妊娠合并心臟病Pregnancy complicated with heart disease

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Pregnancycomplicatedwith

heartdisease

妊娠、分娩、及產(chǎn)褥期均可使心臟病患者的心臟負(fù)擔(dān)加重而誘發(fā)心力衰竭，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的第二位，為非直接產(chǎn)科死因的第一位。一、妊娠、分娩、產(chǎn)褥期對(duì)心臟病的影響

妊娠對(duì)心血管系統(tǒng)的影響一、妊娠期：子宮增大、胎盤(pán)循環(huán)、母體代謝率增高、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化→需氧及循環(huán)血量↑，→血容量、血流動(dòng)力學(xué)變化。1、孕婦總血容量增加：6周開(kāi)始，32~34周高峰（30%~45%↑），產(chǎn)后2~6周恢復(fù)正常。2、心率加快：血容量↑→心排出量↑、心率↑。孕早期主要引起心排出量↑，孕4~6個(gè)月高峰（30%~50%↑）。孕中晚期需心率↑→適應(yīng)血容量↑，分娩前1~2個(gè)月HR↑10次/分。對(duì)二尖瓣狹窄、肥厚性心肌病等血流限制性心臟病的影響。3、心音改變：孕晚期心臟移位、心排除量↑、心率↑→心尖部第一心音及肺動(dòng)脈瓣第二心音增強(qiáng)，并可有輕度收縮期雜音二、分娩期：心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期1、血容量：每次宮縮約有250~500ml血液入體循環(huán)、胎兒胎盤(pán)娩出子宮縮小約500ml血液入體循環(huán)→血容量↑。2、心排血量：每次宮縮心排血量↑24%→血壓↑、脈壓↑、中心靜脈壓↑。3、肺循環(huán)壓增加：第二產(chǎn)程孕婦屏氣→肺循環(huán)壓增加，使左→右分流變成右→左分流,→紫紺。

4、血流動(dòng)力學(xué)劇變：產(chǎn)后腹腔內(nèi)壓驟減、大量血液→內(nèi)臟，→血流動(dòng)力學(xué)急劇變化→心臟病孕婦極易心衰。三、產(chǎn)褥期：產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重的時(shí)期

1、血容量：子宮收縮→部分血液入體循環(huán)，孕期組織間潴留液也開(kāi)始回到體循環(huán)→血容量↑。估仍應(yīng)警惕心衰的發(fā)生。妊娠對(duì)心血管系統(tǒng)的影響Influencetoheartduringpregnancy、deliveryandpuerperium妊娠期分娩期產(chǎn)褥期危險(xiǎn)時(shí)期孕32-34周分娩期產(chǎn)褥期1.孕32-34周2.分娩期（尤其第二產(chǎn)程）3.產(chǎn)后三天之內(nèi)妊娠對(duì)心血管系統(tǒng)的影響產(chǎn)褥期：子宮復(fù)舊收縮及孕期組織間潴留液回流入體循環(huán)妊娠期：血容量增加、心排出量增加、心率增加分娩期：子宮收縮、產(chǎn)婦屏氣、胎盤(pán)循環(huán)終止及腹腔內(nèi)壓力下降妊娠合并心臟病的種類Thetypeofheartdiseaseofpregnancy1、風(fēng)濕性心臟病

2、先天性心臟病

3、妊高征心臟病

4、圍生期心肌病

5．心肌炎

一、風(fēng)濕性心臟病1）二尖瓣狹窄：最多見(jiàn)。孕期血容量增加，分娩及產(chǎn)褥早期回心血量增加，肺循環(huán)血量增加，二尖瓣狹窄造成左心房的壓力升高，肺V壓升高，急性肺水腫。伴肺A高壓不宜妊娠，已妊娠應(yīng)盡早終止2）二尖瓣關(guān)閉不全：?jiǎn)渭冴P(guān)閉不全能耐受妊娠、分娩及產(chǎn)褥。3）主動(dòng)脈瓣狹窄：重型可發(fā)生貧血性心力衰竭，突然死亡。4）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：重型主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可發(fā)生左心衰竭，易合并細(xì)菌性心內(nèi)膜二、先天性心臟病分潛在青紫型、紫紺型和無(wú)紫紺型一般的無(wú)紫紺型大部分可以耐受分娩，其中主動(dòng)脈嚴(yán)重縮窄的孕婦不宜妊娠，應(yīng)盡早終止按血流動(dòng)力學(xué)、解剖特點(diǎn)、分流方向分為如下三類

