急診危重癥監(jiān)護(hù)課件

急診危重癥監(jiān)護(hù)

急診危重癥監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容概述循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測其他器官功能監(jiān)測急診危重癥監(jiān)護(hù)第一節(jié)概述急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥相關(guān)概念急診危重癥患者：主要指那些往往需要心肺復(fù)蘇、氣管插管、機(jī)械通氣、手術(shù)、置管、經(jīng)大血管補(bǔ)液等搶救措施來挽救生命、保護(hù)肢體或器官功能的病人。急診危重癥監(jiān)護(hù)

急診危重癥監(jiān)護(hù)：指通過各種監(jiān)護(hù)手段和方法(現(xiàn)代化的儀器設(shè)備)對患者病情變化適時進(jìn)行生命和器官功能監(jiān)測，及時評估病情、提供生命和器官功能支持以及細(xì)致的護(hù)理。危重癥監(jiān)護(hù)內(nèi)容廣泛，既用在急性危重病，也可以用于慢性病急性加重。急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥病房急診危重癥監(jiān)護(hù)產(chǎn)生背景危重癥病人一般都涉及多個?？频那闆r。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分工日趨精細(xì)，在有力地促進(jìn)某一領(lǐng)域向縱深發(fā)展的同時，也限制了它們向?qū)？埔酝獾陌l(fā)展。對于危重病人的治療，其難度和要求已非一般臨床?？颇芰λ?，有必要將危重病人作為一特殊群體給予單獨(dú)治療和管理。集中設(shè)備和人力的危重癥監(jiān)護(hù)單元（intensivecareunit,ICU）就孕育而生。急診危重癥監(jiān)護(hù)發(fā)展史50年代，簡易呼吸器在病房搶救室應(yīng)用心電技術(shù)發(fā)展完善循環(huán)壓力技術(shù)在臨床應(yīng)用

CCU在心臟病房建立60年代，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）建立急診危重癥監(jiān)護(hù)1970年美國正式成立危重病醫(yī)學(xué)會。2005年3月18日在北京召開中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會成立大會。

借此契機(jī)各種ICU在國內(nèi)許多醫(yī)院如雨后春筍般發(fā)展起來。2009年衛(wèi)生部發(fā)出通知，規(guī)定在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中增加一級診療科目“重癥醫(yī)學(xué)科”。急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù)ICU分類急診危重癥監(jiān)護(hù)ICU的功能1、社會功能：具備救治緊急情況和處置各種突發(fā)事件，挽救生命和對各種器官功能支持的能力。戰(zhàn)爭災(zāi)害事故急診危重癥監(jiān)護(hù)越南戰(zhàn)爭僅2.6萬傷員到達(dá)醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，大量傷員死于手術(shù)前伊拉克戰(zhàn)爭中前線外科分隊：1）20人組成

3名普外科1名骨科2名麻醉3名護(hù)士和其他相關(guān)人員

2）裝備

4臺呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、ICU床，2個手術(shù)臺等相關(guān)設(shè)備可以完成30臺手術(shù)和術(shù)后6小時的ICU管理

急診危重癥監(jiān)護(hù)2008汶川大地震中，以成都為中心的醫(yī)療救援，ICU在其中也發(fā)揮了巨大作用。急診危重癥監(jiān)護(hù)ICU的功能2、醫(yī)療體系內(nèi)部作用：ICU提供了生命支持、器官功能維護(hù)的強(qiáng)有力保障，各個?？频奶幚砜梢愿e極、更大膽反過來，各專科對原發(fā)病才積極處理使ICU的臟器支持更有價值ICU扮演的是多科協(xié)作的平臺作用急診危重癥監(jiān)護(hù)ICU的基本設(shè)置急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù)ICU常用床旁設(shè)施

急診危重癥監(jiān)護(hù)帶有創(chuàng)插件的監(jiān)護(hù)儀急診危重癥監(jiān)護(hù)普通監(jiān)護(hù)儀急診危重癥監(jiān)護(hù)床單位急診危重癥監(jiān)護(hù)床單位急診危重癥監(jiān)護(hù)床單位急診危重癥監(jiān)護(hù)床單位急診危重癥監(jiān)護(hù)第二節(jié)循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測急診危重癥監(jiān)護(hù)

