植耐受：對(duì)供體特異性抗原長期維持免疫無損傷，對(duì)其他抗原可正常免疫，無需采用現(xiàn)行的免疫抑制方案。最常見急性排斥反應(yīng)，穿刺活檢為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，大劑量激素或調(diào)整免疫抑制方案，多數(shù)可逆轉(zhuǎn)。頸部疾病頸部損傷瞳孔縮小、上眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷，頸交感N損傷。鑒別頸部腫塊與甲狀腺關(guān)系，吞咽動(dòng)作。喉上神經(jīng)內(nèi)支（感覺支）喉粘膜，損傷感覺消失，飲水嗆咳；外支（運(yùn)動(dòng)支）貼近甲狀腺上動(dòng)脈，支配環(huán)甲肌使聲帶緊張，損傷聲帶松弛，音調(diào)降低。喉返神經(jīng)單側(cè)聲嘶，雙側(cè)呼吸困難。單純性甲狀腺腫多功能、基礎(chǔ)代謝率正常，僅結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可繼發(fā)甲亢（可惡變）。多表現(xiàn)壓迫癥狀甲狀腺結(jié)節(jié)迅速增大：發(fā)生囊腫樣變的結(jié)節(jié)并發(fā)囊內(nèi)出血。胸骨后腫可壓迫深部大靜脈，面部青紫腫脹、表淺靜脈擴(kuò)張。甲亢3類：1、原發(fā)性：彌漫性腫大伴突眼；2、繼發(fā)性結(jié)節(jié)性腫大多年后甲亢，無突眼易發(fā)生心肌損害；3、高功能腺瘤腺瘤周圍正常組織萎縮，無突眼。甲亢癥狀：甲狀腺腫大、性情急躁、易激動(dòng)、失眠、手顫、怕熱、多汗、皮膚潮濕、食欲亢進(jìn)但卻消瘦、體重減輕、心悸、脈快有力（休息、睡眠時(shí)仍快）、脈壓增大（收縮壓）、內(nèi)分泌紊亂、無力、易疲勞、肢體近端肌萎縮。脈率增快、脈壓增大最重要，作為治療效果判定標(biāo)志?；A(chǔ)代謝率=脈率+脈壓-111，安靜、空腹時(shí)進(jìn)行，正常±10%，20-30%輕度，30-60%中度，60以上重度。甲狀腺攝碘131率測定，正常24h攝取量為人體總量的30-40%,若2h超過25%或24h超過50%，吸碘131高峰提前出現(xiàn)，診斷甲亢。手術(shù)指證：1、繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；2、中度以上原發(fā)性甲亢；3、有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；4、抗甲狀腺藥物或碘131治療后復(fù)發(fā)或無法長期用藥；5、妊娠早中期。禁忌癥：青少年、癥狀較輕、老年、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病硫脲類抗甲狀腺藥物使甲狀腺腫大、動(dòng)脈性充血，術(shù)中易出血，必須加用碘劑2周。碘劑：抑制甲狀腺素的釋放，減少甲狀腺血流量，使腺體充血減少，縮小變硬。丙硫氧嘧啶、β類可阻止T4轉(zhuǎn)化為T3術(shù)前不用阿托品以免心動(dòng)過速。癥狀控制：情緒穩(wěn)定、睡眠良好，體重增加，脈率＜90，基礎(chǔ)代謝率＜20%。切除腺體80-90%，并切除峽部，保存兩葉背面（喉返神經(jīng)、甲狀旁腺）。喉上神經(jīng)在甲狀腺上面并發(fā)癥1、術(shù)后呼吸困難和窒息多48h內(nèi)，原因①切口內(nèi)出血壓迫氣管②喉頭水腫③氣管塌陷④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。2、喉返神經(jīng)損傷3、喉上神經(jīng)損傷4、手足抽搐：誤傷甲狀旁腺或其血供導(dǎo)致低鈣5、甲狀腺危象：術(shù)前準(zhǔn)備不夠、癥狀控制不佳、術(shù)中應(yīng)激，引起爆發(fā)性腎上腺素能興奮。高熱39℃、脈快120以上，合并神經(jīng)、循環(huán)、消化紊亂。應(yīng)用①腎上腺素能阻滯劑：利血平、胍乙啶、普萘洛爾②碘劑③氫化可的松200-400mg/天④鎮(zhèn)靜劑苯巴比妥鈉100mg6-8h1次⑤降溫⑥葡萄糖、吸氧⑦心衰加用洋地黃。