ICU護(hù)理倫理與法律

ICU護(hù)理倫理與法律新醫(yī)大附屬腫瘤醫(yī)院副主任護(hù)師：朱靜腫瘤科護(hù)理工作特點(diǎn)患者病情危重、多變化經(jīng)濟(jì)與思想壓力大家屬的心理狀況復(fù)雜糾紛與意外發(fā)生機(jī)率大護(hù)士責(zé)任重風(fēng)險(xiǎn)大面對(duì)生離死別接觸特殊藥品身心承受壓力大倫理與法律約束人的行為保障人的權(quán)力贏得尊重、贏得快樂構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系本是同根生，但有異與同約束人們行為的社會(huì)性標(biāo)準(zhǔn)

倫理“你必須應(yīng)該……”法律“強(qiáng)迫你應(yīng)該……，做不應(yīng)該的就是違法”何謂“倫理”倫

理本意為“輩”，表示人與人之間的關(guān)系本意為“治玉”，引申為事物的條理、道理、規(guī)那么即處理人與人之間行為關(guān)系的道理和原那么倫理根本原那么自主原那么行善原那么不傷害原那么公平原那么自主原那么即自我做主的權(quán)利任何具有行為能力的患者，在被告知適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)信息后，有權(quán)接受或拒絕醫(yī)護(hù)人員所提供的醫(yī)療照護(hù)活動(dòng)自主權(quán)≠自由權(quán)如：不包括要求醫(yī)生幫助其自殺或安樂死的權(quán)利自主原那么要求尊重患者的人格、知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)不傷害原那么不傷害：防止受到不應(yīng)當(dāng)?shù)膫σ浴皟珊ο鄼?quán)取其輕”原那么，權(quán)衡利害違背不傷害原那么威脅、恐嚇、侮辱或打擊病人不當(dāng)約束或限制病人自由對(duì)病人呼叫置之不理實(shí)施不必要的檢查……行善原那么根本內(nèi)涵不使并防止患者受苦或受傷應(yīng)除去患者所受苦難或傷害應(yīng)做善事或促進(jìn)善的行為一切以患者最正確利益為出發(fā)點(diǎn)不傷害原那么與行善原那么癌癥晚期患者使用嗎啡減輕病痛——行善原那么嗎啡會(huì)增加成癮或死亡的危險(xiǎn)——違反不傷害原那么怎么辦？不傷害原那么與行善原那么可能會(huì)發(fā)生沖突，需要權(quán)衡利弊作出選擇公平原那么根本內(nèi)涵每個(gè)患者應(yīng)得到與其他患者同樣公平的治療在醫(yī)療資源的分配上應(yīng)得到公正的配置腫瘤科常見倫理問題人文關(guān)心的問題慎獨(dú)精神的問題知情同意的問題醫(yī)療保密的問題安樂死的問題人文關(guān)心的問題患者一：“躺在床上，很孤獨(dú)，很害怕，也許第二天的太陽就見不到了…”患者二：“化療時(shí)膽汁都吐出來了，幾天吃不下睡不著，真恨不得去死，也許醫(yī)生護(hù)士看多了，和他們說他們臉上一點(diǎn)表情都沒有…”患者的真實(shí)體驗(yàn)患者三：“那天打化療我吐了一身，也濺了護(hù)士小王一身，她不但沒嫌棄，而是幫我換完衣服，漱好口后才去換衣服，我打心眼里感謝…”患者四：“出院時(shí)，護(hù)士遞給我?guī)讖埿〖垪l，寫著吃藥時(shí)間、運(yùn)動(dòng)方案、飲食建議等，心里暖暖的”人文關(guān)心的問題小小的舉動(dòng)讓患者銘記心間患者五：“自從乳癌根治術(shù)后，我一直擔(dān)憂愛人的想法，內(nèi)心特希望有人和自己一起面對(duì)。這次住院化療，碰到了一位親切和藹的護(hù)士長(zhǎng)，她常常和我交流，并鼓勵(lì)我，讓我很信賴，有一天我把心中的煩惱都告訴了她，好受多了…”人文關(guān)心的問題我們的情感支持非常重要慎獨(dú)精神的問題護(hù)士們很奇怪，為什么每次給18床的王大媽輸液時(shí)她都會(huì)要求護(hù)士把加完藥后的空安瓶拿過來看看？原來，上次住院化療時(shí)王大媽發(fā)現(xiàn)有的護(hù)士抽藥時(shí)有不少藥物沒有抽干凈，這樣會(huì)影響治療效果，她對(duì)護(hù)士們的工作不放心。無人監(jiān)督、無人檢查或體困力竭之時(shí)三查七對(duì)是否嚴(yán)格執(zhí)行藥物配制是否按時(shí)按量病情觀察是否認(rèn)真落實(shí)無菌技術(shù)是否標(biāo)準(zhǔn)操作感染控制是否認(rèn)真落實(shí)……從細(xì)微之處表達(dá)慎獨(dú)精神慎獨(dú)精神的問題知情同意的問題根本內(nèi)涵對(duì)患者作出診斷或推薦一種治療方案時(shí)，要求醫(yī)務(wù)人員必須向患者提供包括診斷結(jié)論、治療方案、病情預(yù)后以及治療費(fèi)用等方面的真實(shí)、充分的信息，尤其是診斷方案的性質(zhì)、作用、依據(jù)、損害、風(fēng)險(xiǎn)以及不可預(yù)見的意外等情況，使患者或其家屬經(jīng)過深思熟慮自主作出選擇，并以相應(yīng)的方式表達(dá)其接受或拒絕此種治療方案的意愿和承諾，并在患方明確承諾后才可最終確定和實(shí)施擬定的治療方案知情同意的問題以下情況可以有例外保護(hù)性醫(yī)療的情形：如惡性腫瘤需要緊急手術(shù)而無家屬、單位在場(chǎng)急危重癥患者的緊急救治特殊傳染病患者的治療如SARS，其隔離和治療無須征得患者同意患者有知道病情的權(quán)利，也有不想知道的權(quán)利西方，如實(shí)告知癌癥患者本人病情較普遍因文化差異，我國(guó)采用保護(hù)性醫(yī)療較為常見隨社會(huì)開展，癌癥患者知情權(quán)越來越受到尊重國(guó)內(nèi)調(diào)查：很多患者非常希望了解真實(shí)病情，保護(hù)性醫(yī)療讓他們覺得未得到真正的心理關(guān)心知情同意的問題告知策略了解患者是否真正想知道實(shí)情根據(jù)身心承受能力、個(gè)性特征等確定是否告知以及告知多少注意告知內(nèi)容一致性需要家屬與家屬溝通，得到理解與配合知情同意的問題知情同意的問題