循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測主要指血液動力學(xué)監(jiān)測，指標(biāo)有心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）、心排出量（CO）、肺動脈壓（PAP）、肺動脈楔壓（PAWP）、尿量、肢體溫度等。急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù)Noninvasivehemodynamicmonitoring：應(yīng)用對機(jī)體組織沒有機(jī)械損傷的方法，經(jīng)皮或粘膜途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項參數(shù)，并發(fā)癥少。Invasivehemodynamicmonitoring：經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測探頭到心臟或（和）血管腔內(nèi)，利用各種檢測儀直接測出各項指標(biāo)。有時可能產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。急診危重癥監(jiān)護(hù)一、無創(chuàng)性監(jiān)測

1、脈搏：強(qiáng)度、頻率、節(jié)律脈搏充實有力表明心臟收縮有力，血容量充足；脈搏細(xì)速表明有效血容量不足。急診危重癥監(jiān)護(hù)2、心電監(jiān)測：連續(xù)監(jiān)測心電圖變化

顯示單個導(dǎo)聯(lián)或多個導(dǎo)聯(lián)心電圖波形顯示心率、節(jié)律、分析心律失常

ST段變化急診危重癥監(jiān)護(hù)多個導(dǎo)聯(lián)單個導(dǎo)聯(lián)急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)儀所顯示的心電圖只是模擬信號，具體的異常情況和量化指標(biāo)還是以心電圖為準(zhǔn)；監(jiān)護(hù)儀顯示圖形很容易受外界干擾，當(dāng)監(jiān)護(hù)儀提示心律失常時，不是100%準(zhǔn)確，但它是一個嚴(yán)重訊號，提醒我們必須趕到病人身邊，檢查情況。急診危重癥監(jiān)護(hù)3、無創(chuàng)血壓

血壓：是血流對血管壁的側(cè)壓力（即壓強(qiáng)）。

動脈血壓：是血流對大動脈的側(cè)壓力。我們的測量值由SBP/DBP組成。

急診危重癥監(jiān)護(hù)臨床上使用：1）血壓計水銀血壓計電子血壓計2）心電監(jiān)護(hù)儀：自動化間斷測壓（設(shè)置間隔時間，間斷測壓）急診危重癥監(jiān)護(hù)注意事項：選用合適的袖套：成人兒童幼兒袖套的氣囊部分緊貼肱動脈避免肢體活動定時校對血壓低于50mmHg就難以精確測量急診危重癥監(jiān)護(hù)臨床意義：

在血容量和小動脈狀態(tài)正常時，它可以可靠反映左心功能，與組織灌流也成正相關(guān)。急診危重癥監(jiān)護(hù)4、脈搏血氧飽和度（SPO2）

利用血紅蛋白光吸收特性的原理設(shè)計，通常由脈氧飽和度指夾經(jīng)皮測得，具備連續(xù)監(jiān)測的優(yōu)點(diǎn)，是必備設(shè)備之一急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù)意義：SPO2反映血紅蛋白和氧合血紅蛋白的關(guān)系，了解機(jī)體的氧合功能，正常值>95%。受影響因素：末端血循環(huán)情況脈搏正不正常血紅蛋白量膚色差異外來光線急診危重癥監(jiān)護(hù)5、無創(chuàng)心功能監(jiān)測優(yōu)點(diǎn)：操作簡單可重復(fù)方便快捷缺點(diǎn)：測量準(zhǔn)確度與有創(chuàng)監(jiān)測存在一定差距急診危重癥監(jiān)護(hù)1）超聲心動圖監(jiān)測可以從不同軸面了解心臟、大血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)及舒縮活動。重要一點(diǎn)可測定心臟收縮/舒張末容積比，即射血分?jǐn)?shù)（EF），正常>50%（正常值54%-80%），是判斷心功能不全的重要指標(biāo)。優(yōu)點(diǎn)：可重復(fù)，可在床旁使用急診危重癥監(jiān)護(hù)2）胸腔阻抗法循環(huán)監(jiān)測

利用電阻抗方法對主動脈血流容積變化監(jiān)測，了解相關(guān)的血流動力學(xué)變化指標(biāo)，以判斷心臟及循環(huán)的變化。

急診危重癥監(jiān)護(hù)二、有創(chuàng)性監(jiān)測1、中心靜脈壓（centralvenouspressure,CVP）指血液流經(jīng)上、下腔靜脈胸段和右心房的壓力。通過深靜脈置管所測得正常值：6-12cmH2O

