腹內(nèi)壓監(jiān)測與腹腔室間隔綜合癥

腹內(nèi)壓監(jiān)測和

腹腔間隙綜合征概念腹腔間隙綜合征（ACS）這一概念最初與創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)緊密相關(guān)，但進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，ICU病人均能發(fā)生ACS，它是導(dǎo)致ICU病人死亡率增加的重要原因之一。

因此，作為ICU醫(yī)護(hù)人員，我們應(yīng)熟悉其癥狀、體征及測量診斷標(biāo)準(zhǔn)，以早期發(fā)現(xiàn)，降低死亡率。腹內(nèi)壓的概念

intra-abdominalpressure,IAP“IAP是腹膜腔內(nèi)在的壓力正常0-5mmHg，1mmHg＝1.36cmH2O“成年危重病人通常IAP約5-7mmHg.”IAP隨疾病嚴(yán)重程度變化IAP>15mmHg可以引起明顯的臟器功能不全、甚至衰竭正常成人0-5mmHg典型ICU病人5-7mmHg剖腹術(shù)后病人10-15mmHg膿毒性休克病人15-25mmHg急腹癥病人25-40mmHg危重病人IAP水平概念腹內(nèi)高壓（intra-abdominalhypertensionIAH）是指4～6小時內(nèi)3次準(zhǔn)確的測量腹內(nèi)壓其最小值﹥12mmHg和/或兩次測量腹腔灌注壓(Abdominalperfusionpressure，APP)﹤60mmHg腹腔灌注壓APP即腹腔內(nèi)臟器的灌注壓＝平均動脈壓－腹內(nèi)壓。ACS是一種危重征象，可影響機(jī)體的多個器官和系統(tǒng)。最易累及呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)，其次是胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟和腹壁,甚至危及生命，是一種尚未得到足夠重視而預(yù)后極其兇險的并發(fā)癥。Intra-AbdominalHypertension

AbdominalCompartmentSyndrome病理生理心血管:

IAP增高引起:下腔靜脈受壓胸內(nèi)壓（ITP）升高結(jié)果:靜脈回流減少心臟受壓→舒張末期心室容積下降CAP機(jī)械性壓迫→全身血管阻力增高CO↓,HR↑→后負(fù)荷增加肺:

IAP增高引起:膈肌抬高，肺容量減小，肺泡充氣減少，肺間質(zhì)液體增加（淋巴回流阻塞）結(jié)果:胸內(nèi)壓升高肺順應(yīng)性下降，氣道峰壓增高肺間質(zhì)水腫，肺不張，低氧，高碳酸呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷/氣壓傷胃腸道:

IAP升高引起:腸系膜靜脈和毛細(xì)血管受壓/充血腸道供血減少

結(jié)果:腸道靜脈高壓，水腫和滲漏加重缺血，壞死，細(xì)胞因子釋放，中性粒細(xì)胞激活腸粘膜屏障受損，細(xì)菌移位

SIRS發(fā)生IAP進(jìn)一步增高腎臟:

IAP增高引起:心排量下降腎血管受壓腎實質(zhì)受壓結(jié)果:腎血流量減少腎小球濾過率(GFR)下降腎臟充血、水腫，少尿/無尿,ARF神經(jīng):

IAP增高引起:ITP增高上腔靜脈(SVC)壓力增高，腦回心血量減少結(jié)果:顱內(nèi)壓增高腦灌注壓下降腦水腫，腦缺氧，腦損傷腹腔間隙綜合征病死率

IAH

ACS發(fā)病率胰腺炎31%-40%Leppaniemi2007,Tao2004,DeWaele2005.Pupelis2008失代償性慢性心力衰竭60%(IAP

8mmHg)Mullens2008內(nèi)科和混合ICU病人35%-64%Malbrain2004,Malbrain2005,Vidal2008疾病/重癥IAH發(fā)病率作者嚴(yán)重膿毒癥41%-85%Efstathiou2005;Malbrain2005;Reintam2007;Daugherty2007;Regueira2008大面積燒傷22%-100%(IAP20mmHg)Greenhalgh1994,Ivy1999,Ivy2000,Corcos2001,Latenser2002,O’mara2005,Oda2005,Oda2006,Kowal-Vern2006嚴(yán)重創(chuàng)傷2%-50%(IAP25)Balough2003,McNelis2002,Cheatham2008,Ertel2000,Hong2002.Ivatury1998大腹部手術(shù)32%-45%Serpytis2008,Sugrue1999,Biancofiore2003腹內(nèi)壓升高的常見病因腹腔內(nèi)容物體積病理性增加腹膜炎、胰腺炎、臟器腫瘤腹腔內(nèi)非正常物質(zhì)的積聚腹水，血液，體液，腫瘤，腹腔填塞，腸梗阻

水腫等限制腹壁擴(kuò)展的情況燒傷焦痂、加壓關(guān)閉腹腔或腹壁缺損和巨大切口疝修復(fù)所造成的腹外擠壓經(jīng)足量液體復(fù)蘇后急性進(jìn)行性內(nèi)臟水腫：感染性休克（重癥胰腺炎并有急性化膿性膽管炎）我國多見。失血性休克ACS的分類

根據(jù)腹腔內(nèi)壓力升高的原因和方式可將ACS分為原發(fā)性ACS、繼發(fā)性ACS原發(fā)性ACS“與腹腔盆腔內(nèi)損傷或疾病有關(guān)的ACS，通常需要早期外科或介入干預(yù).”

