醫(yī)療差錯、缺陷界定標準

TOC\o"1-3"\h\u16111醫(yī)療差錯、缺陷界定標準 17551醫(yī)療質(zhì)量缺陷界定標準 1115749臨床醫(yī)療缺陷、醫(yī)技科差錯評定標準 1532004病歷書寫缺陷評定標準 2110178護理差錯事故的分類及判定標準 23醫(yī)療差錯、缺陷界定標準一、臨床科室一般差錯：1、應邀會診科室接到會診通知單8小時內(nèi)、急診會診30分鐘內(nèi)未到申請科室會診者；2、未及時執(zhí)行上級醫(yī)囑指示，對診斷、治療有影響者；3、體檢遺漏重要陽性體征或未認真觀察、記錄病情變化，對比要的輔助檢查不及時而導致誤診者；4、未記錄有藥物過敏史，或漏開過敏試驗，而導致誤用過敏藥物；5、申請單書寫不規(guī)范，申請目的不明確，導致誤檢、漏檢者；6、檢查、治療中，因技術和責任因素造成斷針、斷管等未取出，但對人體未造成影響者；7、傷口、體腔內(nèi)留置引流條（管）未適時取出者。嚴重差錯：1、拒收、推諉病人，致使病情惡化，增加病人痛苦或延誤病人檢查、診斷、治療者；2、各種診療操作（如胸、腹、穿刺等），未按《常見疾病診療規(guī)范》進行，發(fā)生感染等并發(fā)癥。3、各種檢查或術中誤傷重要組織、器官者；4、因誤診或主觀臆斷而致治療原則差錯，延誤治療時間，影響治療效果；5、對急癥、危重病人未能優(yōu)先診治，對危重病人隨意轉送而延誤診治者；6、對危重病員實施搶救或特殊檢查，出現(xiàn)危象時醫(yī)師不在場者；7、用藥過程中，出現(xiàn)明顯的毒、副作用而未及時停用者；8、對術前檢查準備不充分或手術指征掌握不準，而輕率地實施手術；9、外科手術止血不完善，導致術后繼續(xù)出血較多，需經(jīng)二次手術止血者；10、體腔或軟組織內(nèi)遺留紗布、器械等異物，但未在離手術室前發(fā)現(xiàn)而拆開傷口取出者；11、病理標本丟失，影響診斷治療者；12、錯下醫(yī)囑（包括：姓名、性別、年齡、床位、藥名、劑量、用法、部位）已執(zhí)行；13、對院領導和上級醫(yī)師的指示不執(zhí)行，違反規(guī)定影響診療工作的；14、急診、危重病人會診、搶救中，接到會診通知單或電話不及時參加會診、搶救者。二、放射科一般差錯：1、錯照病人或部位，錯排或漏排X光號碼，損壞或遺失照片，需要新檢查者；2、診斷報告寫錯姓名、左右部位，已發(fā)出者。未按規(guī)定時間發(fā)出報告者（疑難病例除外）；3、未按操作規(guī)程操作，造成膠片報廢者；4、X光片歸檔錯誤，致使無法查找或丟失X光片或原始資料混亂者；5、因責任或技術原因致使重要特殊檢查失敗者；6、各種特殊檢查的預約超過時間，延誤診治者；7、報告單寫錯姓名、X線號并已發(fā)出，但未造成不良后果者。嚴重差錯：1、因錯照病人部位，而導致治療錯誤，但未造成不良后果者；2、X光片顯示不清楚，因責任或技術水平導致中大病情漏診、誤診；3、因責任心不強，對機器設備保管、使用不當，造成儀器損壞，影響工作者；4、不按操作規(guī)程致各種造影失?。ㄈ缒X、心、肝、腎等），造成病人痛苦及藥物、膠片浪費者。三、檢驗科一般差錯：1、丟失或損壞標本不能檢查者；2、錯查、漏查檢驗項目或填錯檢驗結果者，搞錯標本而標本已處理不能復查者；3、錯配或用錯試劑，檢驗項目與申請項目不符合、報告結果錯誤者；4、未按規(guī)定時間發(fā)出報告，檢驗單填寫不清楚或不規(guī)范；5、使用變質(zhì)或未經(jīng)校正的試劑，影響檢查結果的準確性者。嚴重差錯：1、所查項目不按規(guī)程處理，影響結果的準確性、及時性以致延誤診斷、治療者；2、因工作粗疏，錯發(fā)或遺失檢查結果，影響診斷及治療者；3、因不負責任損壞或丟失血、骨髓、腦脊液等標本者；4、貴重儀器因使用、保管不當，造成主要部件損壞者；5、值班人員拒查、推諉、拖延各種檢查影響急診治療、搶救者。