左向右分流型（潛在青紫型）a.房間隔缺損

b.室間隔缺損

c.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉右向左分流型（紫紺型）

a.法洛四聯(lián)征

b.艾森曼格綜合征無(wú)分流型無(wú)紫紺型a.肺動(dòng)脈口狹窄b.主動(dòng)脈縮狹c.馬方綜合征三、妊娠高血壓疾病心臟病心肌供血不足，心肌間質(zhì)水腫、點(diǎn)狀出血及壞死，濃縮型，血液粘度增加，加重供血不足，出現(xiàn)心衰。妊娠期高血壓疾病性心臟?。喝焉锲诟哐獕杭膊≡袐D，既往無(wú)心臟病癥狀及體征，而突然發(fā)生以左心衰為主的全心衰。病因：妊娠期高血壓疾病時(shí)冠脈痙攣、心肌缺血、周圍小動(dòng)脈阻力↑、水鈉潴留、血黏度↑

預(yù)后：診斷及時(shí)，治療得當(dāng)，常能度過(guò)妊娠分娩，產(chǎn)后病因消除多不遺留器質(zhì)性心臟病。四、圍生期心肌病

主要表現(xiàn)心臟擴(kuò)大，心縮力及射血功能減低，患者常常有呼吸困難、咯血、肝腫大、浮腫等心衰癥狀。心電圖：心率不齊、左室肥厚、S-T段、T波異常，死亡率高圍生期心肌?。褐赴l(fā)生于最后3個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的心肌病。特征：無(wú)心血管疾病史的孕婦出現(xiàn)心肌收縮功能障礙。病因不清，缺乏特異性診斷手段。治療：休息、低鹽飲食、強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管。五、心肌炎心肌本身的局灶或彌漫性的炎癥改變主要與病毒感染有關(guān)臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，可以為隱匿性發(fā)病心電圖改變化驗(yàn)檢查心肌炎：可發(fā)生于妊娠任何階段，是心肌本身局灶性或彌漫性炎性改變。主要認(rèn)為與病毒感染有關(guān)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。心功能嚴(yán)重受累者妊娠期心衰的危險(xiǎn)性很大診斷

diagnosis1.病史

history

2.體征

signs3.心臟功能代償分級(jí)

classificationofcompensivefunction4.早期心衰的診斷

diagnosisofprematurefailure妊娠合并心臟病的診斷妊娠本身可出現(xiàn)一系列酷似心臟病的癥狀體征，心臟可輕度擴(kuò)大，心臟雜音。因而診斷時(shí)應(yīng)注意下列有意義的依據(jù)：妊娠前有心悸、氣短心衰史、風(fēng)濕熱史，體檢、心電圖、X線曾診斷器質(zhì)性心臟病。心功異常癥狀：勞力性呼吸困難、夜間端坐呼吸、咯血、經(jīng)常胸悶胸痛等。查體發(fā)紺、持續(xù)性頸靜脈怒張。2級(jí)以上舒張期或3級(jí)以上粗糙全收縮期雜音。心包摩檫音、舒張期奔馬律、交替脈等。輔助檢查：心電圖嚴(yán)重心律失常；X線心臟明顯擴(kuò)大；超聲心動(dòng)示心腔擴(kuò)大、心肌肥厚、瓣膜活動(dòng)異常、心臟結(jié)構(gòu)畸形等。心臟代償分級(jí)（NYHA-紐約心臟病協(xié)會(huì)）classificationofcompensivefunction