亞甲炎（巨細(xì)胞性甲狀腺炎）大、硬、痛，基礎(chǔ)代謝率高（濾泡破壞），攝碘率低，血沉增快，潑尼松、甲狀腺素片治療。甲狀腺腫合并甲減常見橋本甲狀腺腫，自身免疫病，無痛，腫，基礎(chǔ)代謝率低，攝碘減少，甲狀腺素片治療。甲狀腺腺瘤易惡變10%，需術(shù)中冰凍。甲狀腺癌：乳頭狀癌：成人的60%和兒童的全部，多見女性，惡性程度低，早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后好；濾泡狀癌：占20%，中度惡性，侵犯血管傾向；髓樣癌7%，源于濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞；未分化癌5%，高度惡性，早期轉(zhuǎn)移，平均存活3-6個(gè)月。甲狀旁腺亢進(jìn)，腺體多為4枚，分骨型（骨折），腎型（腎結(jié)石），腎骨型。頭頸部惡性腫瘤最常轉(zhuǎn)移頸部淋巴結(jié)是鼻咽癌。頸部大靜脈損傷并發(fā)癥最危險(xiǎn)空氣栓塞結(jié)核寒性膿腫清創(chuàng)后不縫合創(chuàng)口。乳房疾病位于胸大肌淺面，2-6肋骨水平的淺筋膜淺、深層之間。乳腺淋巴輸出途徑1、大部分淋巴經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管-腋窩-鎖骨下-鎖骨上，部分上部淋巴經(jīng)胸大小肌間淋巴結(jié)-鎖骨下-鎖骨上；2、部分內(nèi)側(cè)淋巴經(jīng)肋間淋巴管-胸骨旁淋巴結(jié)；3、兩側(cè)乳房互通；4、深部淋巴經(jīng)腹直肌鞘、肝鐮狀韌帶到肝。急性乳腺炎：主要是金葡菌，用青霉素、頭孢、紅霉素?？股乜煞置谶M(jìn)乳汁，避免使用四環(huán)素、氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類、甲硝唑。一般不停止哺乳，患側(cè)乳房停止，若感染嚴(yán)重或膿腫引流后并發(fā)乳瘺停止。良性腫瘤：纖維腺瘤3/4、乳管內(nèi)乳頭狀瘤。纖維腺瘤好發(fā)外上象限，小葉內(nèi)纖維細(xì)胞對(duì)雌激素敏感性異常增高，手術(shù)。乳管內(nèi)乳頭狀瘤好發(fā)乳管靠近開口1/3略為膨大，薄壁血管多，多見血性溢液，手術(shù)切除病變?nèi)楣芟到y(tǒng)。腫瘤累與Cooper韌帶（淺筋膜淺、深層之間），縮短致皮膚凹陷，酒窩征。淋巴回流障礙，真皮水腫，橘皮樣改變。乳癌分型：非浸潤性癌、早期浸潤性癌、浸潤性特殊癌、浸潤性非特殊癌（預(yù)后最差）乳癌淋巴轉(zhuǎn)移先腋窩，肺骨肝。乳癌根治范圍：乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩與鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除乳癌化療效果好，放療用于保乳手術(shù)術(shù)后輔助治療。示蹤劑后前哨淋巴結(jié)活檢用于預(yù)測轉(zhuǎn)移。心胸外科閉式胸腔引流量每小時(shí)超過200ml持續(xù)3小時(shí)提示持續(xù)性出血。心臟破裂beck三聯(lián)征心音遙遠(yuǎn)、動(dòng)脈壓降低、靜脈壓升高慢性膿胸處理：1.引流不暢采用閉式胸腔引流；2.如無肺部病變，早期行胸膜纖維板剝除術(shù)；3.晚期行胸膜內(nèi)胸廓改形術(shù)，合并肺組織病變加做病肺切除術(shù)。小量氣胸，肺萎陷30%以下，不需治療，自行吸收。大量需穿刺抽氣或鄙視引流。胸腺瘤位于前上縱隔，神經(jīng)源性腫瘤位于后縱隔。急性膿胸最常見且難治的是金葡菌。肺小細(xì)胞癌對(duì)放療最敏感，早期轉(zhuǎn)移，手術(shù)效果差。支氣管類癌低度惡性。鱗癌手術(shù)效果好。腺癌常為周圍型。肺癌好發(fā)右上肺。早期食管癌癥狀：吞咽哽噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛，食物通過有停滯感或異物感。中晚期為進(jìn)行性吞咽困難。