四、藥劑科一般差錯：1、工作粗疏，遺漏或發(fā)錯藥品種者；2、因未按操作常規(guī)，自制制劑不合格；3、毒麻精神藥品未按規(guī)定管理或賬物不符者；4、藥袋或藥瓶上的姓名、劑量、用法書寫不清楚或貼錯瓶簽者；5、處方不符合規(guī)定，把關不嚴或擅自發(fā)出超限量藥品者；6、因工作不慎，配錯處方、發(fā)錯藥品，但及時追回而未用于病人者；嚴重差錯：1、注有“急”字的危重病員的處方，未立即配發(fā)而影響搶救治療者；2、凡配制大輸液含有雜質(zhì)，致使病人使用后有嚴重輸液反應者；3、毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯發(fā)并已用于病人者；4、因保管不善，造成藥品/中藥飲片發(fā)霉、變質(zhì)、過期和失效；5、投、發(fā)錯藥（包括品種、劑型、劑量）已用于病人者；6、臨床藥師審發(fā)不慎，造成不良反應。五、診斷缺陷重度缺陷：1、主要疾病診斷錯誤或遺漏，導致延誤治療；2、疑難、急、重癥病例未請示上級醫(yī)師或會診而延誤診斷治療者；3、因?qū)嵤┰\斷措施失誤而損傷重要臟器者；4、因依賴醫(yī)技科室檢查報告而導致錯誤診斷；5、未及時實施關鍵性檢查措施而延誤診斷。中度缺陷：1、因常規(guī)藥品缺乏或設備故障而貽誤診斷時機；2、非疑難病癥超過一周診斷不明，并未按診斷規(guī)范上報；3、主要診斷確立，遺漏并發(fā)癥診斷而影響治療者；4、因?qū)嵤┰\斷措施失敗造成顧客痛苦；5、主要疾病診斷依據(jù)不足，導致診斷不確切。輕度缺陷：1、疑難病例未及時會診，但未影響治療者；2、次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者；3、過度使用不必要的輔助檢查者。六、治療缺陷重度缺陷：1、治療原則和關鍵性治療措施錯誤；2、處置失誤或用藥不當造成患者嚴重痛苦或損害者；3、重癥病人診斷清楚而未及時采取治療措施導致增加患者痛苦；4、住院過程中患者病情惡化，醫(yī)生未及時發(fā)現(xiàn)，以致錯過搶救時機造成不良后果。中度缺陷：1、用藥不當或處置失誤而影響療效，但未造成損害；2、非重癥病人明確診斷后未及時采取治療措施；3、因常規(guī)藥品或設備不足而延長療程；輕度缺陷：1、用藥不合理而增加副作用；2、輔助治療不當，未影響療效；3、濫用不必要的藥物或治療手段；4、治療措施正確，但未按規(guī)范程序?qū)徟?。七、搶救措施重度缺陷?、搶救不及時導致延誤搶救時機；2、錯誤判斷病情或未按搶救常規(guī)操作而致失誤；3、需多科協(xié)作搶救中科室間配合不力影響搶救效果；4、搶救藥物、設備、能源出現(xiàn)障礙影響搶救效果；5、搶救過程中操作不當造成重要臟器損害。中度缺陷：1、搶救不及時或措施不力；2、設備運轉不佳影響搶救；3、搶救中相關科室配合不力；4、搶救操作不當造成組織損傷。輕度缺陷：1、搶救病例無上級醫(yī)師指導；2、搶救記錄及醫(yī)囑不規(guī)范、不完善；3、搶救藥物設備不當，但未直接影響搶救效果。八、手術缺陷重度缺陷：1、手術方式、部位、時間選擇錯誤導致手術失敗者；2、手術操作不當損傷重要臟器，影響患者生理功能；3、違反操作規(guī)程直接或間接造成大出血休克；4、手術操作不當或術前準備不足而致不能達到手術目的；5、術后體內(nèi)遺留非治療性異物；6、術中遇到復雜情況，未及時報告上級醫(yī)生或會診討論而未得到妥善處理；7、術中出現(xiàn)術前未預料到的情況，需改變手術方式而未與病人及其家屬辦理告知簽字手續(xù)，術后發(fā)生爭執(zhí)。