急診危重癥監(jiān)護(hù)影響中心靜脈壓的因素：

1、導(dǎo)管末端位置2、回心血量

3、血管張力4、右心室的順應(yīng)性

5、三尖瓣6、胸腔的壓力

7、呼吸機(jī)意義：結(jié)合其他血流動力學(xué)參數(shù),綜合分析,有利于判斷右室前負(fù)荷、血容量及右心功能急診危重癥監(jiān)護(hù)CVP與BP判斷循環(huán)功能

急診危重癥監(jiān)護(hù)

測量方法

1）通過中心靜脈導(dǎo)管直接手工測定

急診危重癥監(jiān)護(hù)2）通過傳感器自動監(jiān)測，在監(jiān)護(hù)儀上直接顯示波形和數(shù)據(jù)。急診危重癥監(jiān)護(hù)

適應(yīng)癥：各類大中手術(shù)、大量輸血、各種休克、心力衰竭注意事項：確定導(dǎo)管在深靜脈中測量的0點(diǎn)在第四肋間右心房水平確保壓力系統(tǒng)通暢遵守?zé)o菌操作急診危重癥監(jiān)護(hù)2、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測現(xiàn)在許多監(jiān)護(hù)儀都有監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓功能，還能與ECG同步顯示動脈壓曲線急診危重癥監(jiān)護(hù)

適應(yīng)癥：各種危重病人和復(fù)雜大手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)低溫和控制性降壓嚴(yán)重高血壓和心肌梗死各種重癥休克心肺復(fù)蘇以后急診危重癥監(jiān)護(hù)

常用穿刺部位：橈動脈肱動脈股動脈足背動脈急診危重癥監(jiān)護(hù)有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測示意圖急診危重癥監(jiān)護(hù)注意：測壓導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)不能有空氣和回血壓力換能器（零點(diǎn)）置于第四肋間腋中線水平測壓前換能器通大氣，調(diào)零點(diǎn)測壓導(dǎo)管系統(tǒng)每15-20分鐘肝素水沖管急診危重癥監(jiān)護(hù)直接測壓比間接測壓高5-20mmHg嚴(yán)重并發(fā)癥：動脈血栓形成造成遠(yuǎn)端缺血壞死故一般留置時間不超過3天，沒有必要留置時堅決拔出，經(jīng)常肝素沖管，經(jīng)常檢查遠(yuǎn)端肢體的血供情況。急診危重癥監(jiān)護(hù)意義：在血容量和小動脈狀態(tài)正時，它可以可靠反映左心功能，與組織灌流也成正相關(guān)急診危重癥監(jiān)護(hù)3、肺動脈插管在心力衰竭發(fā)生中，左心室功能減退占十分重要的地位，因此僅憑測定中心靜脈壓力（實際上多數(shù)測定的僅系外周靜脈壓力）往往不能真實反映左心室情況。急診危重癥監(jiān)護(hù)Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管可通過測定肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP），間接了解左心房和左心室舒張末壓（LVDEP）或左心室充盈壓（LVFP），同時根據(jù)心排血量（CO）以及其他測得的數(shù)據(jù)，可比較全面、準(zhǔn)確地反映心力衰竭時，心臟及血管的病理、生理改變。急診危重癥監(jiān)護(hù)漂浮導(dǎo)管急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù)適應(yīng)癥：ARDS，區(qū)別心源性和非心源性肺水腫心肌梗塞病人循環(huán)不穩(wěn)定病人并發(fā)癥：心律失常導(dǎo)管打折扭曲感染、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎肺栓塞、肺出血。置管方法：短片急診危重癥監(jiān)護(hù)監(jiān)測指標(biāo)：右心房壓力（RAP）肺動脈壓（PAP）肺動脈楔壓（PCWP）可以計算出心輸出量（CO）心臟指數(shù)（CI）急診危重癥監(jiān)護(hù)指標(biāo)正常值：急診危重癥監(jiān)護(hù)

意義：

PAWP是左心室前負(fù)荷與左心功能狀態(tài)的指標(biāo)、反映左房壓及左室充盈壓，當(dāng)其值:

＞20mmHg時，說明左室功能輕度減退，但應(yīng)限液治療；＞25～30mmHg時，提示左心功能嚴(yán)重不全，有肺水腫發(fā)生的可能；＜8mmHg時，伴心輸出量的降低，周圍循環(huán)障礙，說明血容量不足。急診危重癥監(jiān)護(hù)三、其他循環(huán)功能監(jiān)測1、尿量：通過計算每小時尿量是評價循環(huán)血量是否充足的簡單有效指標(biāo)。