食管癌中段最多見食管上段癌手術(shù)切除率低。艾森曼格綜合癥是手術(shù)禁忌癥。食管癌發(fā)生與遺傳、亞硝胺、缺乏維生素、微量元素有關(guān)，與病毒感染無關(guān)。胸腺瘤15%合并重癥肌無力。重癥肌無力有半數(shù)以上有胸腺瘤或胸腺增生異常。肋骨骨折易發(fā)生在4-7肋。法洛四聯(lián)癥常見蹲踞，缺血性暈厥。胸膜腔內(nèi)血不凝因肺、心和膈肌運(yùn)動(dòng)有去纖維蛋白作用。食管癌常見并發(fā)癥為吻合口瘺、吻合口狹窄周圍血管病間歇性疼痛1、間歇性跛行；2、體位性疼痛：動(dòng)脈抬高患肢加重、下垂緩解，靜脈疾病抬高減輕、下垂加重；3、溫差性疼痛：動(dòng)脈阻塞性疾病，熱環(huán)境舒張血管、增強(qiáng)代謝，后者如超過前者癥狀加重。持續(xù)性疼痛提示病變嚴(yán)重：靜息痛，動(dòng)脈性、靜脈性、炎癥與缺血壞死性。靜脈水腫凹陷性，抬高患肢可減輕；淋巴性，解除壓迫后恢復(fù)原狀，足踝部明顯，皮膚增厚粗糙，后期典型象皮腫。皮溫改變，雙側(cè)對(duì)應(yīng)部位相差2℃以上。肢體抬高試驗(yàn)（Buerger試驗(yàn)）抬高下肢70-80°或高舉上肢過頭60s，肢體遠(yuǎn)端蒼白或蠟黃，提示動(dòng)脈供血不足；下垂肢體，正常10s恢復(fù)，超過45s進(jìn)一步提示動(dòng)脈供血不足。動(dòng)脈硬化閉塞癥：全身疾病發(fā)生于大中動(dòng)脈，涉與腹主動(dòng)脈與其遠(yuǎn)側(cè)主干動(dòng)脈時(shí)引起下肢慢性缺血的臨床表現(xiàn)。多發(fā)男性45歲以上。Ⅰ期無明顯癥狀，Ⅱ期間歇性跛行，Ⅲ期靜息痛，Ⅳ期發(fā)黑壞疽。有高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥。血栓閉塞性脈管炎又稱Buerger病，血管炎性、節(jié)段性、反復(fù)發(fā)作的慢性閉塞性疾病。首先侵襲四肢中小動(dòng)靜脈，下肢多見，好發(fā)男性青壯年。始于動(dòng)脈、后累與靜脈，由遠(yuǎn)與近，節(jié)段性分布，兩段血管間較正常?；顒?dòng)期為血管管壁全層非化膿性炎癥，主要淋巴細(xì)胞浸潤，血栓堵塞管腔無高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥。動(dòng)脈栓塞主要為心源性，下肢較上肢多見，下肢最多股總動(dòng)脈，上肢肱動(dòng)脈，5P征：疼痛、無脈、蒼白、麻痹、感覺異常。多發(fā)性大動(dòng)脈炎（無脈癥），青年女性。竊血綜合征：鎖骨下動(dòng)脈閉塞，椎動(dòng)脈通暢，上肢活動(dòng)時(shí)椎動(dòng)脈逆向供應(yīng)上肢而出現(xiàn)腦缺血。雷諾綜合征：小動(dòng)脈陣發(fā)性痙攣，程序性蒼白與發(fā)冷、青紫與疼痛、潮紅后復(fù)原的典型癥狀。多發(fā)寒冷刺激、情緒波動(dòng)。多發(fā)手指，發(fā)作期多麻木少劇痛，間歇期僅皮溫較低，潰瘍少見，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈波動(dòng)正常。原發(fā)性下肢靜脈曲張：1、大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Trendelenburg試驗(yàn)）：抬高患肢排空靜脈阻斷，站立放開，靜脈逆向充盈提示瓣膜功能不全；2、深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）阻斷大腿淺靜脈主干，用力踢腿或下蹬10余次，正常則曲張靜脈可排空，如活動(dòng)后曲張更重，表明深靜脈不暢；3、交通瓣膜功能試驗(yàn)（Pratt試驗(yàn)）。并發(fā)癥：血栓性靜脈炎(淺部曲張靜脈)、潰瘍、破裂出血靜脈血栓3大病因：靜脈壁損傷、血流緩慢、高凝。取栓術(shù)在發(fā)病后3-5天，血栓與血管壁粘連后。損傷致假性動(dòng)脈瘤，遠(yuǎn)端缺血因瘤內(nèi)血栓脫落栓塞。