中度缺陷：1、手術粗暴造成過度組織損傷，但無后遺癥；2、操作不當導致過量失血，但未引起出血性休克；3、操作不當導致感染、血腫、瘺管、竇道形成而影響愈合；4、違反手術分級管理的越級手術；5、無正當理由所致?lián)衿谑中g術前等候時間超過5個工作日。輕度缺陷：1、切口遺留異物而影響愈合者；2、化膿性病灶切開引流不暢需再次擴大引流或延期愈合；3、器械使用不當造成患者損傷；4、術后因傷口處理不妥影響切口如期愈合。九、麻醉缺陷重度缺陷：1、麻醉科醫(yī)生臨床搶救病人時，遺忘重要器械、藥品影響搶救者；2、麻醉科醫(yī)生因術中玩忽職守致顧客出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停，經(jīng)搶救順利恢復者；3、因麻醉穿刺技術未按正規(guī)操作造成氣胸；4、麻醉科醫(yī)生因不負責任造成無氧供給或二氧化碳潴留者；5、麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術，或擅離職守影響手術按時進行。中度缺陷：1、低位椎管內(nèi)麻醉未按常規(guī)操作進行致平面過高，出現(xiàn)呼吸抑制，經(jīng)處理未發(fā)生不良后果者；2、硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進行，致穿破硬脊膜或麻醉導管遺忘體內(nèi)帶回病房；3、因麻醉插管未按常規(guī)進行，致病人牙齒松動、脫落，咽喉部嚴重損傷；輕度缺陷：1、麻醉不全，嚴重影響手術進行；2、急診手術通知單送達后，無特殊原因30分鐘內(nèi)麻醉醫(yī)師未做好麻醉準備。十、手術室缺陷重度缺陷：1、手術室因交接班不嚴而誤用未消毒物品；2、手術室接送病人或手術前、后墜車、墜床。中度缺陷：1、體腔關閉前未認真查對清點敷料、器械，導致延長手術時間30分鐘以上者；2、手術室主要手術器械、藥品準備不全，影響手術進行者；輕度缺陷：1、手術病人因體位固定或擺放不當及保護不全使皮膚壓傷或出現(xiàn)水泡者；2、因責任心不強，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。十一、病歷書寫缺陷重度缺陷1、病案丟失或缺張少頁，改寫已出院病人的病歷。2、病史、體格檢查和病程記錄錯誤或有嚴重遺漏，影響到疾病的診斷、治療、

搶救。3、未經(jīng)詢問病史查體、主觀臆斷編造。4、住院過程中，病情變化未能及時發(fā)現(xiàn)而影響病人治療，造成后果者。5、對上級醫(yī)師指示醫(yī)囑未能執(zhí)行或執(zhí)行錯誤病人造成不良后果者。6、未按規(guī)定及時完成病歷。7、死亡病例無討論記錄。8、核查住院病歷，查對輔助檢查、處置等收費與實際不符的。中度缺陷1、對診斷及治療有影響的一般癥狀、體征未寫入病歷或描寫有出入者。2、病例書寫字跡潦草難以辨認或一頁中3處錯字、漏陽性體征，延誤病人的診斷治療，但未造成病人明顯傷害者。3、未及時發(fā)現(xiàn)病情變化，或遺漏陽性體征，延誤病人的診斷治療，但未造成病人明顯傷害者。4、對上級醫(yī)師查房、會診、術前記錄不及時，病情變化無分析者。

13.未按載規(guī)定記載病程記錄，住院超過30天的病人沒有階斷小結者。5、丟失檢查報告單。6、核查住院病歷，查對輔助檢查、處置等收費與實際不符增減31.00—50.00者。輕度缺陷1、病例書寫不規(guī)整，一頁中錯字、漏字、涂改超過3處，不使用醫(yī)學術語超過1處。2、病例首頁等醫(yī)療文件，各級醫(yī)師未蓋章者。3、病例各頁排列順序不符合要求者。4、各種申請單填寫項目不全，不正確者。5、各項檢查報告單粘貼不整齊者。6、各項檢查不及時。7、上級醫(yī)生查房不能指導病例診斷與治療，對住院醫(yī)師不能起到指導作用。