<30ml/h，提示血容量不足或心功能不全急診危重癥監(jiān)護(hù)2、體溫

四肢暖，甲床口唇紅潤組織灌注好四肢冰涼，甲床蒼白組織灌注差急診危重癥監(jiān)護(hù)第三節(jié)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測急診危重癥監(jiān)護(hù)呼吸功能監(jiān)測的作用1、掌握高危病人呼吸功能的動態(tài)變化，以評估病情和調(diào)整治療方案。

2、對呼吸治療的有效性作出合理的評價。急診危重癥監(jiān)護(hù)呼吸功能監(jiān)測內(nèi)容

呼吸基本參數(shù)血?dú)夥治龇喂δ芗痹\危重癥監(jiān)護(hù)一、呼吸基本參數(shù)1、呼吸狀態(tài)

頻率：正常成人10-18bpm；新生兒40bpm；

1歲兒童25bpm；

8歲兒童18bpm。節(jié)律

急診危重癥監(jiān)護(hù)呼吸運(yùn)功方式：男性和兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。（但兩種呼吸運(yùn)動很少單獨(dú)存在）呼吸音急診危重癥監(jiān)護(hù)*上呼吸道梗阻：三凹征（胸骨上凹、鎖骨上凹、肋間隙向內(nèi)凹陷）*下呼吸道梗阻：呼氣費(fèi)力，呼氣時間延長。急診危重癥監(jiān)護(hù)2、脈搏血氧飽和度（SPO2）

是反映氧和功能的重要指標(biāo)，與PaO2有良好的相關(guān)性。在PaO2<99mmHg時，SPO2可以靈敏的反映PaO2的變化。急診危重癥監(jiān)護(hù)急診危重癥監(jiān)護(hù)3、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2

）

定義：指呼氣終末期呼出的混合肺泡氣中含有的二氧化碳分壓或濃度值，反映肺泡內(nèi)CO2分壓（PACO2

）。

正常值：35-45mmHg。

急診危重癥監(jiān)護(hù)意義：當(dāng)通氣/血流（V/Q）正常時，PACO2接近于PaCO2，因此可以用PetCO2替代PaCO2PetCO2≌PACO2≌PaCO2優(yōu)點(diǎn)：可以床旁監(jiān)測具連續(xù)監(jiān)測的優(yōu)點(diǎn)急診危重癥監(jiān)護(hù)曲線圖急診危重癥監(jiān)護(hù)異常曲線意義：曲線升高：通氣不足；二氧化碳逐漸吸收（如腹腔鏡手術(shù)注入二氧化碳）；二氧化碳重復(fù)吸入；曲線降低：過度通氣呼吸管道故障阻塞二氧化碳在短期內(nèi)（1-2min）逐漸降低，常提示肺通氣或肺循環(huán)的突然變化，如心跳驟停、肺梗塞、血壓嚴(yán)重降低急診危重癥監(jiān)護(hù)臨床意義:確定氣管插管位置（如誤插入食道內(nèi)則沒有二氧化碳波形），避免發(fā)生麻醉意外及時發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)故障調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)反映循環(huán)功能急診危重癥監(jiān)護(hù)二、影像學(xué)檢查1、胸部X線：現(xiàn)在一般都有床旁X線機(jī)器。2、B超急診危重癥監(jiān)護(hù)三、血?dú)夥治?、酸堿度（pH）正常參考值：7.35~7.45或(35～45mmol/L)

異常結(jié)果分析

pH>7．45為失代償堿中毒

pH<7．35為失代償酸中毒

pH正常：無酸堿失衡或代償范圍內(nèi)的酸堿平衡紊亂人體能耐受的最低pH為6.90，最高pH為7.70急診危重癥監(jiān)護(hù)2、二氧化碳分壓（PaCO2）

PaCO2是血液中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力，反映肺通氣的指標(biāo)。每分鐘通氣量降低50%或增加50%，PaCO2增加2倍或降低2倍。

正常參考值

4.65~6.0KPa（35～45mmHg）急診危重癥監(jiān)護(hù)異常結(jié)果分析CO2輕度升高可刺激呼吸中樞，當(dāng)達(dá)到7.31kPa（55mmHg）時則抑制呼吸中樞，有形成呼吸衰竭的危險。PaCO2增高表示肺通氣不足，為呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒；PaCO2降低為換氣過度，為呼吸性堿中毒，或代謝性酸中毒。急診危重癥監(jiān)護(hù)3、氧分壓（PaO2）

