成人手術(shù)后疼痛處理專(zhuān)家共識(shí)2017版解讀

成人手術(shù)后疼痛處理專(zhuān)家共識(shí)2017版解讀疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)，或是具有感覺(jué)、情緒、認(rèn)知和社會(huì)層面的痛苦體驗(yàn)。根據(jù)損傷組織的愈合時(shí)間以及疼痛的持續(xù)時(shí)間，疼痛可劃分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持續(xù)時(shí)間通常短于１個(gè)月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)；慢性疼痛為持續(xù)３個(gè)月以上的疼痛，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在。前言（一）手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛1、手術(shù)后疼痛是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，包括軀體痛和內(nèi)臟痛，通常持續(xù)不超過(guò)３～７ｄ，常見(jiàn)于創(chuàng)傷大的胸科手術(shù)和需較長(zhǎng)時(shí)間功能鍛煉的關(guān)節(jié)置換等手術(shù)，有時(shí)鎮(zhèn)痛需持續(xù)數(shù)周。2、手術(shù)后疼痛是傷害性疼痛，如果不能在初始狀態(tài)下被充分控制，則可能發(fā)展為慢性疼痛,其性質(zhì)也可能轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛或混合性疼痛。3、慢性疼痛形成的易發(fā)因素包括：手術(shù)前有中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手術(shù)；術(shù)中或手術(shù)后損傷神經(jīng)；采用放療、化療。其中最突出的因素是手術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁。手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體的不良影響（二）手術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體的不良影響氧耗量、心血管功能、呼吸功能、胃腸蠕動(dòng)、泌尿功能、免疫力、心理情緒、睡眠短期不利影響術(shù)后疼痛控制不佳為發(fā)展為慢性疼痛；術(shù)后長(zhǎng)期疼痛會(huì)造成心理、精神改變長(zhǎng)期不利影響疼痛評(píng)估包括對(duì)疼痛強(qiáng)度的評(píng)估，對(duì)疼痛原因及可能并發(fā)的生命體征改變的評(píng)估，對(duì)治療效果和副作用的評(píng)估，患者滿意度的評(píng)估等。在急性疼痛中，疼痛強(qiáng)度是最重要的評(píng)估之一。常用的疼痛強(qiáng)度評(píng)分法1、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）由患者指認(rèn)疼痛等級(jí)，越高越痛

2、數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（NRS)由患者指認(rèn)疼痛等級(jí)，越高越痛

3、語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表(VRS)患者口述疼痛強(qiáng)度

4、wong-baker面部表情量表從6張面部形象圖里選擇適合患者自己的治療效果評(píng)估

定期評(píng)價(jià)藥物或治療方法療效和不良反應(yīng)，尤其關(guān)注生命體征的改變和是否出現(xiàn)患者難以忍受的副作用，并作出相應(yīng)調(diào)整。在治療后由患者根據(jù)評(píng)估原則評(píng)估滿意度。疼痛強(qiáng)度和治療效果評(píng)估手術(shù)后疼痛治療的目的是在安全的前提和最低副作用的前提下達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛并且患者的滿意度高。應(yīng)注意不少患者容易耐受中等以下疼痛，但難以耐受中度以上的惡心嘔吐、頭暈等可能和鎮(zhèn)痛藥物有關(guān)的副作用。手術(shù)后鎮(zhèn)痛原則和鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛方法多模式鎮(zhèn)痛全身給藥藥物組合局部麻醉（一）多模式鎮(zhèn)痛

