五保老人自愿離院協(xié)議書

五保老人自愿離院協(xié)議書合同編號(hào)：__________五保老人自愿離院協(xié)議書甲方：（離院老人）身份證號(hào)：________________乙方：（養(yǎng)老院）地址：________________聯(lián)系人：________________聯(lián)系電話：________________鑒于甲方為五保老人，乙方為甲方提供養(yǎng)老服務(wù)，現(xiàn)甲乙雙方就甲方自愿離院事宜達(dá)成如下協(xié)議：第一條離院原因1.1甲方自愿離院，原因如下：（1）甲方身體健康原因，需要回家休養(yǎng)；（2）甲方家庭情況發(fā)生變化，需要回家處理；（3）甲方個(gè)人意愿，希望回家生活。1.2甲方離院時(shí)，應(yīng)提前通知乙方，雙方協(xié)商確定離院時(shí)間。第二條離院前的準(zhǔn)備2.1甲方應(yīng)按照乙方要求，辦理離院手續(xù)，包括但不限于：（1）結(jié)清甲方在乙方期間的費(fèi)用；（2）與乙方辦理物品交接；（3）與乙方辦理醫(yī)療、保險(xiǎn)等相關(guān)手續(xù)的轉(zhuǎn)移。2.2乙方應(yīng)為甲方提供必要的協(xié)助，確保甲方順利離院。第三條離院后的責(zé)任3.1甲方離院后，乙方不再對甲方承擔(dān)任何法律責(zé)任，包括但不限于：（1）甲方的人身安全；（2）甲方的醫(yī)療保??；（3）甲方的日常生活。3.2甲方離院后，如有需要，乙方應(yīng)協(xié)助甲方解決相關(guān)問題，但甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。第四條保密條款4.1甲乙雙方應(yīng)對離院事宜保密，未經(jīng)對方同意，不得向第三方披露。4.2甲乙雙方應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)，保護(hù)離院老人的隱私權(quán)。第五條違約責(zé)任5.1甲乙雙方違反本協(xié)議的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償對方因此遭受的損失。5.2甲乙雙方應(yīng)履行合同約定的義務(wù)，確保離院事宜的順利進(jìn)行。第六條爭議解決6.1甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)協(xié)商解決。6.2如協(xié)商無果，甲乙雙方可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（簽字）：____________日期：________________乙方（蓋章）：____________日期：________________多方為主導(dǎo)時(shí)的，附件條款及說明第八條甲方為主導(dǎo)時(shí)的附加條款8.1甲方離院后，如有需要繼續(xù)使用乙方提供的醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)服務(wù)或其他服務(wù)，雙方可另行簽訂服務(wù)合同，具體內(nèi)容由雙方協(xié)商確定。8.2甲方離院后，如因乙方原因?qū)е录追皆馐軗p失的，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)賠償責(zé)任。8.3甲方離院后，如乙方未按照約定協(xié)助甲方解決相關(guān)問題，導(dǎo)致甲方遭受損失的，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)賠償責(zé)任。第九條乙方為主導(dǎo)時(shí)的附加條款9.1乙方應(yīng)確保甲方離院前結(jié)清所有費(fèi)用，如甲方未能結(jié)清費(fèi)用，乙方有權(quán)采取法律手段追討。9.2乙方應(yīng)按照甲方要求，協(xié)助甲方辦理離院手續(xù)，如因乙方原因?qū)е录追皆馐軗p失的，乙方有權(quán)要求乙方承擔(dān)賠償責(zé)任。第十條第三方中介為主導(dǎo)時(shí)的附加條款10.1如甲方、乙方選擇第三方中介協(xié)助辦理離院事宜，雙方應(yīng)與第三方中介簽訂中介服務(wù)合同，明確中介服務(wù)的范圍、費(fèi)用等事項(xiàng)。10.2第三方中介應(yīng)按照甲方、乙方的要求，提供專業(yè)、高效的服務(wù)，如因第三方中介原因?qū)е录追?、乙方遭受損失的，甲方、乙方有權(quán)要求第三方中介承擔(dān)賠償責(zé)任。10.3甲方、乙方應(yīng)向第三方中介提供真實(shí)、準(zhǔn)確的信息，如因甲方、乙方提供虛假信息導(dǎo)致第三方中介遭受損失的，甲方、乙方有權(quán)要求第三方中介承擔(dān)賠償責(zé)任。1、甲方為主導(dǎo)時(shí)，附加條款主要關(guān)注甲方離院后的權(quán)益保障，如繼續(xù)使用乙方服務(wù)、要求乙方協(xié)助解決問題等。2、乙方為主導(dǎo)時(shí)，附加條款主要關(guān)注乙方在甲方離院后的責(zé)任承擔(dān)，如協(xié)助甲方辦理離院手續(xù)、提供必要協(xié)助等。3、第三方中介為主導(dǎo)時(shí)，附加條款主要關(guān)注中介服務(wù)的質(zhì)量保障，如中介服務(wù)范圍、費(fèi)用、責(zé)任承擔(dān)等。甲方（簽字）：____________日期：_____________