腹外疝最常見小腸、大網(wǎng)膜。難復(fù)性疝多為大網(wǎng)膜。腸管壁疝Richter疝，小腸憩室疝Littre疝，W型腸管疝Maydl疝注意逆行嵌頓，均為嵌頓疝。嵌頓疝先靜脈阻塞，后動(dòng)脈。斜疝右側(cè)多見，因右側(cè)睪丸下降晚。內(nèi)環(huán)位于腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2cm。斜疝精索在疝囊后方，疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)直疝精索在疝囊前外方，疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)鑒別診斷：各種鞘膜積液，隱睪，腸梗阻一歲以下不手術(shù)，有感染只能單純疝囊高危結(jié)扎（修補(bǔ)常失?。扇藛渭凁弈医Y(jié)扎不能預(yù)防復(fù)發(fā)。修補(bǔ)前壁Ferguson法，后壁Halsted法、Bassini法、Mcvay法（后壁薄弱病例、老年復(fù)發(fā)性）、Shouldece法（較大疝）。切口疝多為難復(fù)性疝因多數(shù)無完整疝囊，內(nèi)容物?？膳c腹膜外腹壁組織粘連。兒童臍疝2歲后不閉合可手術(shù)，5歲以上均應(yīng)手術(shù)。孕婦、肝硬化腹水可發(fā)生臍疝。股疝癥狀不明顯，還納后仍有疝塊（脂肪），咳嗽沖擊感不明顯。腹部損傷穿破腹膜者為穿透傷，為穿透腹膜為非穿透傷。開放損傷：肝、小腸、胃；閉合損傷：脾、腎、小腸。小腸破裂早起出現(xiàn)腹膜炎，結(jié)腸破裂腹膜炎較晚、較重。先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷；對(duì)于穿破性損傷，先處理污染重的，后處理污染輕的。脾破裂：多見上極或膈面，85%真性破裂，盡量保脾（特別嬰幼兒，易發(fā)生以肺炎鏈球菌為主的脾切除后兇險(xiǎn)性感染OPSI。有腸管脫出時(shí)應(yīng)清潔紗布覆蓋，不能立即還納，以免加重腹腔感染。腹膜、腹膜后疾病繼發(fā)性腹膜炎，大腸桿菌，黃綠色膿液，有糞便樣臭味；原發(fā)性腹膜炎，溶血性鏈球菌,膿液稀薄無臭味。自發(fā)性腹膜炎是有腹水癥的肝硬化患者的常見并發(fā)癥，常見大腸桿菌。腹膜炎體征壓痛、反跳痛、腹肌緊張，腹脹加重是病情惡化標(biāo)志。胃十二指腸疾病主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原、凝乳酶原；壁細(xì)胞分泌鹽酸、抗貧血因子（促進(jìn)鐵、VB12吸收）；粘液細(xì)胞分泌堿性因子；G細(xì)胞分泌胃泌素（延遲排空）；D細(xì)胞分泌生長抑素。胃十二指腸潰瘍?yōu)槿珜诱衬と睋p。胃多發(fā)胃小彎，以胃角最多見，胃酸分泌多減低，病因胃排空延遲、十二指腸液反流；十二指腸多發(fā)球部，球部以下者稱球后潰瘍，多因胃酸分泌過多。胃潰瘍惡變，十二指腸潰瘍不惡變。胃小彎潰瘍多發(fā)因1、胃竇粘膜與泌酸胃體粘膜移行部位，終末動(dòng)脈供血吻合少；2、胃壁縱行與斜行肌纖維結(jié)合處，收縮時(shí)易引起供血不足。手術(shù)指證：癥狀較重，內(nèi)科治療無效，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻、不能除外惡變）。穿孔易發(fā)球部前壁、胃小彎，大出血易發(fā)球部后壁、胃小彎。大出血手術(shù)指證：1、出血多或輸血無好轉(zhuǎn)；2、60歲以上伴有動(dòng)脈硬化癥患者；3、近期有大出血、穿孔或幽門梗阻；4、藥物治療過程中；5、搏動(dòng)性出血或潰瘍底部血管顯露。胃潰瘍較十二指腸潰瘍再出血機(jī)會(huì)高3倍，應(yīng)盡早手術(shù)。除高選擇行迷走神經(jīng)切斷術(shù)，迷走神經(jīng)干切斷術(shù)、選擇性均需幽門成形，避免胃潴留。瘢痕性幽門梗阻嘔吐宿食，不含膽汁，鹽水負(fù)荷試驗(yàn)陽性，多用胃大切或迷走神經(jīng)干切斷術(shù)+胃竇部切除術(shù)。術(shù)后早期并發(fā)癥：

