心肺復(fù)蘇(三甲講座)

心肺復(fù)蘇(CPR)

CardiopulmonaryResuscitation2024/5/301心肺復(fù)蘇新理念20102010AHA心肺復(fù)蘇急救指南2010國(guó)際心肺復(fù)蘇急救指南及治療建議2024/5/302前言前次（2005）心肺復(fù)蘇指南距今已5年，5年來(lái)出現(xiàn)了新情況：猝死呈現(xiàn)全球性升高趨勢(shì)心肺復(fù)蘇的成功率差異性明顯AED已加入心肺復(fù)蘇的救治中部分循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果與前截然不同迫切需要新的指南2024/5/303心臟驟?，F(xiàn)分為三期：心電期：此期多有室顫，早期除顫高度有效循環(huán)期：持續(xù)4~10min，需高質(zhì)量心肺復(fù)蘇（CPR）增加血液循環(huán)，改善心腦氧合和預(yù)后代謝期：10min后開(kāi)始，療效差，長(zhǎng)時(shí)間缺血引起代謝異常心肺復(fù)蘇新理念20102024/5/304心臟驟?，F(xiàn)分為三期：心電期：此期多有室顫，早期除顫高度有效循環(huán)期：持續(xù)4~10min，需高質(zhì)量心肺復(fù)蘇（CPR）增加血液循環(huán)，改善心腦氧合和預(yù)后代謝期：10min后開(kāi)始，療效差，長(zhǎng)時(shí)間缺血引起代謝異常心肺復(fù)蘇新理念2010技術(shù)關(guān)鍵：早期除顫有效按壓2024/5/305

CPR概述概念 指對(duì)于任何原因引起的呼吸心跳驟停，及時(shí)有效地采取措施對(duì)患者進(jìn)行搶救治療，使循環(huán)和呼吸恢復(fù)，這些措施稱心肺復(fù)蘇。

2024/5/306定義心臟性猝死是由各種心臟原因引起的，以急性癥狀開(kāi)始一小時(shí)內(nèi)驟然意識(shí)喪失為前驅(qū)的自然死亡。這定義包含了“自然”、“快速”、“不被預(yù)測(cè)”的概念。心臟性猝死概念的再確定：2006年ACC/AHA/ESC提出

有效血流的突然喪失，導(dǎo)致的意識(shí)立即喪失，若不被治療就會(huì)立即死亡。根據(jù)這一定義，可以推出:

（1）經(jīng)治療生命獲救者，稱為猝死生還者，成為有心臟性猝死病史者；（2）意識(shí)自行恢復(fù)者稱為，暈厥或心源性暈厥心臟性猝死概念再確定2024/5/308心搏驟停指心臟射血功能的突然喪失。是臨床最緊急的危險(xiǎn)情況。心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）就是對(duì)此所采用的最初緊急措施。2024/5/309心搏呼吸驟停的原因心源性：冠心病、心律失常等。肺栓塞突然的意外事件嚴(yán)重的酸中毒、高血鉀、低血鉀。各種原因引起的休克和中毒手術(shù)及其他臨床診療操作中的意外事件麻醉意外2024/5/3010心搏驟停臨床表現(xiàn)心搏驟停的預(yù)兆征象多支病變的冠心病患者出現(xiàn)煩躁不安、血壓驟降；嚴(yán)重酸中毒及電解質(zhì)紊亂；呼吸出現(xiàn)嘆息樣呼吸及臨終前潮式呼吸等。心搏驟停的臨床征象患者突然意識(shí)喪失，大動(dòng)脈脈搏動(dòng)消失，面色蒼白或紫紺，出現(xiàn)不規(guī)則呼吸、喘息甚至呼吸停止等表現(xiàn)。2024/5/3011心搏驟停的心電圖表現(xiàn)

心搏完全停止室顫/無(wú)脈性室速無(wú)脈性電活動(dòng)2024/5/3012實(shí)施心肺復(fù)蘇指征臨床上患者出現(xiàn)神志模糊或消失、突然暈厥、抽搐、心動(dòng)過(guò)緩、血壓突然下降、呼吸停止等臨終狀態(tài)即行心肺復(fù)蘇。院外現(xiàn)場(chǎng)非專業(yè)救護(hù)人員正確判斷有無(wú)脈搏存在困難，并且需要時(shí)間太長(zhǎng)，延誤搶救時(shí)機(jī)，因此對(duì)非專業(yè)救護(hù)人員僅憑意識(shí)喪失和呼吸停止或嘆氣樣呼吸就應(yīng)該緊急啟動(dòng)心肺復(fù)蘇。