8、核查住院病例，查對輔助檢查、處置等收費與實際不符增減30.00元以下者。醫(yī)療質(zhì)量缺陷界定標準醫(yī)療工作缺陷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，由于各種主觀、客觀原因造成診療工作中的不足，甚至產(chǎn)生一定的不良后果；根據(jù)其對患者的影響程度，分為輕、中、重三度。本缺陷界定標準僅適用于醫(yī)療機構內(nèi)部的質(zhì)量管理，具體行為是否構成醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)由相應的鑒定部門裁定。輕度缺陷：對患者不造成影響或?qū)颊哂休p微影響而無不良后果。中度缺陷：影響療效，延長療程，造成組織器官的可愈性損害；或違反操作規(guī)程，增加患者痛苦與醫(yī)療費用，但無嚴重后果。重度缺陷：嚴重影響療效或造成重要組織器官損害致功能障礙；甚至造成殘廢、死亡等嚴重不良后果。1、病歷書寫缺陷輕度缺陷：（1）首頁、楣欄及相關表格填寫不全；（2）整份病歷有3處以上無上級醫(yī)師簽名；（3）連續(xù)三天以上無病程記錄；（4）醫(yī)學術語不當或有明顯文字錯誤；（5）病歷排列順序或檢查單粘貼不規(guī)范。中度缺陷：（1）既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史缺一項；（2）住院三天內(nèi)或手術前無上級醫(yī)師查房意見；（3）本科室連續(xù)住院超過30天無階段小結；（4）新入院患者及手術后三天無連續(xù)病程記錄；（5）首次病程記錄無診斷依據(jù)或診療計劃；（6）?？苹颊卟v無?？魄闆r記錄；（7）轉科患者無轉科及接收記錄；（8）會診單和各種檢查單有缺失；（9）缺交接班記錄、上級醫(yī)師查房記錄和特殊治療記錄之一項；（10）病危、病重患者未及時下病危、病重通知或過早停病危、病重醫(yī)囑者。（11）申請單書寫不規(guī)范，申請目的不明確，導致誤檢、漏檢者。（12）不規(guī)范修改三處及以上，或關鍵點不規(guī)范修改一處者。（13）病歷記錄缺頁造成病歷不完整。重度缺陷：（1）主訴、現(xiàn)病史、體檢有重要遺漏造成診斷錯誤或影響治療、搶救；（2）病?；颊?4小時、病重患者2天無上級醫(yī)師查房、無病程記錄；（3）死亡病歷無死亡搶救、死亡討論等記錄；（4）缺病歷首頁、住院病歷、出院記錄、病程記錄之一項；（5）手術無術前談話簽字記錄、術前小結、麻醉記錄、手術記錄、術前術中護理記錄、術后病程記錄、術后醫(yī)囑之一項。（6）致殘手術、首次開展的重大手術，無患者或家屬簽字同意的手術未報告醫(yī)院領導批準者。（7）有明顯篡改病歷痕跡者。（8）缺注冊醫(yī)師書寫或簽名的入院記錄。2、診斷缺陷輕度缺陷：（1）疑難病例未及時會診，但未影響治療者；（2）次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者；（3）過度使用不必要的輔助檢查者；中度缺陷：（1）因常規(guī)藥品缺乏或設備故障而貽誤診斷時機；（2）非疑難病癥超過一周診斷不明，并未按診斷規(guī)范組織會診或上報；（3）主要診斷確立，遺漏并發(fā)癥診斷而影響治療者；（4）因?qū)嵤┰\斷措施失敗造成患者痛苦；（5）主要疾病診斷依據(jù)不足，導致診斷不確切。重度缺陷：（1）主要疾病診斷錯誤或遺漏，導致延誤治療；（2）疑難、急、重癥病例未請示上級醫(yī)師或會診而延誤診斷治療者；（3）因?qū)嵤┰\斷措施失誤而損傷重要臟器者；（4）因依賴醫(yī)技科室檢查報告而導致錯誤診斷；（5）未及時實施關鍵性檢查措施而延誤診斷。（6）病理標本丟失，影響診斷治療者。