急性左心衰護(hù)理常規(guī)（成品）

急性左心衰護(hù)理常規(guī)

XX護(hù)理診斷癥狀發(fā)病機(jī)制定義護(hù)理措施疾病健康教育321456目錄

定義簡(jiǎn)稱心衰，是由各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，指心臟舒縮功能障礙或負(fù)荷過重使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)伴有肺循環(huán)和（或體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。心力衰竭以肺淤血及心排出血量降低為主要表現(xiàn)。左心衰竭生理解剖圖單擊此處添加文本具體內(nèi)容分類{心力衰竭慢性心力衰竭：是所有類型心臟病、大血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。急性心力衰竭：是指由于各種不同病因，心臟在短期內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯減低或心室負(fù)荷明顯加重，導(dǎo)致心排血量急劇下降、組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。慢性心力衰竭：北方患病率明顯高于南方，女性患病率高于男性，隨著年齡的增長(zhǎng)，患病率逐漸上升。急性心力衰竭：最常見的是左心衰，主要表現(xiàn)為肺水腫或心源性休克，是臨床上常見的急危重癥之一。①急性心肌收縮力減退:如急性彌漫性心肌炎、大面積心肌梗死。②急性機(jī)械性阻塞:如嚴(yán)重的二尖瓣狹窄或主動(dòng)脈瓣狹窄、左心室流出道梗阻。③急性容量負(fù)荷過重:如急性心肌梗死或感染性心內(nèi)膜炎引起的乳頭肌功能不全、腱索斷裂，靜脈輸血或輸液過多過快等。④急性心室舒張受限:如急性大量心包積液或積血、快速異位心律。急性左心衰病因心肌收縮力突然嚴(yán)重減弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急劇減少，左室舒張末壓迅速升高,肺靜脈回流不暢，肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲人到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi),形成急性肺水腫。肺水腫早期因交感神經(jīng)激活，血壓升高;隨著病情持續(xù)進(jìn)展，血壓將逐步下降。發(fā)病機(jī)制癥狀

急性肺水腫為急性左心衰竭的典型表現(xiàn)。病人突然發(fā)病，極度呼吸困難,呼吸為30~40次/分，端坐呼吸;頻繁劇咳、咯大量泡沫痰或粉紅色泡沫痰，痰量多時(shí)可從口腔和鼻腔涌出;重者大汗淋漓、面色青灰、口唇發(fā)紺、皮膚濕冷，因腦缺氧而神志模糊。嚴(yán)重者由于心排出血量降低，導(dǎo)致心源性休克，甚至出現(xiàn)暈厥和心搏驟停。病人因有窒息感而煩躁不安恐懼。體征心率脈搏增快，血壓先升高后降低。兩肺滿布濕噦音及哮鳴音,心尖區(qū)可聽到舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。身體狀況體位

立即協(xié)助病人采取端坐臥位，兩腿下垂，以減少回心血量，增加通氣量，改善呼吸功能治療原則及主要措施氧療

在保證呼吸道通暢的狀態(tài)下，給予高流量(6~8L/min)鼻導(dǎo)管間歇吸氧;重癥者采用面罩加壓給氧，濕化瓶中加人30%~50%乙醇濕化,乙醇使肺泡內(nèi)泡沫的表面張力降低而破裂，可改善肺泡通氣。通過氧療,將血氧飽和度維持在95%~98%水平，以防出現(xiàn)臟器功能障礙或多器官功能衰竭。治療原則及主要措施病情觀察嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度、咳痰的性質(zhì)和量，及時(shí)檢查血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?安置漂浮導(dǎo)管者，監(jiān)測(cè)其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出人液量;觀察病人意識(shí)和精神狀態(tài)、肺部濕噦音、皮膚顏色及溫度等變化。治療原則及主要措施(1)嗎啡:皮下或肌內(nèi)注射嗎啡5~10mg,或靜脈緩慢注射3~5mg。嗎啡可擴(kuò)張外周血管減少回心血量減輕心臟負(fù)擔(dān)，開便病人鎮(zhèn)靜，減輕煩躁不安。老年病人應(yīng)減量或肌內(nèi)注射，觀察病人有無(wú)呼吸抑制或心動(dòng)過速。(2)利尿劑:呋塞米20~40mg,稀釋后靜脈注射，4小時(shí)后重復(fù)1次。利尿劑能減少回心血量，減輕心臟前負(fù)荷并可打張靜脈,緩解肺水腫。