2024/5/3013“黃金8分鐘”心臟驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算●10秒---意識(shí)喪失，突然倒地●30秒---全身抽搐●60秒---自主呼吸逐漸停止●3分鐘---開(kāi)始出現(xiàn)腦水腫●6分鐘---開(kāi)始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡●8分鐘---腦死亡---“植物狀態(tài)”2024/5/3014BLS(基礎(chǔ)生命支持)的“黃金時(shí)刻”心臟驟停后CPR開(kāi)始的時(shí)間CPR成功率

1分鐘內(nèi)＞90％

4分鐘內(nèi)60％

6分鐘內(nèi)40％

8分鐘內(nèi)20％

10分鐘0％CPR開(kāi)始時(shí)間24681012分20%40%60%80%100%CPR成功率2024/5/3015早期識(shí)別與呼叫+2010（新）取消：看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸（2005）

變?yōu)椋悍磻?yīng)：無(wú)呼吸：無(wú)或不正常脈搏：<10s（僅限醫(yī)務(wù)人員）急救成人生存鏈:加強(qiáng)及四步變五步2024/5/3016判斷階段極其關(guān)鍵判斷有無(wú)反應(yīng)、呼吸和循環(huán)?？简?yàn)急救人員的反應(yīng)能力，要求非常迅速。如患者無(wú)反應(yīng)，啟動(dòng)EMS系統(tǒng)，如有2人，1人實(shí)施CPR，1人迅速求救并盡早獲取AED。只有經(jīng)過(guò)準(zhǔn)確的判斷后，才能接受更進(jìn)一步的BLS2024/5/3017*判斷患者反應(yīng)判定事發(fā)地點(diǎn)是否易于就地?fù)尵燃本热藛T在患者身旁快速判斷有無(wú)損傷，是否有反應(yīng)?？刹扇≥p拍患者，并大聲呼叫：“喂，您怎么了?”或直呼其名。如患者有頭頸部創(chuàng)傷或懷疑有頸部損傷，只有在絕對(duì)必要時(shí)才能移動(dòng)患者。對(duì)有脊髓損傷的患者不適當(dāng)?shù)匕釀?dòng)可能造成截癱。

2024/5/3018明確識(shí)別心臟驟停指標(biāo)1992年前：無(wú)意識(shí)、無(wú)呼吸、無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)、瞳孔散大。2000年：無(wú)意識(shí)、無(wú)呼吸、無(wú)運(yùn)動(dòng)（咳嗽）。2010年：民眾識(shí)別指標(biāo)：無(wú)意識(shí)、無(wú)呼吸或無(wú)正常呼吸（指嘆氣樣呼吸）醫(yī)務(wù)人員識(shí)別指標(biāo)：除上述“三無(wú)”外，加上10秒鐘觸不到脈搏（大動(dòng)脈）2024/5/3019早期識(shí)別與呼叫+2010（新）取消：看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸（2005）

變?yōu)椋悍磻?yīng)：無(wú)呼吸：無(wú)或不正常脈搏：<10s（僅限醫(yī)務(wù)人員）急救成人生存鏈:加強(qiáng)及四步變五步尋找AED，啟動(dòng)急救系統(tǒng)2024/5/3020早期識(shí)別與呼叫早期CPR+按壓速率：≥

100bpm按壓幅度：≥5cm胸部回彈減少中斷避免過(guò)度通氣急救成人生存鏈:加強(qiáng)及四步變五步2024/5/3021急救成人生存鏈：CPR未培訓(xùn)的施救者：?jiǎn)渭冃赝獍磯旱男姆螐?fù)蘇，直至除顫器到達(dá)且可供使用，或其他急救人員到場(chǎng)。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者：至少要行胸外按壓，有能力行人工呼吸的按30：2進(jìn)行。理由：心臟病因?qū)е碌男呐K驟停，只做單純胸外按壓的心肺復(fù)蘇與同時(shí)進(jìn)行按壓和人工呼吸的心肺復(fù)蘇相比，二者的存活率相近。2024/5/3022更加強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇以足夠的速率進(jìn)行按壓以足夠的幅度進(jìn)行按壓保證每次按壓后胸廓回彈盡可能減少按壓中斷避免過(guò)度通氣2024/5/3023通氣與循環(huán)要點(diǎn)心臟按壓與呼吸比值為30：2