3、治療缺陷輕度缺陷：（1）用藥不合理而增加副作用，未影響療效或造成損害；（2）輔助治療不當，未影響療效；（3）濫用不必要的藥物或治療手段；（4）治療措施正確，但未按規(guī)范程序?qū)徟?。?）無菌診療操作后發(fā)生感染并發(fā)癥。中度缺陷：（1）用藥不當、處置失誤或錯下醫(yī)囑已執(zhí)行而影響療效，但未造成損害；（2）非重癥患者明確診斷后未及時采取治療措施；（3）因常規(guī)藥品或設備準備不足而延長療程。（4）未記錄有藥物過敏史，或漏開過敏試驗，而導致誤用過敏藥，未造成嚴重后果。（5）應邀會診科室接到會診通知單24小時內(nèi)、急診會診30分鐘內(nèi)未到申請科室會診者。（6）檢查、治療中，因技術和責任因素造成斷針、斷管等未取出，但對人體未造成影響者。（7）用藥過程中，出現(xiàn)明顯的毒、副作用而未及時停用者。重度缺陷：（1）治療原則和關鍵性治療措施錯誤；（2）處置失誤或用藥不當造成患者嚴重痛苦或損害者；（3）重癥患者診斷清楚而未及時采取治療措施導致增加患者痛苦。（4）住院過程中患者病情惡化，醫(yī)生未及時發(fā)現(xiàn)，以至錯過搶救時機造成不良后果。（5）對急癥、危重患者未能優(yōu)先診治，或?qū)ξＶ鼗颊唠S意轉送而延誤診治者。（6）拒收、推諉患者，致使病情惡化，增加患者痛苦或延誤患者檢查、診斷、治療者。4、搶救缺陷輕度缺陷：（1）搶救病例無上級醫(yī)師指導；（2）搶救記錄及醫(yī)囑不規(guī)范、不完善；（3）搶救藥物設備準備不當，但未直接影響搶救效果。中度缺陷：（1）搶救不及時或措施不力；（2）設備運轉不佳影響搶救；（3）搶救中相關科室配合不力；（4）搶救操作不當造成組織損傷。重度缺陷：（1）搶救不及時導致延誤搶救時機；（2）錯誤判斷病情或未按搶救常規(guī)操作而致失誤；（3）需多科協(xié)作搶救中科室間配合不力影響搶救效果；（4）搶救藥物、設備、能源出現(xiàn)障礙影響搶救效果；（5）搶救過程中操作不當造成重要臟器損害；（6）對危重病員實施搶救或特殊檢查，出現(xiàn)危象時醫(yī)師不在場者。5、手術缺陷輕度缺陷：（1）切口遺留異物而延遲愈合時間；（2）化膿性病灶切開引流不暢需再次擴大引流或延期愈合；（3）器械使用不當造成患者損傷（？）；（4）術后因傷口處理不妥影響切口如期愈合。（5）對術前檢查準備不充分或手術指征掌握不準，而輕率地實施手術，未造成無嚴重后果。中度缺陷：（1）手術粗暴造成過度組織損傷，但無后遺癥；（2）操作不當或止血不完善，導致過量失血或需經(jīng)二次手術止血者。（3）操作不當導致感染、血腫、瘺管、竇道形成而影響愈合；（4）違反手術分級管理的越級手術；（5）無正當理由所致?lián)衿谑中g術前等候時間超過5個工作日（特殊病例除外）。（6）體腔或軟組織內(nèi)遺留紗布、器械等異物，但在未離手術室前發(fā)現(xiàn)而拆開傷口取出者。重度缺陷：（1）手術方式、部位、時間選擇錯誤導致手術失敗者；（2）手術操作不當損傷重要臟器，影響患者生理功能；（3）違反操作規(guī)程直接或間接造成大出血休克；（4）手術操作不當或術前準備不足而致不能達到手術目的；（5）術后體內(nèi)遺留非治療性異物；（6）術中遇到復雜情況，未及時報告上級醫(yī)生或會診討論而未得到妥善處理；（7）術中出現(xiàn)術前未預料到的情況，需改變手術方式而未與患者及其家屬辦理告知簽字手續(xù)，術后發(fā)生爭議。6、院內(nèi)感染控制缺陷輕度缺陷：（1）器械、敷料消毒不達標，但尚未引起感染；（2）重點部門（包括手術室、重癥監(jiān)護室、產(chǎn)房、新生兒科、感染性疾病科、口腔科、內(nèi)鏡室、血液透析室、導管室、消毒供應室）空氣消毒不達標，但尚未引起感染；（3）住院期間發(fā)生醫(yī)院感染，未及時報告。（4）檢驗科、手術室、感染科等污物、污水處置不符合規(guī)范。