1、出血:一般24h＜300ml，24h仍未停止出血，則為術(shù)后出血。24h以內(nèi)多為術(shù)中止血不確切；4-6天，吻合口粘膜壞死脫落；10-20天，吻合口縫線處感染，粘膜下膿腫腐蝕血管。先保守治療。

2、排空障礙：先保守

3、胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺：缺血如穿孔腹膜炎應(yīng)手術(shù)，為高選擇行迷走神經(jīng)切斷術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中縫合胃小彎前后緣漿肌層可預(yù)防。破裂或瘺多發(fā)術(shù)后1周，有彌漫性腹膜炎應(yīng)手術(shù)。

4、十二指腸殘端破裂：手術(shù)。

5、術(shù)后梗阻：急性完全性輸入襻梗阻，上腹部劇痛，嘔吐量少不含膽汁；慢性不全性輸入襻梗阻，嘔吐物幾乎不含食物，為膽汁，飯后半小時(shí)上腹部絞痛，噴射性嘔吐。輸出襻梗阻，上腹部飽脹感，嘔吐含膽汁的食物。吻合口梗阻。先保守，無效手術(shù)。術(shù)后晚期并發(fā)癥：

1、堿性反流性胃炎：先保守，可采用Roux-en-Y胃腸吻合。

2、傾倒綜合征：畢2式明顯。早期傾倒綜合征：餐后半小時(shí)，滲透作用導(dǎo)致血容量減少，調(diào)整飲食、生長抑素。晚期傾倒綜合征：餐后2-4h，胰島素大量分泌，反應(yīng)性低血糖綜合征，調(diào)整飲食、生長抑素。