——減少過(guò)度通氣的可能

——減少因通氣而導(dǎo)致的按壓中斷

——一旦氣道得到保護(hù)，不再進(jìn)行此種循環(huán)，連續(xù)以100次/分頻率心外按壓，通氣時(shí)不中斷按壓。減少因判斷循環(huán)是否恢復(fù)等而引起按壓中斷。每進(jìn)行5個(gè)循環(huán)周期（5個(gè)30：2，約持續(xù)2分鐘）進(jìn)行評(píng)估。每2分鐘按壓者更換，以免疲勞所致按壓頻率和深度不夠，輪換“按壓者”應(yīng)在5秒鐘以內(nèi)完成（IIb類(lèi)）。2024/5/30242010年心肺復(fù)蘇指南更改將成人、兒童及嬰兒的基礎(chǔ)生命支持順序由A→B→C（開(kāi)放氣道→人工呼吸→胸外按壓）改為C→A→B（胸外按壓→開(kāi)放氣道→人工呼吸）取消了“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸”評(píng)估呼吸的環(huán)節(jié)。2024/5/30252010年心肺復(fù)蘇指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇，包括:

★按壓速率至少100次/分，而不是大約100次/分?！锍扇税磯悍戎辽贋?cm，兒童和嬰兒至少是胸廓前后徑的1/3?！锩看伟磯汉笮乩浞只貜棥锉M可能減少胸外按壓中斷★避免過(guò)度通氣2024/5/3026心肺復(fù)蘇程序變化：C-A-B代替A-B-C理由：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，延誤或中斷胸外按壓會(huì)降低存活率，所以在整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程中應(yīng)盡可能避免延誤和中斷。胸外按壓幾乎可以立即開(kāi)始，而確定頭部位置并實(shí)現(xiàn)密封以進(jìn)行口對(duì)口或氣囊面罩人工呼吸的過(guò)程則需要一定時(shí)間。2024/5/3027早期識(shí)別與呼叫早期CPR早期除顫+盡早除顫：可在CPR前，<3min

單次電擊：減少連續(xù)電擊，隨即CPR

雙相波：120~200J

單相波：360J急救成人生存鏈:加強(qiáng)及四步變五步2024/5/3028早期識(shí)別與呼叫早期CPR早期除顫早期有效的ALS心臟驟停后綜合處理++急救成人生存鏈:加強(qiáng)及四步變五步為增加復(fù)蘇后存活率，實(shí)施：多學(xué)科、綜合、完整的治療體系，包括：心肺復(fù)蘇和神經(jīng)系統(tǒng)支持（例如：急診PCI和低溫）2024/5/3029早期識(shí)別與呼叫早期CPR早期除顫早期有效的ALS心臟驟停后綜合處理++急救成人生存鏈:加強(qiáng)及四步變五步1.

優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注2.恰當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)3.治療ACS和其他可逆病因4.低溫治療，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)5.預(yù)測(cè)、治療和防止多器官功能障礙2024/5/3030早期識(shí)別與呼叫早期CPR早期除顫早期有效的ALS心臟驟停后綜合處理++急救成人生存鏈:加強(qiáng)及四步變五步

UA或NSTEMI慎給嗎啡（增加死亡率）無(wú)脈或心臟驟停，不用阿托品（無(wú)益）腎上腺素不變：1mg/3-5min胺碘酮：150mg~300mg2024/5/3031“黃金時(shí)刻”搶救患者的生命中最關(guān)鍵的措施是CPRC---人工循環(huán)支持（Circulation)A---保持呼吸道通暢（Airway）B---人工呼吸（Breathing)D---電擊除顫（defibrillator)2024/5/3032*判斷心跳(非專業(yè)急救者如不能確定,可立即實(shí)施胸外心臟按壓)1968年復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)頒布以來(lái)，脈搏檢查一直是判定心臟是否跳動(dòng)的金標(biāo)準(zhǔn)1歲以上的患者，頸動(dòng)脈比股動(dòng)脈要易觸及方法：患者仰頭，急救人員一手按住前額，用另一手的食、中手指找到氣管，兩指下滑到氣管與頸側(cè)肌肉之間的溝內(nèi)即可觸及頸動(dòng)脈評(píng)價(jià)時(shí)間不要超過(guò)10秒2024/5/3033*判斷呼吸醫(yī)務(wù)人員在檢查患者反應(yīng)時(shí)，應(yīng)快速檢查患者沒(méi)有呼吸或不能正常呼吸（即無(wú)呼吸或僅有瀕死喘息）。2024/5/3034