創(chuàng)傷性損傷 腹水/積液 腹腔腫瘤繼發(fā)性ACS指非起源于腹腔/盆腔區(qū)域的ACS(腹外因素）

膿毒癥/毛細(xì)血管漏 燒傷 大量液體復(fù)蘇

ACS診斷

腹內(nèi)壓測定

是重要的輔助診斷方法。如何測量IAP體檢，量腹圍判斷IAP不準(zhǔn)確敏感性40-61%陽性預(yù)測值45-76%Kirkpatrick,CanJSurg2000

臨床不能把握測量時機(jī)腹內(nèi)壓測量直接腹內(nèi)壓測量腹腔置管或腹腔引流管臍與髂前上棘連線中點處穿刺連接壓力換能器或水柱標(biāo)尺測量腋中線為零點不足：創(chuàng)傷，腹腔感染，導(dǎo)管無液體不易測量經(jīng)腹腔引流管

直接腹內(nèi)壓測量間接腹內(nèi)壓測量胃內(nèi)壓胃排空，向胃中緩慢注射50-100ml鹽水后,用鼻胃管或胃造口管進(jìn)行測壓。壓力傳感器。腋中線零點，但臨床相關(guān)性較差。下腔靜脈壓間接腹內(nèi)壓測量間接膀胱測壓法（UBP）因為膀胱是腹內(nèi)結(jié)構(gòu)，膀胱壁順應(yīng)性良好，注入50-100ml液體可使膀胱成為一個被動蓄水池。膀胱內(nèi)壓力的變化可以反映腹內(nèi)壓的變化該方法簡單、實用、準(zhǔn)確。連續(xù)監(jiān)測膀胱壓是早期發(fā)現(xiàn)ACS的“金標(biāo)準(zhǔn)”。膀胱內(nèi)壓（UBP）測量方法留置16或18號雙腔氣囊尿管。尿管與引流袋之間連接三通,三個端口分別接導(dǎo)尿管、尿袋、壓力換能器或自制測壓管（長約60cm的輸血器在有厘米刻度的標(biāo)尺上固定）無菌操作膀胱內(nèi)壓（UBP）測量方法仰臥位排空膀胱注入生理鹽水50－100mlChildren:1ml/kgupto20kg注入生理鹽水30-60s后測壓，避免逼尿肌緊張去除腹肌緊張的因素零點腋中線，髂棘呼氣末，注意機(jī)械通氣＆PEEP影響大于12mmHg4-6h測量一次關(guān)于零點？腋中線第四肋腋中線髂嵴恥骨聯(lián)合經(jīng)腹腔引流管

直接腹內(nèi)壓測量經(jīng)膀胱間接測量腹內(nèi)壓如何確認(rèn)IAP監(jiān)測的有效性?確認(rèn)方法:壓力波形隨呼吸變化手拍下腹振動試驗陽性重復(fù)性良好快速振動試驗什么病人應(yīng)測量腹內(nèi)壓1.新收ICU2.臨床惡化或新的臟器功能衰竭證據(jù)病人符合下列條件之一并具備至少兩個IAH危險因素IAH

ACS

管理IAH管理---WSACSIAH/ACS指南（2009）改善腹壁順應(yīng)性

降低IAP

壓力－容量曲線右移伸展床頭抬高肥胖超重正常避免俯臥位避免床頭

30排空胃腸內(nèi)容物/腹腔積液

減少腹內(nèi)容量壓力－容量曲線下移（無論順應(yīng)性）排空胃腸內(nèi)容物/腹腔積液積氣糞便氣體腹水膿腫排空腸腔/腹腔積液Sun,2006:Indwellingperitonealcathetervsconservativemeasuresinfulminantacutepancreatitis.110例急性重癥胰腺炎對照組:常規(guī)ICU支持治療研究組:常規(guī)ICU治療＋I(xiàn)AP監(jiān)測(第1天平均21mmHg)放置腹腔引流管(第1天引流1800ml)結(jié)果:對照組：死亡率20.7%,住院時間28d研究組：死亡率10.0%(p<0.01),

住院時間15d優(yōu)化液體管理:減輕腸道/腸系膜水腫Boweledema膿毒癥毛細(xì)血管滲漏腸壁水腫改善全身/局部灌注:

“平衡復(fù)蘇”APP﹥60mmHg充足的液體–

但不過多血管活性藥物支持以增加灌注Cheatham,Malbrain2007

血液凈化治療