中度缺陷：（1）法定傳染病患者未進行消毒隔離，但尚未交叉感染；（2）違反無菌操作原則，致使無菌切口發(fā)生感染導致延期愈合的病例數(shù)超過0.5%；（3）因抗感染藥物不合理應用引起二重感染；（4）因漏報醫(yī)院感染，導致3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。重度缺陷：（1）住院期間（非潛伏期）發(fā)生法定院內(nèi)傳染病感染3例以上及食物中毒；（2）無菌手術發(fā)生傷口綠膿桿菌或產(chǎn)氣桿菌感染；（3）因消毒滅菌不當造成同種同源病原體在短期內(nèi)發(fā)生3例以上感染。（4）因輸血、輸液、血液透析導致愛滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性傳染病感染。7、麻醉缺陷輕度缺陷：（1）因麻醉本身原因，效果不佳，嚴重影響手術進行。（2）急診搶救手術通知單送達后，無特殊原因30分鐘內(nèi)麻醉醫(yī)師未做好麻醉準備。中度缺陷：（1）低位椎管內(nèi)麻醉未按常規(guī)操作進行致平面過高，出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)處理未發(fā)生不良后果者。（2）硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進行，致穿破硬脊膜或麻醉導管遺忘體內(nèi)帶回病房。（3）因麻醉插管未按常規(guī)進行，致患者牙齒松動、脫落，咽喉部嚴重損傷；重度缺陷：（1）麻醉科醫(yī)生臨床搶救患者時，因搶救器械、搶救藥品準備不充分或操作不熟練影響搶救者。（2）麻醉科醫(yī)生因術中玩忽職守致患者出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停，經(jīng)搶救順利恢復者。（3）因麻醉穿刺未按正規(guī)操作造成氣胸或血胸者。（4）麻醉科醫(yī)生因疏忽造成患者缺氧或二氧化碳潴留者，經(jīng)積極處理，未發(fā)生嚴重后果者。（5）麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術，或擅離職守影響手術按時進行。（6）麻醉科醫(yī)生術前未訪視患者并簽署麻醉術前知情同意書。8、手術室缺陷輕度缺陷：（1）手術患者因體位固定或擺放不當及保護不全，使皮膚輕度壓傷或出現(xiàn)水泡者。（2）因責任心不強，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。中度缺陷：（1）遺失標本，影響診斷治療。（4）手術室主要手術器械、藥品準備不全，影響手術進行者。重度缺陷：（1）手術室因交接班不嚴而誤用未消毒物品。（2）手術室接送患者或手術前、后墜車、墜床。（3）因未嚴格查對，術中輸錯血或用錯藥。臨床醫(yī)療缺陷、醫(yī)技科差錯評定標準一、醫(yī)療質(zhì)量缺陷：重度：嚴重影響療效或造成重要組織器官損害致功能障礙；甚至造成殘廢、死亡等嚴重后果。中度：影響療效，延長療程，造成組織器官的可愈性損害；或違反操作規(guī)程，增加病人痛苦與醫(yī)療費用，但無嚴重后果。輕度：對病人不造成影響或?qū)Σ∪擞休p微影響而無不良后果。二、病歷書寫缺陷：重度：（1）主訴、現(xiàn)病史、體檢有重要遺漏造成診斷錯誤或影響治療、搶救；（2）病危患者24小時、病重患者2天無上級醫(yī)師查房、無病程記錄；（3）死亡病歷無死亡搶救、死亡討論等記錄；（4）缺病歷首頁、住院記錄、出院記錄、病程記錄之一項；（5）手術病人無術前談話簽字記錄、麻醉記錄、手術記錄、術后病程記錄、術后醫(yī)囑之一項；（6）殘廢手術、首次開展的重大手術，無病人家屬簽字同意的手術未報告醫(yī)院領導批準者。