(3)血管擴(kuò)張劑:靜脈輸液，或用輸液泵控制滴速，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)劑量，維持收縮壓在90~100mmHg。1)硝普鈉:為動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑。靜脈注射后2~5分鐘起效，起始劑量0.3μg/(kg.min)靜脈輸液。硝普鈉含有氰化物,大劑量長(zhǎng)期使用會(huì)發(fā)生硫氰酸中毒，連續(xù)用藥不宜超過24小時(shí);硝普鈉見光易變質(zhì)分解,應(yīng)避光滴注;因稀釋后的硝普鈉溶液不穩(wěn)定，故應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配。迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑正確用藥2)硝酸甘油:擴(kuò)張小靜脈，減少回心血量。一般從10μg/min開始,每10分鐘調(diào)整1次，每次增加5~10μg。3)酚妥拉明:為a受體阻滯劑,以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，降低心臟后負(fù)荷。以0.1mg/min開始,每5~10分鐘調(diào)整一次，最大增至1.5~2.0mg/min。(4)洋地黃制劑:毛花昔丙稀釋后靜脈輸液，首次劑量0.4~0.8mg,2小時(shí)后酌情再給予0.2~0.4mgo(5)氨茶堿:可有效解除支氣管痙攣,并有一定的正性肌力、利尿和擴(kuò)血管作用。0.25g加人溶液50%葡萄糖40ml稀釋后，緩慢靜脈輸液。迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑正確用藥1.氣體交換受損與左心功能不全致肺淤血有關(guān)。2.體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)。3.活動(dòng)無(wú)耐力與心排血量下降有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥洋地黃中毒。常見護(hù)理診斷1.病人呼吸困難減輕或消失，血?dú)夥治鼍S持在正常范圍。2.病人水腫或腹水減輕或消失。3.病人能適應(yīng)心功能狀態(tài)下的生活4.病人未發(fā)生洋地黃中毒，或中毒被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)處理。護(hù)理目標(biāo)(一)一般護(hù)理1.休息與活動(dòng)保證身心充分休息，以降低基礎(chǔ)代謝率，減少骨骼肌耗氧，增加腎血流量,利于排鈉排水，減輕心臟容量負(fù)荷。長(zhǎng)期臥床者易致靜脈血栓形成和肺栓塞、體位性低血壓等，同時(shí)降低消化功能、肌肉萎縮，因此，應(yīng)根據(jù)心功能分級(jí)情況確定活動(dòng)量，并制訂切實(shí)可行的活動(dòng)計(jì)劃。①I級(jí):不限制且常活動(dòng)，但應(yīng)避免過重的體力勞動(dòng)。②II級(jí):適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加休息時(shí)間,但不影響輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。③I級(jí):應(yīng)限制日?；顒?dòng)，以臥床休息為主。④IV級(jí):絕對(duì)臥床休息,日常生活由他人照顧，可在床上做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng),待病情緩解后,盡早做適量的活動(dòng)。護(hù)理措施2.飲食護(hù)理飲食原則為少食多餐，限制總熱量，進(jìn)食易消化低鈉、高維生素高纖維素、高蛋白質(zhì)、不脹氣的食物。熱量以5021~6270kJ/d為宜。根據(jù)水腫程度、心力衰竭程度及利尿劑治療情況控制鈉鹽攝人，輕度心力衰竭病人攝人食鹽量限制在5g/d以內(nèi)，中度者限制在2.5g/d以內(nèi)，重度者限制在1g/d以內(nèi);水腫不十分嚴(yán)重或利尿效果良好時(shí)，無(wú)需特別嚴(yán)格限鹽。鈉鹽含量較高的食物有腌制品、罐頭、味精、海產(chǎn)品、啤酒、碳酸飲料等，限制鈉鹽時(shí)可用糖、醋、蒜等調(diào)味品增進(jìn)食欲。保持大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑。護(hù)理措施(二)病情觀察密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血?dú)夥治?觀察水腫的消長(zhǎng)情況，每日測(cè)量體重，準(zhǔn)確記錄出入量,適當(dāng)控制液體攝人量;觀察心率、心律、血壓、尿量等變化。