主觀功能量評(píng)估：Ⅰ級(jí)：一般活動(dòng)無(wú)受限Ⅱ級(jí)：一般活動(dòng)稍受限Ⅲ級(jí)：一般活動(dòng)明顯受限Ⅳ級(jí)：失代償、不能進(jìn)行任何活動(dòng)1994年采用并行的兩種分級(jí)法客觀檢查評(píng)估：A級(jí)：無(wú)心血管病的客觀依據(jù)B級(jí)：屬于輕度心血管病C級(jí)：屬中輕度心血管病D級(jí)：屬重輕度心血管病早期心衰的診斷diagnosisofprematurefailure1）靜息時(shí)心率>110次，呼吸>20次/分2）肺底有持續(xù)性濕羅音，咳嗽，平臥受限，頸V怒張3）輕活動(dòng)心悸氣短，夜間憋醒，需吸新鮮空氣常見(jiàn)并發(fā)癥心衰：心衰最易發(fā)生在妊娠32~34周、分娩期及產(chǎn)褥期。亞急性感染性心內(nèi)膜炎：妊娠、分娩及產(chǎn)褥期易發(fā)生菌血癥使病變的心臟易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。缺氧和發(fā)紺：妊娠外周血管阻力降低→發(fā)紺型先心病發(fā)紺加重；肺動(dòng)脈高壓→右向左分流→缺氧發(fā)紺。靜脈栓塞、肺栓塞：妊娠時(shí)血液處于高凝狀態(tài)，若靜脈壓↑靜脈血流淤滯→深部靜脈血栓，一旦脫落肺栓塞可導(dǎo)致死亡。處理treatment1、不宜妊娠者盡早終止妊娠2、繼續(xù)妊娠的處理

妊娠期分娩期產(chǎn)褥期3、有關(guān)分娩方式的選擇4、心臟手術(shù)的問(wèn)題不宜妊娠或盡早終止者…1）心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)者；2）以往有過(guò)心衰者；3）肺A高壓，重度主A狹窄，Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯，心房顫動(dòng)、撲動(dòng)，舒張期奔馬率；4）紫紺型心臟病5）活動(dòng)性風(fēng)濕或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者妊娠期處理

充分休息

高蛋白、高維生素,低鹽飲食，限制體重.

早檢查勤檢查提前入院

防治各種心衰的誘發(fā)因素：控制感染、預(yù)防貧血及妊高征動(dòng)態(tài)觀察心功能

早期心衰者藥物治療適時(shí)終止妊娠定期產(chǎn)檢防治心衰妊娠合并心臟病的防治一、妊娠期1、終止妊娠：凡不宜妊娠的心臟病孕婦，應(yīng)在妊娠12周前行人工流產(chǎn)。妊娠超過(guò)12周時(shí)，終止妊娠其危險(xiǎn)性不亞于繼續(xù)妊娠和分娩，因此應(yīng)密切監(jiān)護(hù)使之度過(guò)妊娠和分娩。對(duì)頑固性心衰的病例，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行剖宮取胎術(shù)。2、定期產(chǎn)前檢查：能及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭的早期征象。＜20周，1次/2周；＞20~32周，1次/周；有早期心衰征象應(yīng)立即住院；孕期順利者，亦應(yīng)在36~38周住院。3、防治心衰：（1）、避免過(guò)勞及情緒激動(dòng)。每日至少10h睡眠。（2）、高蛋白、高纖維素、低鹽、低脂肪飲食。孕期體重↑

＜10kg，16周后鹽入量＜4~5g/日。（3）、防治各種心衰誘因：如上呼吸道感染、貧血、心律失常等。（4）、動(dòng)態(tài)觀察心臟功能：如超聲心動(dòng)圖、心臟射血分?jǐn)?shù)、每分心排出量、心臟排血指數(shù)及室壁運(yùn)動(dòng)等。（5）、心衰治療：與未孕者基本相同，但孕婦血液稀釋腎小球?yàn)V過(guò)率↑，因此同量藥物在孕婦血中濃度偏低。心衰者原則上待心衰控制后再處理產(chǎn)科，但嚴(yán)重心衰內(nèi)科無(wú)效，也可邊控制心衰邊緊急剖宮產(chǎn)。二、分娩期妊娠晚期應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞?、陰式分娩：心功能I~II級(jí)，胎兒不大，胎位正常，條件良好者可考慮嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下陰式分娩。

第一產(chǎn)程：鎮(zhèn)靜劑消除緊張，有心衰征象則半臥位，高濃度吸氧，抗菌素預(yù)防感染。

第二產(chǎn)程：避免屏氣，應(yīng)行會(huì)陰側(cè)切、胎頭吸引產(chǎn)鉗助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程。

