難治性高血壓診斷-心內(nèi)科繼續(xù)教育

一．高血壓流行病學(xué)資料二.難治性高血壓的定義三．難治性高血壓的評(píng)估四.難治性高血壓的治療中國心血管病報(bào)告2006每年新增高血壓患者1000萬2006年中國高血壓人數(shù)超高2億高血壓是中國心血管病第1位危險(xiǎn)因素發(fā)病率(%)1.2005中國高血壓指南2.中國高血壓防治指南(2009年基層版)3.2010中國高血壓指南乳腺癌1351201059075604530150198519901995200020052010腦血管病冠心病肺癌肝癌交通事故糖尿病死亡率呈上升趨勢(shì)的疾病，1991-2000標(biāo)化死亡率1/10萬150心腦血管病的死亡率不僅絕對(duì)值高，同時(shí)上升幅度也處于“領(lǐng)先地位“。在中國每12秒就有1人因心腦血管病死亡。中國慢性病報(bào)告(2006)應(yīng)用了≥3種的降壓藥物，血壓水平不能達(dá)到靶目標(biāo)；3種降壓藥物中最好有一種為利尿劑，所有藥物的劑量均已達(dá)到最佳；需要應(yīng)用≥4種降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。

控制不佳的高血壓（uncontrolledhypertension）不是難治性高血壓。確切流行病學(xué)資料尚不清楚發(fā)病率：大部分來于降壓藥的臨床研究ALLHAT試驗(yàn)中，約15%CONVINCE試驗(yàn)中，約18%VALUE試驗(yàn)中，約10%2008AHA：20%~30%血壓測量問題：血壓測量前未讓患者安靜休息，應(yīng)用相對(duì)較小的袖帶白大衣效應(yīng)：白大衣效應(yīng)的患者比真正難治性高血壓患者的靶器官損害小、心血管病風(fēng)險(xiǎn)小藥物依從性差：首診高血壓患者，40%在一年內(nèi)中斷治療。5~10年內(nèi)，堅(jiān)持服藥患者不足40%難治性高血壓的病因難治性高血壓的評(píng)估難治性高血壓的診斷生活方式藥物繼發(fā)性高血壓肥胖：鈉離子排泄障礙交感活性增高，RAAS激活鹽攝入增多：升高血壓，

減弱降壓藥物療效飲酒：大量飲酒易患

高血壓，易發(fā)生難治

性高血壓非麻醉性止痛劑非甾體類消炎藥：包括阿司匹林選擇性COX-2抑制劑擬交感神經(jīng)藥物（減肥藥、可卡因）興奮劑（哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黃堿）酒精口服避孕藥環(huán)孢素A促紅素天然甘草中藥成分（麻黃屬）睡眠呼吸暫停綜合征原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤庫欣綜合征腎實(shí)質(zhì)病變腎動(dòng)脈狹窄糖尿病中重度阻塞性睡眠呼吸暫停的高血壓患病率高達(dá)43％，加上輕度，總患病率高達(dá)70％。50％高血壓同時(shí)有阻塞性睡眠呼吸暫停機(jī)制：缺氧致化學(xué)反射激活，交感神經(jīng)激活、壓力反射敏感性下降，血壓調(diào)節(jié)功能障礙，導(dǎo)致高血壓或難治性高血壓治療：正壓呼吸，控制體重，外科治療。隨著高血壓嚴(yán)重程度升高，原醛所占比例增加MossoLetal.Hypertension,42:161,2003病史:病程、嚴(yán)重程度、以往用藥反應(yīng)、白天睡眠情況、打鼾情況、有無外周動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈疾病治療依從性：藥物的不良反應(yīng)、費(fèi)用、服藥方便與否血壓測量的要求：坐位安靜休息5分鐘袖帶包繞80%以上測量2次，間隔時(shí)間1分鐘測雙側(cè)，取較高一側(cè)隨訪應(yīng)測臥、立位血壓體檢

眼底，了解視網(wǎng)膜病變頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的雜音動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測評(píng)估白大衣效應(yīng)，診室血壓＞自測血壓長期診室血壓高，無靶器官損害，出現(xiàn)體位性低血壓，應(yīng)考慮白大衣效應(yīng)