患者，42歲，大本學(xué)歷，非小細(xì)胞肺癌并發(fā)生多處轉(zhuǎn)移，預(yù)計(jì)生存期3個(gè)月，患者希望了解病情，要求醫(yī)護(hù)人員告之真相。綜合評(píng)估其心理承受能力并征得家屬同意后，醫(yī)生與他愛人共同告訴了他病情。經(jīng)過心理疏導(dǎo)，患者由抑郁期平穩(wěn)過渡到了接受期，他說：“我堅(jiān)信奇跡一定會(huì)發(fā)生?！贬t(yī)療保密的問題根本內(nèi)容保守患者隱私和秘密，即為患者保密病情、病歷在沒有患者同意的情況下不得特定情況下不向患者漏露真實(shí)病情，即對(duì)患者保密保密并非無限制、絕對(duì)的不傷害患者的利益不傷害無辜者及社會(huì)的利益不與現(xiàn)行法律相沖突醫(yī)療保密的問題患者，女，30歲，診斷“卵巢癌”，家屬要求醫(yī)護(hù)人員暫時(shí)不要告訴患者本人，擔(dān)憂患者無法接受這個(gè)殘酷的事實(shí)。第二天，幾位護(hù)士在治療室一起聊天，感慨這位患者的命運(yùn)，正好被經(jīng)過的患者聽見，由于無法接受自己不良的預(yù)后，當(dāng)晚，患者跳樓自盡…