PaO2是指血液中溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力，正常人可隨年齡增長而降低。

PaO2與細(xì)胞對氧的利用有密切聯(lián)系。

正常參考值

10.64-13.3KPa(90～100mmHg)

急診危重癥監(jiān)護(hù)異常結(jié)果分析

缺氧：PaO2降低

＜10.64kPa(80mmHg)為輕度缺氧；＜7．9kPa(60mmHg)為中度缺氧；＜5．3kPa（40mmHg）為重度缺氧；＜2．67kPa（20mmHg）以下，腦細(xì)

胞不能再從血液中攝取氧，有氧代謝

停止，生命難以維持。急診危重癥監(jiān)護(hù)4、氧飽和度（SaO2）

SaO2是指血液在一定的PaO2下氧合血紅蛋白（HbO2）占全部血紅蛋白的百分比,即SaO2=HbO2／(HbO2＋Hb）以百分率表示，其大小取決于PaO2。

正常參考值：96~100%

急診危重癥監(jiān)護(hù)

血液SaO2與PO2的關(guān)系，呈“S”形曲線，稱為氧結(jié)合／解離曲線。

當(dāng)SaO2在50％時的PO2稱為P50，正常參

考值約為3.60kPa（27mmHg）。急診危重癥監(jiān)護(hù)右移，P50＞3.99kPa（29mmHg）時，Hb與O2的親和力降低，O2的釋放容易，有利于組織攝取氧。左移，P50低，即＜2.66kPa（20mmHg），表示Hb與O2有高度的親合力，不利于組織攝氧。急診危重癥監(jiān)護(hù)5、A-aDO2肺泡動脈血氧分壓差

【正常參考值】<15mmHg

隨年齡變化可以增大，但高齡者也不應(yīng)超過30mmHg【臨床意義】：增大是肺受累的缺氧標(biāo)志

PaO2降低，A-aDO2增大，肺本身受累的缺氧

A-aDO2正常，肺外疾病所致的缺氧急診危重癥監(jiān)護(hù)6、實際碳酸氫鹽(AB)和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫

鹽(SB)

SB指體溫37℃時，PaCO2為5.33kPa（40mmHg），SaO2100％條件下，所測得血漿碳酸氫鹽的含量。

因SB是血標(biāo)本在體外經(jīng)過標(biāo)化、PaCO2正常時測得的，一般不受呼吸因素影響，被認(rèn)為是能準(zhǔn)確反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)。

急診危重癥監(jiān)護(hù)AB是指隔絕空氣的血標(biāo)本在實際條件下測得的碳酸氫鹽含量。但AB受呼吸和代謝性雙重因素的影響。

正常參考值：22~27mmol/L(SB或AB)

急診危重癥監(jiān)護(hù)臨床意義1）AB與SB的差值，反映呼吸因素對血漿碳酸氫鹽（HCO3-）影響的程度。呼吸性酸中毒時，受腎臟代償調(diào)節(jié)作用影響，HCO3-增加，AB＞SB；呼吸性堿中毒時，AB＜SB；代謝性酸中毒時，HCO3-減少，AB＝SB但低于正常參考值；代謝性堿中毒時，HCO3-增加，AB＝SB但高于正常參考值急診危重癥監(jiān)護(hù)2）AB升高：既可能是代謝性堿中毒，也可能是呼吸性酸中毒時腎臟的代償調(diào)節(jié)反映。慢性呼吸性酸中毒時，AB最大可代償升至45mmol／L。

AB降低：既可能是代謝性酸中毒，也可能是呼吸性堿中毒的代償結(jié)果。急診危重癥監(jiān)護(hù)3）SB升高，代謝性堿中毒

SB降低，代謝性酸中毒急診危重癥監(jiān)護(hù)7、BE剩余堿與堿不足

BE是指血液在37℃PCO25.33kPa（40mmHg），Sa02100％條件下滴定至pH7．4所需的酸或堿量，反映緩沖堿的增加或減少。

急診危重癥監(jiān)護(hù)需加酸者為正值，說明緩沖堿增加，固定酸減少；需加堿者為負(fù)值，說明緩沖堿減少，固定酸增加。由于在測定時排除了呼吸因素的干擾，因而BE是反映代謝性酸堿平衡失調(diào)的指標(biāo)之一。急診危重癥監(jiān)護(hù)【正常參考值】-3~3mmol/L