白大衣效應(yīng)者，應(yīng)據(jù)診室外血壓進(jìn)行治療

生化評(píng)估常規(guī)生化、電解質(zhì)（血糖、肌酐等）測定清晨臥立位RAAS留取24小時(shí)尿，測定尿液和血漿的去甲腎上腺素?zé)o創(chuàng)性影像學(xué)檢查腎動(dòng)脈狹窄：CTA1.生活方式干預(yù)2.消除病因3.調(diào)整藥物治療方案4.非藥物治療提高長期治療的依從性和持續(xù)性是難治性高血壓治療的關(guān)鍵盡量使用長效和復(fù)方制劑，簡化治療方案鼓勵(lì)患者家庭自測血壓對(duì)繼發(fā)性高血壓，治療基礎(chǔ)是解除病因睡眠呼吸暫停綜合征原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤庫欣綜合征腎臟及腎血管疾病難治性高血壓，首先要鑒別診斷其次查明原因,聯(lián)合治療可用利尿劑+CCB+ARB或ACEI+β受體阻滯劑或α受體阻滯劑聯(lián)合治療強(qiáng)調(diào)綜合治療理念：根據(jù)低、中、高、很高危決定治療措施。低、中危者：隨訪評(píng)估數(shù)周高危、很高危：立刻開始藥物治療抗高血壓藥物治療，包括非藥物療法和藥物療法，所有患者均要長期堅(jiān)持非藥物療法，大多數(shù)患者需要終身服藥。大多數(shù)患者需要二種或二種以上藥物聯(lián)合治療，血壓才能達(dá)標(biāo)。2級(jí)高血壓，高于目標(biāo)血壓20/10mmHg以上的高?；颊?，初始可用小劑量兩種藥物聯(lián)合治療低劑量固定復(fù)方制劑有利于改善依從性。盡可能選用長效制劑，長期平穩(wěn)、有效控制血壓。若用中、短效藥物，則每天需服2—3次。降壓藥：CCB、ACEI、ARB、利尿劑、β受體阻滯劑及低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始和維持治療藥物選擇。CCB、利尿劑可用于一般高血壓、老年高血壓等。ACEI、ARB可用于伴代謝異常的高血壓，如糖尿病、腎臟病、血脂異常、代謝綜合征、蛋白尿等。β受體阻滯劑可用于心絞痛、心動(dòng)過速的高血壓患者。優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦CCB+ARBD+βKACEI+βKCCB+ACEIα

+βKARB+βKARB+DCCB+D-KACEI+ARBACEI+DD+D-K中樞作用藥+βKCCB+DCCB+βKCCB：二氫吡啶類鈣拮抗劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB：血管緊張素II受體拮抗劑；D：噻嗪類利尿劑；D-K：保鉀利尿劑；BK：β受體阻滯劑；α：α受體阻滯劑一般高血壓患者目標(biāo)血壓：<140/90mmHg

年輕人，一般糖尿病，一般冠心病，腦卒中，慢性腎病患者的血壓目標(biāo)：<130/80mmHg>65歲的老年人血壓目標(biāo)：<150/90mmHg

病程長的老年糖尿病，冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的冠心病，終末期腎病，雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者，血壓目標(biāo)適當(dāng)放寬為：<140/90mmHg冠心病及高齡患者的DBP<60mmHg時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎降壓和密切觀察病情調(diào)脂治療：參考2007年中國血脂異常指南。抗血小板治療：二級(jí)預(yù)防無爭議；對(duì)高血壓伴糖尿病，心血管高風(fēng)險(xiǎn)者可用小劑量阿司匹林（75—100mmHg）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。血糖控制：參考中國糖尿病防治指南。綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)：關(guān)注小劑量多效固定復(fù)方制劑的研究進(jìn)展。利尿劑—難治性高血壓治療的重要選擇約60%的難治性高血壓患者有容量負(fù)荷過重利尿劑可與ACEI、ARB、CCB互補(bǔ)聯(lián)用對(duì)老年人及ISH患者效果良好降壓治療中利尿劑應(yīng)用的問題不適當(dāng)用藥次數(shù)，不適當(dāng)用藥劑量

氫氯噻嗪12.5~25mgqd沒有根據(jù)腎功能調(diào)整用藥肌酐清除率<30ml/min時(shí),

用呋塞米10~20mgbid

建議難治性高血壓測定立位血漿醛固酮/腎素活性比值(ARR)ARR>25,可疑原醛癥ARR>50,診斷可能性較大ARR>30且ALD>20ng/dl，敏感性90%，特異性91%ACEI、ARB、β受體阻滯劑和CCB分別與螺內(nèi)酯合用均可進(jìn)一步達(dá)到早期降壓效果正常血醛固酮水平時(shí)螺內(nèi)酯用量：12.5~50mg/d不良反應(yīng)：乳腺增生10%,高血鉀癥，胃腸道反應(yīng)注意事項(xiàng)：Scr>2.5mg/dl,K+>5.0mmol/L新型選擇性醛固酮受體拮抗劑通過抑制醛固酮與其受體結(jié)合，降低血壓，延遲左室肥厚的發(fā)生伊普利酮發(fā)生性激素相關(guān)副作用少，如果螺內(nèi)酯不能耐受，可作為替代使用ACEI/ARB+CCB+利尿劑仍不能達(dá)標(biāo)時(shí)：

β受體阻滯劑（α受體阻滯劑，烏拉地爾）不同種類CCB袢利尿劑鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑：螺內(nèi)酯，伊普利酮、阿米洛利血管擴(kuò)張劑：肼苯噠嗪、米諾地爾腎素抑制劑：阿利吉侖內(nèi)皮素受體拮抗劑（ERAs）：達(dá)盧生坦（darusentan）

1）.頸動(dòng)脈竇刺激儀或壓力支架:Rheos系統(tǒng),減壓反射2）.經(jīng)皮消融腎動(dòng)脈交感神經(jīng)纖維術(shù)3).腎上腺動(dòng)脈栓塞術(shù)4).外科手術(shù)RadiographoflmplantedRheosSystemEuropeanPatient-SurgicalScarafter2Months

收縮壓舒張壓

收縮壓舒張壓高選擇性腎上腺動(dòng)脈栓塞術(shù)治療腎上腺腺瘤、醛固酮腺瘤效果良好.Hokotate報(bào)導(dǎo)，治愈率82%（27∕33）優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷出血量小，手術(shù)時(shí)間短。安全性，有效性？外科或腹腔鏡手術(shù)腎上腺腺瘤主要治療方法CompanyLogo尋求病因生活