第三產(chǎn)程：產(chǎn)后腹部壓沙袋，避免產(chǎn)后出血，使用縮宮素。禁用麥角，以防靜脈壓升高；產(chǎn)后立即注射嗎啡或度冷丁腹部壓沙袋，控制液體速度，液體量1000ml/24小時(shí)。2、剖宮產(chǎn)：對(duì)胎兒偏大，產(chǎn)道條件不佳及心功能III~IV級(jí)者均應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)。術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)格限制輸液量。不宜妊娠者同時(shí)輸卵管結(jié)扎。三、產(chǎn)褥期

產(chǎn)后3日內(nèi)，尤其24h內(nèi)仍是發(fā)生心衰的危險(xiǎn)時(shí)期，需充分休息抗感染。心功能＞III級(jí)者不宜哺乳。心臟手術(shù)指征：一般不主張?jiān)衅谑中g(shù)，盡可能在幼年、孕前或分娩后再行心臟手術(shù)。心臟手術(shù)問(wèn)題孕期盡量不作心臟手術(shù)，因加重心臟負(fù)擔(dān)，若已出現(xiàn)肺水腫，又不愿終止妊娠，可在孕12周以前進(jìn)行心臟手術(shù)心臟手術(shù)后...是否妊娠，取決于術(shù)后心功能狀況：心功能1級(jí)者：可以妊娠。心功能2級(jí)者：應(yīng)慎重考慮是否妊娠，妊娠后密切觀察，如出現(xiàn)心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重現(xiàn)象，則應(yīng)終止妊娠，以免發(fā)生心力衰竭。心功能3～4級(jí)者：應(yīng)實(shí)行避孕或絕育措施。由于一些常用口服抗凝藥物有時(shí)可引起胎兒畸形，因此，妊娠后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)胎兒的監(jiān)測(cè)。另外，口服避孕藥、雌激素可對(duì)抗抗凝藥物的作用，服用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)抗凝監(jiān)測(cè)術(shù)后妊娠分娩、人工流產(chǎn)或患其他疾病需手術(shù)治療者，還應(yīng)注意：術(shù)前判定心功能級(jí)別，保護(hù)和提高心功能，爭(zhēng)取在心功能較好的情況下進(jìn)行。力求麻醉平穩(wěn)。長(zhǎng)期抗凝治療的病人，在手術(shù)前應(yīng)暫?？鼓委?天，或術(shù)前使用維生素K消除抗凝藥的影響，術(shù)后24～48小時(shí)無(wú)出血時(shí)，可恢復(fù)抗凝治療。同時(shí)應(yīng)用抗生素，預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。假如你是大夫…例:某患妊26周合并先心病,何時(shí)要嚴(yán)密觀察?例:某心臟病患者前來(lái)咨詢能否妊娠?急性腎小球腎炎的的病理改變是腎臟體積可較正常增大，病變主要累及腎小球。病理類型為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。光鏡下通常為彌漫性腎小球病變，以內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生為主要表現(xiàn)，急性期可伴有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。病變嚴(yán)重時(shí)，增生和浸潤(rùn)的細(xì)胞可壓迫毛細(xì)血管袢使毛細(xì)血管腔變窄、甚至閉塞，并損害腎小球?yàn)V過(guò)膜，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿等；并使腎小球?yàn)V過(guò)率下降，因而對(duì)水和各種溶質(zhì)（包括含氮代謝產(chǎn)物、無(wú)機(jī)鹽）的排泄減少，發(fā)生水鈉潴留，繼而引起細(xì)胞外液容量增加，因此臨床上有水腫、尿少、全身循環(huán)充血狀態(tài)如呼吸困難、肝大、靜脈壓增高等。腎小管病變多不明顯，但腎間質(zhì)可有水腫及灶狀炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

急性腎小球腎炎治療：本病治療以休息及對(duì)癥為主，少數(shù)急性腎功能衰竭病例應(yīng)予透析，待其自然恢復(fù)。不宜用激素及細(xì)胞毒素藥物。一、一般治療肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常前應(yīng)臥床休息。予低鹽（<3g/d）飲食，尤其有水腫及高血壓時(shí)。腎功能正常者蛋白質(zhì)入量應(yīng)保持正常（每日每公斤體重1g），但氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，并予高質(zhì)量蛋白（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白）。僅明顯少尿的急性腎功能衰竭病例才限制液體入量。二、治療感染灶首選青霉素（過(guò)敏者更換為對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌高度敏感的大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢第一代抗生素）800萬(wàn)單位靜脈滴注，10～14天，但其必需性現(xiàn)有爭(zhēng)議。反