護(hù)理措施(三)用藥護(hù)理1、利尿劑用藥護(hù)理長(zhǎng)期使用利尿劑容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。非緊急情況下，利尿劑不應(yīng)在夜間使用，,以免影響睡眠。(1)排鉀利尿劑(袢利尿劑和噻嗪類):主要不良反應(yīng)是低鉀血癥，從而誘發(fā)心律失?；蜓蟮攸S中毒。低血鉀臨床表現(xiàn)為乏力、腹脹、腸鳴音減弱等，應(yīng)多補(bǔ)充富含鉀鹽的食物，如鮮橙汁、香蕉、棗、無(wú)花果、西紅柿汁、菠菜等;必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀鹽，口服補(bǔ)鉀宜在飯后或?qū)⑺畡┡c果汁同飲，以減輕胃腸道反應(yīng);靜脈補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)注意鉀鹽濃度及輸液速度。(2)保鉀利尿劑(氨苯蝶啶和螺內(nèi)酯):主要不良反應(yīng)是高鉀血癥，故應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀及有無(wú)高鉀血癥的表現(xiàn)。出現(xiàn)高血鉀時(shí)，遵醫(yī)囑停用保鉀類利尿劑，囑病人禁食富含鉀的食物，嚴(yán)密觀察心電圖變化。螺內(nèi)酯的不良反應(yīng)有嗜睡、面部多毛、男性乳房發(fā)育等,腎功能不全及高鉀血癥者禁用。護(hù)理措施(三)用藥護(hù)理2、洋地黃藥物護(hù)理洋地黃中毒的表現(xiàn):①消化道癥狀:是洋地黃中毒最早的表現(xiàn)，如食欲不振、惡心、嘔吐等，需與心力衰竭本身或其他藥物引起的胃腸道反應(yīng)鑒別。②心律失常:是洋地黃中毒最嚴(yán)重最主要的反應(yīng),最常見的心律失常是室性期前收縮，多呈二聯(lián)律或三聯(lián)律,其他如房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)、房性期前收縮伴高度房室傳導(dǎo)阻滯等，快速房性心律失常伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:如頭痛頭昏、嗜睡精神改變、視物模糊、黃視、綠視。護(hù)理措施(三)用藥護(hù)理（2)預(yù)防洋地黃中毒:①洋地黃用量個(gè)體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低鉀低鎂血癥、腎功能減退等情況對(duì)洋地黃較敏感,使用時(shí)須嚴(yán)密觀察病人用藥后反應(yīng)。②與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物合用可增加中毒機(jī)會(huì),在給藥前應(yīng)詢問病人有無(wú)服用上述藥物及洋地黃用藥史。③必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度。④嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，給藥前測(cè)量脈搏，脈搏<60次分或節(jié)律不規(guī)則者，暫停服藥,并告訴醫(yī)生;如果漏服藥物,不能補(bǔ)服。⑤用毛花苷丙或毒毛花苷K時(shí)，務(wù)必稀釋、在10~15分鐘內(nèi)緩慢靜脈輸液完,同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律及心電圖變化。護(hù)理措施(三)用藥護(hù)理(3)洋地黃中毒的護(hù)理:遵醫(yī)囑立即停用洋地黃類藥物:低血鉀者補(bǔ)充鉀鹽，停用排鉀利尿劑；糾正心律失常,快速性心律失常者用利多卡因或苯妥英鈉，傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者用阿托品。護(hù)理措施(三)用藥護(hù)理3.血管擴(kuò)張劑用藥護(hù)理使用時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率及血壓,根據(jù)心率及血壓調(diào)節(jié)劑量和滴速。硝酸酯類藥物容易導(dǎo)致面部潮紅頭痛心動(dòng)過速血壓下降等，靜脈輸液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速。護(hù)理措施（四）對(duì)癥護(hù)理1.休息與活動(dòng)明顯呼吸困難者應(yīng)臥床休息，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，利于心功能恢復(fù);勞力性呼吸困難者，減少活動(dòng)量，其活動(dòng)以不引起癥狀為度;夜間陣發(fā)性呼吸困難者，應(yīng)加強(qiáng)夜間巡視，協(xié)助病人坐起;端坐呼吸者，加強(qiáng)生活護(hù)理，協(xié)助大小便，衣服寬松，蓋被輕軟，減輕憋悶感。