聯(lián)合應(yīng)用不同鎮(zhèn)痛技術(shù)或作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥，作用于疼痛傳導(dǎo)通路的不同靶點(diǎn)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的相加或協(xié)同作用，又由于每種藥物的劑量減少，副作用相應(yīng)減輕，此種方法稱為多模式鎮(zhèn)痛。除日間手術(shù)和創(chuàng)傷程度小的手術(shù)僅用單一藥物或方法即可鎮(zhèn)痛外，多模式鎮(zhèn)痛是手術(shù)后鎮(zhèn)痛，尤其是中等以上手術(shù)鎮(zhèn)痛的基石。常用的方法包括：1、超聲引導(dǎo)下的外周神經(jīng)阻滯與傷口局麻藥浸潤(rùn)復(fù)合2、外周神經(jīng)阻滯和／或傷口局麻藥浸潤(rùn)＋對(duì)乙酰氨基酚3、外周神經(jīng)阻滯和／或傷口局麻藥浸潤(rùn)＋非甾體類(lèi)藥物或阿片類(lèi)藥物或其他藥物4、全身使用（靜脈或口服）對(duì)乙酰氨基酚和／或非甾體類(lèi)藥物和阿片類(lèi)藥物及其他類(lèi)藥物的組合手術(shù)后鎮(zhèn)痛原則和鎮(zhèn)痛方法（二）局部給予局麻藥局部給予局麻藥包括三種方法：切口局部浸潤(rùn)、外周神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)給藥。若術(shù)中采用硬膜外麻醉，手術(shù)后可延用硬膜外鎮(zhèn)痛。硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，制止手術(shù)后過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)更加完全。手術(shù)后切口局部浸潤(rùn)可明顯減少手術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，但依賴于外科醫(yī)師的配合。手術(shù)后鎮(zhèn)痛原則和鎮(zhèn)痛方法（三）全身給藥手術(shù)后鎮(zhèn)痛原則和鎮(zhèn)痛方法口服給藥皮下或肌肉注射靜脈注射患者自控鎮(zhèn)痛適用于神志清醒、非腸胃手術(shù)和手術(shù)后腸胃功能良好患者的手術(shù)后輕、中度疼痛的控制；首過(guò)效應(yīng)；起效慢；術(shù)后重度、惡心、便秘的患者慎用。起效快于口服，但注射痛、單次注射用量大、副作用明顯，重復(fù)給藥易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)，不推薦用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。1、單次或間斷給藥，適用于門(mén)診與短小手術(shù)2、持續(xù)靜脈給藥PCIAPCEAPCSAPCNA具有起效較快、無(wú)鎮(zhèn)痛盲區(qū)、血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定、可通過(guò)沖擊（彈丸）劑量及時(shí)控制爆發(fā)痛，并有用藥個(gè)體化、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，是目前手術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法，適用于手術(shù)后中到重度疼痛提到丁丙諾啡（三）全身給藥手術(shù)后鎮(zhèn)痛原則和鎮(zhèn)痛方法常用ＰＣＩＡ藥物的推薦方案（四）常用的藥物組合手術(shù)后鎮(zhèn)痛原則和鎮(zhèn)痛方法迄今為止，尚無(wú)任何藥物能單獨(dú)有效地制止重度疼痛又無(wú)副作用。多模式鎮(zhèn)痛是最常見(jiàn)的手術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。1、鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合

局麻藥切口浸潤(rùn)、區(qū)域阻滯可與全身性鎮(zhèn)痛藥（阿片類(lèi)、非甾體類(lèi)藥物）聯(lián)用，鎮(zhèn)痛藥用量明顯降低。2、鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合

阿片類(lèi)與非甾體類(lèi)抗炎藥的聯(lián)用

阿片藥物與局麻藥聯(lián)用、其他類(lèi)型的鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用（四）常用的藥物組合手術(shù)后鎮(zhèn)痛原則和鎮(zhèn)痛方法3、根據(jù)不同類(lèi)型手術(shù)后預(yù)期強(qiáng)度實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛A、重度疼痛：開(kāi)腹、開(kāi)胸、大血管手術(shù)，全膝、髖關(guān)節(jié)置換等

外周神經(jīng)阻滯+非甾體或阿片類(lèi)；非甾體+阿片類(lèi)B、中度疼痛：膝關(guān)節(jié)及下肢手術(shù)，肩背部手術(shù)，子宮切除術(shù)等

外周神經(jīng)阻滯+局麻藥；非甾體+阿片類(lèi)；外周阻滯+非甾體類(lèi)c、輕度疼痛：腹股溝疝修補(bǔ)，靜脈曲張，腹腔鏡等

局麻或外周神經(jīng)阻滯；非甾體或小劑量阿片類(lèi)；對(duì)乙酰氨基酚+非甾體（一）阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥

強(qiáng)阿片類(lèi)藥物即麻醉性鎮(zhèn)痛藥，是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物，通過(guò)激動(dòng)外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（脊髓及腦）阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。目前已證實(shí)的阿片類(lèi)受體包括μ、κ、δ和孤啡肽四型，其中μ、κ和δ受體與手術(shù)后鎮(zhèn)痛關(guān)系密切。