【臨床意義】BE正值增大,表示代謝性堿中毒

BE負(fù)值增大,表示代謝性酸中毒急診危重癥監(jiān)護(hù)8、緩沖堿（BB）

緩沖堿是指血液中一切具有緩沖作用的堿（陰離子）的總和。包括HCO3-、HPO4-、Hb和血漿蛋白。

HCO3-是BB的主要成分，幾乎占一半（24／50）。

正常參考值：45~55mmol/L

急診危重癥監(jiān)護(hù)臨床意義

BB不受呼吸因素、CO2改變的影響，因CO2在改變BB中HCO3-的同時，伴有相應(yīng)非HCO3-緩沖的變化，在血漿蛋白和血紅蛋白穩(wěn)定的情祝下，其增減主要取決于SB，是反映代謝性因素的指標(biāo)。

BB升高：代謝性堿中毒

BB降低：代謝性酸中毒急診危重癥監(jiān)護(hù)9、陰離子隙（AG）正常參考值：國外報告為12±2mmol/L

中華醫(yī)學(xué)會規(guī)定為7～16mmol/L臨床意義：大多數(shù)情況下，AG升高提示代謝性酸中毒；還可用于復(fù)合酸堿失衡的鑒別診斷。急診危重癥監(jiān)護(hù)10、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）：是監(jiān)測肺換氣功能的主要指標(biāo)，也是我們診斷急性肺損傷（ALI）或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的指標(biāo)之一。

<200，ARDS；

<300,ALI急診危重癥監(jiān)護(hù)四、肺功能監(jiān)測

肺功能監(jiān)測包含內(nèi)容：肺容量通氣功能換氣功能肺呼吸動力功能急診危重癥監(jiān)護(hù)1、潮氣量（VT）：平靜呼吸時，一次吸入或呼出的氣量。

正常值：5-7ml/kg<5ml/kg，是人工通氣的指征之一。急診危重癥監(jiān)護(hù)2、肺活量（VC）：

最大吸氣之后最大呼氣所測出的氣量。

正常值：30-70ml/kg<15ml/kg，是人工通氣的指征之一。急診危重癥監(jiān)護(hù)3、功能殘氣量（FRC）：平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣量。

正常值：20%-30%FRC嚴(yán)重減低，可導(dǎo)致小氣道的狹窄，甚至關(guān)閉，結(jié)果使V/Q失調(diào)，肺內(nèi)分流增加，導(dǎo)致低氧血癥。如不及時糾正，可能發(fā)生肺不張。急診危重癥監(jiān)護(hù)4、每分鐘通氣量（VE）：靜息狀態(tài)下每分鐘呼出或吸入的氣量。

VE=潮氣量×呼吸頻率正常值：男6.6L/min；女4.2L/min>10L/min，提示過度通氣

<3L/min，提示通氣不足急診危重癥監(jiān)護(hù)5、肺泡通氣量（VA）：在靜息狀態(tài)下每分鐘吸入氣量中能到達(dá)肺泡進(jìn)行氣體交換的有效通氣量。

VA=f×(VT-VD)VD是生理死腔量。正常值：4.2L（70ml/s）急診危重癥監(jiān)護(hù)6、通氣/血流（V/Q）正常人每分鐘肺泡通氣量為4L，肺血流量為5L，則V/Q正常值是0.8。

V/Q>0.8，表示肺灌注不足

V/Q<0.8，表示肺通氣不足急診危重癥監(jiān)護(hù)7、胸肺順應(yīng)性（C）：單位壓力改變時容積的改變，反映肺和胸廓彈性特征。靜態(tài)順應(yīng)性，主要反映肺組織彈性。動態(tài)順應(yīng)性，除反映肺組織彈性外，還反映氣道的阻力。肺水腫、肺充血，肺纖維化等都是胸肺順應(yīng)性降低。急診危重癥監(jiān)護(hù)8、氣道阻力（Raw）：氣流在氣道內(nèi)流動時遇到的阻力。由氣體本身的性質(zhì)、氣體流動方式、氣道口徑和長度來決定。氣道阻力升高原因：