C---胸外心臟按壓

2024/5/3035胸外心臟按壓胸外心臟按壓的部位胸外心臟按壓的頻率胸外心臟按壓的力度胸外心臟按壓時(shí)按壓/放松時(shí)限比保證胸外心臟按壓持續(xù)不間斷而有效的實(shí)施2024/5/3036正確實(shí)施CPR強(qiáng)調(diào)更加用力和快速地按壓。頻率至少100次/分，最滿意程度的前向血流。單人/雙人CPR，按壓/通氣為30：2。正確的按壓雖可產(chǎn)生60～80mmHg的動(dòng)脈壓，但舒張壓很低，頸動(dòng)脈平均動(dòng)脈壓很少超過(guò)40mmHg；僅能提供少量的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。心輸出量可能僅是正常心輸出量的1/4或1/3；2024/5/3037心臟按壓技術(shù)——患者體位和搶救者位置患者仰臥于硬板床或地上,如為軟床,身下應(yīng)放一木板,以保證按壓有效,但不要為了找木板而延誤搶救時(shí)間。搶救者應(yīng)緊靠患者胸部一側(cè)，為保證按壓時(shí)力量垂直作用于胸骨，搶救者可根據(jù)患者所處位置的高低采用跪式或用腳凳等不同體位。2024/5/3038心臟按壓技術(shù)——按壓要領(lǐng)按壓部位：正確的按壓部位是胸骨中、下1/3。定位方法：搶救者食指和中指沿肋弓向中間滑移至兩側(cè)肋弓交點(diǎn)處，即胸骨下切跡,然后將食指和中指橫放在胸骨下切跡的上方,將一只手的手掌根貼在胸骨下部（胸骨下切跡上兩橫指），另一手掌疊放在這一只手手背上,十指相扣，手指翹起脫離胸壁?？焖俣ㄎ环椒ǎ弘p乳連線法2024/5/3039胸外心臟按壓定位方法2024/5/3040心臟按壓技術(shù)——按壓要領(lǐng)

按壓方法：

搶救者雙肘關(guān)節(jié)伸直，雙肩在患者胸骨上方正中，肩手保持垂直用力向下按壓，按壓的方向與胸骨垂直。2024/5/30412024/5/3042心臟按壓技術(shù)——按壓要領(lǐng)正常形體患者按壓幅度為至少5cm。最理想的按壓效果是可觸及頸或股動(dòng)脈搏動(dòng)。但按壓力量以按壓幅度為準(zhǔn)，而不僅僅依靠觸及到脈搏。每次按壓后，放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置，血液在此期間可回流到胸腔，放松時(shí)雙手不要離開(kāi)胸壁。按壓頻率至少為100次/分。按壓與放松間隔比為50%時(shí)，可產(chǎn)生有效的腦和冠狀動(dòng)脈灌注壓。