3、潰瘍復(fù)發(fā)，先保守，排除胃泌素瘤。

4、營養(yǎng)性并發(fā)癥

5、迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后腹瀉

6、殘胃癌，術(shù)后5年以上早期胃癌：局限于粘膜或粘膜下層，不論大小或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴轉(zhuǎn)移為主，終末經(jīng)胸導(dǎo)管至左鎖骨上淋巴結(jié)，經(jīng)肝圓韌帶至臍。早期無明顯癥狀，進(jìn)展期疼痛、體重減輕。胃原發(fā)淋巴瘤95%非霍奇金淋巴瘤，先抗HP治療，清除HP后腫瘤多在4-6月消退，無效則放化療。間質(zhì)瘤不常規(guī)清掃淋巴結(jié)。闌尾炎病理分型：急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎，壞疽性與穿孔性闌尾炎，闌尾周圍膿腫?？梢痖T靜脈炎、細(xì)菌性肝膿腫。結(jié)腸充氣試驗(yàn)，陽性為闌尾炎；腰大肌試驗(yàn)陽性，盲腸后位、腹膜后位；閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性，提示靠近閉孔內(nèi)?。魂@尾周圍膿腫，DRE可觸與痛性腫塊。闌尾周圍膿腫病情穩(wěn)定時(shí)，可先保守治療。急性闌尾炎并發(fā)癥：

1、腹腔膿腫（最常見）：非手術(shù)療法治愈后（穿刺抽膿、抗生素）3個(gè)月手術(shù)切除，比急診手術(shù)好；2、內(nèi)、外瘺形成；3、化膿性門靜脈炎：手術(shù)切除+抗生素闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥：

1、出血；2、切口感染（最常見）；3、粘連性腸梗阻（病情重者手術(shù)）；4、闌尾殘株炎（重者再次手術(shù)）；5、糞瘺（一般保守可自愈）。新生兒急性闌尾炎穿孔率80%。小兒急性闌尾炎，大網(wǎng)膜不易包裹，難以局限，易穿孔，病情發(fā)展較快且重，早期出現(xiàn)高熱、嘔吐，右下腹體征不明顯，但有局部明顯壓痛和肌緊張。妊娠期闌尾炎壓痛點(diǎn)位置偏高，大網(wǎng)膜難以包裹，不易局限，早期手術(shù)。老年人闌尾炎癥狀、體征相對(duì)輕，病理改變重。小腸疾病腸結(jié)核：回腸末端（潰瘍型）、回盲部（增生型）；腸傷寒：回腸末端，體溫初降后升，脈率增快，白細(xì)胞增多，行穿孔縫合術(shù)，身體虛弱不適合腸切除?？肆_恩?。夯啬c末端小腸扭轉(zhuǎn)多見青壯年劇烈活動(dòng)后；乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多見老年人，X線見馬蹄狀巨大雙腔充氣腸襻，鋇餐見扭轉(zhuǎn)處鳥嘴征。腸套疊多見2歲以下兒童，腹痛、血便、腹部腫塊。鋇餐杯口狀、彈簧狀影。小兒腸套疊可空氣灌腸復(fù)位，失敗手術(shù)；成人直接手術(shù)。缺血性壞死性腸炎好發(fā)空腸回腸。缺血性結(jié)腸炎好發(fā)左側(cè)結(jié)腸。結(jié)直腸肛管齒狀線