1）氣道內(nèi)徑縮?。簹獾婪置谖镌黾?、氣道粘膜水腫、支氣管痙攣。治療的意義：祛痰、解痙。

2）氣管導(dǎo)管內(nèi)徑過小或接頭過細(xì)長；氣管導(dǎo)管型號的選擇。急診危重癥監(jiān)護(hù)第四節(jié)腎功能監(jiān)測

急診危重癥監(jiān)護(hù)尿量尿常規(guī)檢查生化檢查主要內(nèi)容急診危重癥監(jiān)護(hù)一、尿量與尿液1、尿量：尿量是腎小球濾過率的直接反映，少尿是急性腎功能衰竭最明顯的臨床表現(xiàn)。（注意一點(diǎn)，除非非少尿型腎功能衰竭）

急診危重癥監(jiān)護(hù)

監(jiān)護(hù)室絕大多數(shù)病人是需要安置尿管以精確計算尿量的。通常會記錄24小時及每小時尿量。特殊病人記錄每小時尿量都不能滿足要求，如某些特殊手術(shù)后的病人需要把尿袋開關(guān)打開，監(jiān)測尿液是否持續(xù)產(chǎn)生。急診危重癥監(jiān)護(hù)正常參考值：24小時尿量1000-2000ml，平均1500ml。24小時尿量少于400ml，或持續(xù)每小時尿量少于17ml稱為少尿。24小時尿量少于100ml稱為無尿。24小時尿量多于2500ml稱為多尿。急診危重癥監(jiān)護(hù)特殊情況：無論是腎前性或腎性腎功能衰竭，真正完全無尿是少見的。一旦發(fā)生，應(yīng)首先排除尿路梗阻或損傷。尿管位置不當(dāng)或阻塞尿道斷裂膀胱破裂等腹膜后血腫手術(shù)誤傷輸尿管須借助造影才能明確診斷難以識別的情況急診危重癥監(jiān)護(hù)2、尿比重：

正常參考值：1.015-1.025

意義：可以粗略判斷腎小管的濃縮稀釋功能。而腎性腎功能衰竭恰恰又常是腎小管受損，因此尿比重測量的診斷價值也較大。

急診危重癥監(jiān)護(hù)尿比重增高：提示腎灌注不足，但腎臟尚好，是為腎前性腎功能衰竭；腎性腎功能衰竭（急性腎小管壞死、慢性腎功能衰竭、腎小管間質(zhì)疾病等）尿比重常固定在低值（1.010±0.003）；尿崩癥時，尿比重往往低于1.005急診危重癥監(jiān)護(hù)3、尿常規(guī)：顏色性狀蛋白尿血尿鏡下是否有RBC、WBC、細(xì)菌、管型急診危重癥監(jiān)護(hù)3、肌酐清除率（Ccr）：是評價腎小球濾過功能的常用方法。是較早反映腎小球濾過功能的敏感指標(biāo)。

尿肌酐濃度（

mol/L）

每分鐘尿ml/minCcr（ml/min）=—————————————————

血漿肌酐濃度（

mol/L）急診危重癥監(jiān)護(hù)參考值：80-120ml/min臨床意義：1、慢性腎功能不全分期腎功能不全代償期80-50ml/min

腎功能不全失代償期50-20ml/min

腎衰竭期20-10ml/min

尿毒癥期<10ml/min急診危重癥監(jiān)護(hù)2、治療意義：

<30-40ml/min,限制蛋白質(zhì)攝入；

<30ml/min,噻嗪類利尿劑治療常無效；

<10ml/min,對袢利尿劑的反應(yīng)也極差，應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行透析治療。急診危重癥監(jiān)護(hù)4、鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）：

(尿鈉/血鈉)/(尿肌酐/血肌酐)×100%

目前普遍認(rèn)為，

FENa是目前通常應(yīng)用的腎功能檢測中特異性、準(zhǔn)確性和敏感性都較高的指標(biāo)。意義：主要評價腎小管重吸收功能＜1％（腎前性）＞2％（腎性）急診危重癥監(jiān)護(hù)5、尿滲透壓/血滲透壓：是反映腎小管濃縮功能的重要指標(biāo)。參考值：2.5±0.8

意義：功能性腎衰時，比值增大；急性腎衰時（非早期），尿滲透壓接近血漿滲透壓，比值<1.1。急診危重癥監(jiān)護(hù)二、血腎功能檢測1、血尿素氮（BUN）：正常值：2.9～7.5mmol/L.

雖可反映腎小球的濾過功能，但腎小球濾過功能必須下降到正常的50%以下時，BUN才會升高。故