2024/5/3043心臟按壓技術(shù)2024/5/3044A---保持呼吸道通暢

（Airwaycontrol）2024/5/3045開(kāi)放氣道 患者無(wú)反應(yīng)/無(wú)意識(shí)時(shí)，肌張力下降，舌體和會(huì)厭可能把咽喉部阻塞，舌是造成呼吸道阻塞最常見(jiàn)原因。清除患者口中異物和嘔吐物，用指套或指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。2024/5/3046開(kāi)放氣道的方法仰頭抬頦法托下頜法Hemlich手法(腹部沖擊法)2024/5/3047開(kāi)放氣道——仰頭抬頦法把一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰，另一只手手指放在下頦骨處，向上抬頦。勿用力壓迫下頜部軟組織，否則有可能造成氣道梗阻，避免用拇指抬下頜。開(kāi)放氣道有助于患者自主呼吸，便于CPR時(shí)口對(duì)口呼吸。如患者假牙松動(dòng)，應(yīng)取下，以防脫落阻塞氣道。2024/5/3048開(kāi)放氣道——托下頜法仰頭開(kāi)口：如患者緊閉雙唇，可用拇指把口唇分開(kāi)。托頜：手放置在患者頭部?jī)蓚?cè)，肘部支撐在患者躺的平面上，握緊下頜角，用力向上托下頜。效果肯定，但費(fèi)力，有一定技術(shù)難度。對(duì)于懷疑有頭、頸部創(chuàng)傷患者，此法更安全。2024/5/3049開(kāi)放氣道——托下頜法2024/5/3050開(kāi)放氣道——Hemlich手法當(dāng)清醒患者突然不能講話、咳嗽，并有窘迫窒息癥狀，或在頭后仰或三步法開(kāi)放氣道(仰頭、開(kāi)口、托下頜)后，仍不能進(jìn)行有效正壓通氣，吹氣有阻力或胸廓不能抬起，考慮氣道異物或分泌物阻塞。如為氣道異物梗阻（FBAO），可采用Hemlich手法（腹部沖擊法）予以排除。2024/5/3051Hemlich手法（腹部沖擊法）立位或坐位有意識(shí)的患者：急救者站在患者身后，雙臂環(huán)繞著患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指?jìng)?cè)緊抵患者腹部，位置處于劍突下臍上腹中線部位，用另一手抓緊拳頭，用力快速向內(nèi)、向上沖擊，使膈肌抬高，氣道壓力驟然升高，這種壓力足以產(chǎn)生人為咳嗽，把異物從氣管內(nèi)沖擊出來(lái)。合并癥：腹部或胸腔內(nèi)臟的破裂或撕裂等。不應(yīng)將手掌放在劍突上或肋骨下緣，否則增加并發(fā)癥發(fā)生。2024/5/3052孕婦或肥胖者Hemlich手法有意識(shí)妊娠終末期孕婦或過(guò)度肥胖者采用胸部沖擊法。方法：站在患者身后，把上肢放在患者腋下，將胸部環(huán)繞起來(lái)。一只拳的拇指則放在胸骨中線，應(yīng)注意避開(kāi)劍突和肋骨下緣，另一只手抓住拳頭，向后沖擊，把異物沖擊出來(lái)。如患者失去意識(shí)：?jiǎn)?dòng)EMS系統(tǒng)。2024/5/3053

B---人工呼吸(breathing)口對(duì)口人工呼吸口對(duì)鼻人工呼吸口對(duì)通氣防護(hù)裝置呼吸球囊面罩裝置通氣2024/5/3054口對(duì)口通氣作用原理口對(duì)口人工呼吸是一種為患者提供氧氣的快速、有效的方法。施救者呼出的氣體含有大約17%的氧氣和4%的二氧化碳，這種氧含量足以供給患者的需要。2024/5/3055人工呼吸---口對(duì)口人工呼吸簡(jiǎn)易的通氣方法，呼出氣體中氧氣足以滿足患者需求。人工呼吸時(shí)，要確保氣道通暢，捏住患者鼻孔，防止漏氣。施救者正常吸一口氣，用口唇把患者的口全罩住，呈密封狀，每次吹氣持續(xù)1秒鐘，確保患者胸廓起伏。2024/5/3056人工呼吸---口對(duì)口人工呼吸其胸外按壓與通氣的比例為30∶2口對(duì)口呼吸常導(dǎo)致胃脹氣，可并發(fā)胃內(nèi)容物返流，致誤吸或吸入性肺炎。緩慢吹氣，減少吹氣量及氣道壓峰值水平，有助于減低食道內(nèi)壓，減少胃脹氣的發(fā)生。2024/5/3057人工呼吸——口對(duì)鼻人工呼吸對(duì)患者不能經(jīng)口呼吸時(shí)應(yīng)推薦采用口對(duì)鼻呼吸，如牙關(guān)緊閉不能開(kāi)口、口唇創(chuàng)傷、口對(duì)口呼吸難以實(shí)施。救治溺水者最好應(yīng)用口對(duì)鼻呼吸方法，只要患者頭一露出水面即可行口對(duì)鼻呼吸?？趯?duì)鼻呼吸時(shí)，將一只手置于患者前額后推，另一只手抬下頦，使口唇緊閉。用嘴封罩住患者鼻子，深吹氣后口離開(kāi)鼻子，讓呼氣自動(dòng)排出。呼氣時(shí)可以用拇指分開(kāi)口唇，這對(duì)有部分鼻腔阻塞的患者呼氣非常重要。2024/5/3058人工呼吸——口對(duì)通氣防護(hù)裝置呼吸在醫(yī)院，如有條件推薦使用有防護(hù)裝置的通氣，以防疾病相互傳播?？趯?duì)面罩呼吸：用透明有單向閥門(mén)的面罩，可將急救者呼氣吹入患者肺內(nèi)，有的面罩有氧氣接口，以便口對(duì)面罩呼吸時(shí)同時(shí)供給氧氣。用面罩通氣時(shí)雙手把面罩緊貼患者面部，閉合性好，通氣效果好。2024/5/3059