根據(jù)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度的不同可分為強(qiáng)阿片和弱阿片。

根據(jù)WHO治療癌癥三階梯原則，輕中度疼痛用可待因等，中重度疼痛用舒芬太尼、嗎啡、地佐辛、丁丙諾啡等品種，一般都是以多模式鎮(zhèn)痛的組成部分用于重度疼痛治療。常用鎮(zhèn)痛藥物由于阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛作用和不良反應(yīng)為劑量依賴和受體依賴，故提倡多模式鎮(zhèn)痛，以達(dá)到節(jié)阿片和減低阿片類(lèi)副作用的效應(yīng)。（一）阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥常用鎮(zhèn)痛藥物阿片常見(jiàn)不良反應(yīng)和處理惡心嘔吐呼吸抑制依賴性瘙癢肌僵直、陣攣鎮(zhèn)靜縮瞳體溫下降免疫抑制便秘地佐辛、丁丙諾啡等阿片受體激動(dòng)拮抗劑不良反應(yīng)會(huì)比嗎啡芬太尼等阿片受體全激動(dòng)劑要少。（二）非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥1、對(duì)乙酰氨基酚

單獨(dú)應(yīng)用對(duì)輕至中度疼痛有效，與阿片類(lèi)或非甾體可聯(lián)用。用量有限制，過(guò)量會(huì)引起肝損傷和急性腎小管壞死。2、非選擇性NSAIDS和選擇性COX-2抑制劑

此類(lèi)藥物具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕的作用，主要作用機(jī)制是抑制環(huán)氧化酶（COX）和前列腺素（PGs）的合成。一般用于術(shù)后輕、中度的鎮(zhèn)痛，或組成多模式鎮(zhèn)痛的組成部分?？诜硭幬餅椴悸宸?、雙氯芬酸、美洛昔康等注射藥物包括氟比洛芬酯、帕瑞昔布等常用鎮(zhèn)痛藥物（二）非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)同樣需要引起注意，使用劑量和時(shí)間都要把控，避免危險(xiǎn)因素

常用鎮(zhèn)痛藥物血小板的影響加重術(shù)中出血傾向消化道的影響消化道的并發(fā)癥；影響腸愈合或腸瘺心血管的影響增加心血管風(fēng)險(xiǎn)、動(dòng)脈搭橋手術(shù)禁用腎臟的影響腎功能衰竭（二）非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥常用鎮(zhèn)痛藥物藥物均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥；緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量再給維持量；對(duì)乙酰氨基酚等少數(shù)藥物外，非甾體藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不能同時(shí)使用兩種藥物；但同類(lèi)藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用。藥物用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要用法是：①中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛或作為局部鎮(zhèn)痛不足時(shí)的補(bǔ)充；②與阿片類(lèi)藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛用于大手術(shù)鎮(zhèn)痛，有顯著的節(jié)阿片作用；③停用ＰＣＡ后，大手術(shù)殘留痛的鎮(zhèn)痛（三）曲馬多

曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥，是μ阿片受體的輕微激動(dòng)作用，分別抑制中樞５－羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，提高了對(duì)脊髓疼痛傳導(dǎo)的抑制作用。曲馬多有片劑、膠囊和緩釋劑等口服劑型和供肌內(nèi)、靜脈或皮下注射劑型。用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛，等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當(dāng)，與對(duì)非甾體類(lèi)藥物合用有協(xié)同效應(yīng)。常用鎮(zhèn)痛藥物（四）局部麻醉藥局部麻醉藥用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療主要通過(guò)椎管內(nèi)用藥、外周神經(jīng)阻滯以及局部浸潤(rùn)等３大類(lèi)型。主要產(chǎn)品有：（１）布比卡因：作用時(shí)間長(zhǎng)，價(jià)格低，廣泛用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛，但藥物過(guò)量易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性。（２）左旋布比卡因：藥理藥理特性與布比卡因類(lèi)似，心臟毒性低于布比卡因。（３）羅哌卡因：顯著特點(diǎn)是“運(yùn)動(dòng)感覺(jué)分離”，毒性低于布比卡因和左旋布比卡因低（４）氯普魯卡因：起效迅速，低濃度時(shí)有一定的“運(yùn)動(dòng)感覺(jué)分離”現(xiàn)