1、上粘膜，自主神經(jīng)無痛；下皮膚陰部內(nèi)神經(jīng)，痛；2、上直腸上下動(dòng)脈，下肛管動(dòng)脈；3、直腸上靜脈叢-直腸上靜脈-門靜脈；直腸下靜脈叢-肛管靜脈-腔靜脈；4、腹主動(dòng)脈旁或髂內(nèi)淋巴結(jié)；腹股溝、髂外淋巴結(jié)。右半結(jié)腸為腸系膜上動(dòng)脈；左半結(jié)腸為腸系膜下動(dòng)脈。右側(cè)結(jié)腸癌：全身癥狀、貧血、腹部腫塊；左側(cè)結(jié)腸癌：腸梗阻、便秘、腹瀉、便血。直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位。腸腺瘤大于2cm半數(shù)癌變。大腸癌：左浸潤型，右腫塊型。DukesA局限腸壁內(nèi),無淋巴轉(zhuǎn)移；B侵入漿膜或漿膜外（已侵犯肌層），無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；C有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（癌腫附近如結(jié)腸壁與結(jié)腸旁淋巴結(jié)為C1，系膜和系膜根部淋巴結(jié)為C2）；D遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移、廣泛侵與鄰近器官。腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)Miles，腹膜反折以下（＜7cm）；經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)Dixon（大于5cm）肛裂與肛管縱軸平行，多位于后、前正中線，側(cè)方出現(xiàn)需考慮腸道炎癥性疾病。三聯(lián)征：肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大。排便時(shí)疼痛-緩解-括約肌痙攣痛。肛門內(nèi)括約肌可切斷。瘙癢因粘液流出刺激肛周皮膚。疼痛多由于，血栓形成或并發(fā)感染。肛瘺多為直腸周圍膿腫發(fā)展而來。內(nèi)痔分度：1、無脫出；2、脫出自行還納；3、脫出手動(dòng)還納；4、脫出不能還納。低位肛瘺采用切除術(shù)，高位單純性直瘺掛線療法。痔的檢查：1、肛門視診；2、直腸指診（診斷意義不大，主要用來鑒別診斷）；3、肛門鏡檢查。肝疾病第一肝門：門靜脈、肝動(dòng)脈、肝總管血供25-30%肝動(dòng)脈，70-75%門靜脈，兩者對(duì)肝的供氧相同。脾靜脈占門靜脈血流的20%。細(xì)菌性肝膿腫繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病，黃白色膿液，細(xì)菌培養(yǎng)陽性，常較小多發(fā)；阿米巴性肝膿腫繼發(fā)于阿米巴痢疾，起病緩慢，可有高熱、盜汗，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，阿米巴抗體陽性，糞便中可找到滋養(yǎng)體或包囊，為棕褐色膿液，無臭味，較大單發(fā)。肝癌最常見肝細(xì)胞型91.5%，膽管細(xì)胞型，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移為主。微小肝癌小于2cm，小肝癌2-5cm。AFP＞400持續(xù)4周，或＞200持續(xù)8周，或持續(xù)升高不降，排除妊娠，活動(dòng)性肝病，生殖腺胚胎源性腫瘤，轉(zhuǎn)移性肝癌。轉(zhuǎn)移性肝癌AFP常陰性。肝海綿狀血管瘤手術(shù)切除，小的無癥狀可不治療，最危險(xiǎn)并發(fā)癥破裂大出血。左右肝分界：下腔靜脈左緣至膽囊中部。門脈高壓大出血：1、食管胃底靜脈破裂；2、門靜脈高壓性胃病。血管離斷術(shù)注意高位食管支。膽囊三角：肝總管、膽囊管、肝下緣。通過膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管。膽汁作用：乳化脂肪，抑制致病菌生長和內(nèi)毒素形成，刺激腸蠕動(dòng)，中和胃酸（堿性）。膽固醇中膽鹽減少，膽固醇增加，則膽固醇易析出形成結(jié)石，X線不顯影。急性化膿性梗阻性膽管炎病因最常見肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽囊腺癌為膽囊癌的癌前病變。膽囊癌多發(fā)膽囊體部和底部。胰腺疾病血清淀粉酶超過500U/dl（正常40-180）。重癥胰腺炎：實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞＞16*109/L，血糖＞11.1*109/L，血鈣小于1.87mmol/L，肌酐、尿素氮升高，酸中毒，氧分壓＜60mmHg，甚至出現(xiàn)DIC、腎衰。嗎啡易引起Oddi括約肌痙攣。急性、慢性胰腺炎多源于膽道疾病90%胰腺癌為導(dǎo)管細(xì)胞癌、吸煙為主要危險(xiǎn)因素胰頭