看似小事，后果嚴(yán)重安樂死的問題

某老年女性患者，肝硬化晚期腹脹伴嚴(yán)重腹水，病人痛苦難忍，要求安樂死。兒子看到母親如此痛苦，跪求醫(yī)生結(jié)束母親的痛苦，由于考慮到患者確實(shí)太痛苦，醫(yī)生就為患者施行了安樂死，但后來患者的女兒向法院提起了公訴…安樂死的問題安樂死一直是備受爭(zhēng)議的倫理問題目前我國(guó)對(duì)于安樂死還未有法律依據(jù)動(dòng)機(jī)也許是善良的，但合情不等于合法嚴(yán)格遵守法律，防止關(guān)注情感，無視法律腫瘤科常見法律問題無視依法執(zhí)業(yè)無視患者權(quán)利與慎獨(dú)精神有關(guān)與設(shè)備設(shè)施有關(guān)與醫(yī)囑執(zhí)行有關(guān)護(hù)理文件書寫護(hù)理相關(guān)法律、標(biāo)準(zhǔn)《護(hù)士條例》《傳染病防治法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、消毒管理方法》《醫(yī)院感染管理方法〔試行〕》……無視依法執(zhí)業(yè)無執(zhí)業(yè)證書人員從業(yè)或獨(dú)立值班超越自己執(zhí)業(yè)權(quán)限處理患者擅自修改醫(yī)囑或處方做非職責(zé)范圍內(nèi)的事情無視患者權(quán)利無視患者生命權(quán)無視患者財(cái)產(chǎn)權(quán)無視患者的知情同意權(quán)無視患者的保密權(quán)和隱私權(quán)

無視患者權(quán)利匈牙利某醫(yī)院護(hù)士福盧迪從2000年5月到2001年2月，利用值夜班時(shí)間，在未經(jīng)醫(yī)生允許下私自給7位危重患者注射含有嗎啡和安眠藥等成分的藥液，致7人在短時(shí)間內(nèi)死亡。她在審判中強(qiáng)調(diào)這一行為是不忍看到危重患者繼續(xù)忍受病痛的煎熬。最終法院認(rèn)定有罪。未尊重患者的生命權(quán)，構(gòu)成了成心傷害罪與慎獨(dú)精神有關(guān)護(hù)士小王值夜班，因白天外出游玩未休息，故夜間很困，未按時(shí)巡視病房。清晨5AM，某患者家屬急匆匆跑到護(hù)士站告訴小王，衛(wèi)生間有人上吊自殺。當(dāng)小王跑過去，該患者早已氣絕身亡…與設(shè)備設(shè)施有關(guān)設(shè)備使用不當(dāng)熱水袋致病人燙傷急救物品不完備轉(zhuǎn)運(yùn)危重病人未帶應(yīng)急物品治療環(huán)境不平安地面濕滑發(fā)生跌到與設(shè)備設(shè)施有關(guān)某肺癌晚期患者突發(fā)呼吸心跳驟停，緊急行氣管插管，但此時(shí)接呼吸機(jī)時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)漏氣。最后患者搶救無效死亡，家屬認(rèn)定呼吸機(jī)漏氣延誤了患者的搶救，與醫(yī)院產(chǎn)生了糾紛與設(shè)備設(shè)施有關(guān)某老年肝癌晚期患者，在熟睡過程中發(fā)生墜床，因頭部受到撞擊出現(xiàn)昏迷，CT示顱內(nèi)出血，后經(jīng)搶救無效死亡，醫(yī)院被告上法庭…與醫(yī)囑執(zhí)行有關(guān)未按規(guī)定執(zhí)行口頭醫(yī)囑搶救完畢立即請(qǐng)醫(yī)生補(bǔ)開未及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑或擅自修改醫(yī)囑未嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反規(guī)定未提出或報(bào)告與醫(yī)囑執(zhí)行有關(guān)某患者接受化療，醫(yī)囑為化療藥0.2g參加20ml生理鹽水中靜推。結(jié)果護(hù)士小李誤將2.0g藥物參加20ml生理鹽水中，并為患者進(jìn)行推注。結(jié)果，患者出現(xiàn)中毒病癥，搶救無效，死亡…一時(shí)疏忽，后果嚴(yán)重護(hù)理文件書寫客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確無誤大便次數(shù)記錄不準(zhǔn)確或不真實(shí)抗生素使用后漏記，出現(xiàn)感染可導(dǎo)致糾紛與醫(yī)生病程記錄不一致，疑心病案真實(shí)性舉證的法律依據(jù)我們的啟示讓我們冷漠少一點(diǎn)，愛心多一點(diǎn)粗心少一點(diǎn)，責(zé)任多一點(diǎn)應(yīng)該做的必須做，禁止做的絕不做

一個(gè)護(hù)理人員必須十分清醒、絕對(duì)忠誠(chéng)、有適當(dāng)?shù)男叛?、有奉獻(xiàn)自己的心愿、有敏銳的觀