2.體位根據(jù)呼吸困難的類型和程度采取適當(dāng)體位，如高枕臥位或端坐位等，使橫膈下移，增加肺活量;雙腿下垂可減少回心血量,有利于改善呼吸困難。注意病人體位的舒適與安全，必要時(shí)加用床檔，防止墜床。3.氧療遵醫(yī)囑給氧，選擇合適的氧流量和濕化液。急性左心衰竭病人應(yīng)高流量(6~8L/min)鼻導(dǎo)管給氧或面罩加壓給氧，咯粉紅色泡沫樣痰時(shí)，20%~30%乙醇濕化給氧;肺心病病人宜低流量(1~2L/min)掛續(xù)給氧護(hù)理措施(五)心理護(hù)理給予病人及家屬足夠的關(guān)心，向病人及家屬講解焦慮和恐懼可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，加重呼吸困難;鼓勵(lì)家屬安慰并陪伴病人，避免--切不良的精神刺激，避免在病人面前討論病情，保持情緒穩(wěn)定;醫(yī)護(hù)人員搶救急性心力衰竭病人的過程中，必須保持鎮(zhèn)靜、動(dòng)作穩(wěn)準(zhǔn)快、忙而不亂，給病人以信任與安全感，必要時(shí)留家屬陪護(hù)，以提供情感支持。護(hù)理措施1.疾病知識(shí)指導(dǎo)指導(dǎo)病人積極治療原發(fā)病，避免誘發(fā)因素。避免誘因?qū)︻A(yù)防心力衰竭尤為重要，如感染(尤其呼吸道感染)、過勞、情緒激動(dòng)、輸液過多過快等;預(yù)防感冒,盡量不去公共場(chǎng)所，避免交叉感染;育齡婦女應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下決定是否妊娠和自然分娩;鼓勵(lì)家屬給子病人積極支持，保持情緒穩(wěn)定;囑病人定期門診隨訪，防止病情發(fā)展。2.飲食指導(dǎo)飲食宜低鹽、清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)，多食蔬菜、水果，防止便秘,戒煙酒。3.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)合理安排活動(dòng)與休息，告知病人即使心功能恢復(fù)也應(yīng)避免重體力勞動(dòng)，可以做日常家務(wù)及輕體力勞動(dòng)。建議病人散步、打太極拳練氣功等運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)要以不出現(xiàn)心悸、氣急為原則，適當(dāng)活動(dòng)有利于提高心臟儲(chǔ)備力，提高活動(dòng)耐力，改善心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。4、用藥指導(dǎo)告知病人及家屬藥物的名稱、劑量、用法及不良反應(yīng);嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥、不能隨意增減或撤換藥物;教會(huì)病人在服用地高辛前自測(cè)脈搏，當(dāng)脈搏在60次/分時(shí)暫停服藥,及時(shí)到醫(yī)院就診;如出現(xiàn)中毒反應(yīng)，立即就診;發(fā)現(xiàn)體重增加或癥狀惡化時(shí)，及時(shí)就診。疾病健康指導(dǎo)1、原因(1)由于輸被速度過快，短時(shí)間內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)荷過重引起。(2)病人原有心肺功能不良，尤多見于急性左心功能不全者。2.臨床表現(xiàn)病人突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重時(shí)痰液可從口、鼻腔涌出。聽診肺部布滿濕噦音，心率快且節(jié)律不齊。臨床上最常見的急性肺水腫3.護(hù)理（1)預(yù)防:輸液過程中，密切觀察病人情況，注意控制輸液的速度和輸液量，尤其對(duì)老年人、兒童及心肺功能不全的病人更需慎重。(2)處理:①出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)立即停止輸液并迅速通知醫(yī)生，進(jìn)行緊急處理。如果病情允許，可協(xié)助病人取端坐位，雙腿下垂，以減少下肢靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。同時(shí)安慰病人以減輕其緊張心理。②給予高流量氧氣吸入，-般氧流量為6~8L/min,以提高肺泡內(nèi)壓力，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出液的產(chǎn)生。同時(shí)，濕化瓶?jī)?nèi)加入20%~30%的乙醇溶