中度：（1）既往史、個人史、家庭史、月經(jīng)生育史缺一項；（2）住院3天內(nèi)或手術前無上級醫(yī)師查房意見；（3）住院30天以上無階段小結；（4）手術后3天無連續(xù)病程記錄；（5）首次病程無診斷依據(jù)、診療計劃；（6）?？撇∪瞬v無?？魄闆r記錄；（7）轉科接班無轉科及接受記錄；（8）會診單和各項檢查單有缺失；（9）缺交接班記錄、上級醫(yī)師查房記錄和特殊治療記錄之一項；（10）病危病人未及時下病危通知或過早停病危醫(yī)囑者；（11）侵入性操作、特殊治療、特殊檢查無患者或親屬簽名者；（12）24小時內(nèi)未完成病歷書寫、8小時內(nèi)未完成首次病程書寫者；（13）術后病程中未即時書寫手術經(jīng)過者。輕度：（1）首頁及相關表格填寫不全；（2）病人入院24小時后病歷無上級醫(yī)師訪視記錄并簽名；（3）連續(xù)3天以上、慢性病7天以上無病程記錄；（4）醫(yī)學術語不當或有明顯文字錯誤；（5）病歷排列順序或檢查單粘貼不規(guī)范。三、診斷缺陷：重度缺陷：（1）主要疾病診斷錯誤或遺漏，導致延誤治療；（2）疑難、急、重癥病例未請示上級醫(yī)師或會診或病歷討論而延誤治療者；（3）因?qū)嵤┰\斷措施失誤而損傷重要臟器者；（4）因過分依賴醫(yī)技科室檢查報告而導致錯誤診斷者；（5）未及時實施關鍵性檢查措施而延誤診斷者。中度缺陷：（1）因常規(guī)藥品缺乏或設備故障而延誤診斷時機；（2）非疑難病癥超過7天診斷不明者；（3）主要診斷確立，遺漏并發(fā)癥而影響治療者；（4）因?qū)嵤╁e誤診斷造成病人痛苦者；（5）主要診斷依據(jù)不足，導致診斷不確切者。輕度缺陷：（1）疑難病例未及時會診，但未影響治療者；（2）次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者；（3）過度使用不必要的輔助檢查者。四、治療缺陷：重度：（1）治療原則和關鍵性治療措施錯誤；（2）處置失誤或用藥不當造成患者嚴重痛苦或損害者；（3）重癥患者診斷清楚而未及時采取治療措施導致增加患者痛苦者；（4）住院過程中患者病情變化未及時發(fā)現(xiàn)，以致錯過搶救時機造成不良后果者。中度：（1）用藥不當或處置失誤而影響療效，但未造成損害者；（2）非重癥患者明確診斷后未及時采取治療措施；（3）因常規(guī)藥品不足而延長療程者。輕度：（1）用藥不合理而增加副作用；（2）輔助治療不當，未影響療效；（3）濫用不必要的藥物或治療手段；（4）治療措施正確，但未按規(guī)范程序?qū)徟?。五、手術缺陷重度：（1）手術方式、部位、時間選擇錯誤導致手術失敗者；（2）手術操作不當損傷重要臟器，影響患者生理功能；（3）違反操作規(guī)程直接造成患者損害者；（4）手術操作不當或術前準備不足而不能達到手術目的；（5）術后體內(nèi)遺留非治療異物的；（6）術中遇到復雜情況，未及時報告上級醫(yī)師或會診討論未得到妥善處理；（7）術中出現(xiàn)術前未預料到的情況，需改變手術方式而未與病人及其家屬告知簽字手續(xù)，術后發(fā)生爭議。中度：（1）手術粗暴造成過度損傷，但無后遺癥。（2）操作不當導致過量失血，但未引起后果；（3）操作不當導致感染、血腫、瘺管、竇道形成而影響愈合；（4）違反手術分級管理的越級手術；（5）無不正當理由由擇期手術術前等候時間超過5個工作日。輕度：（1）切口遺留異物而影響愈合者；（2）化膿性病灶切開引流不暢需再次擴大引流或延期愈合；（3）器械使用不當造成患者損傷；（4）術后因傷口處理不當影響切口如期愈合者。六、手術室缺陷重度：（1）手術室因交接班不嚴而誤用未消毒物品；（2）手術室接送病人或手術前后墜車、墜床。中度：（1）體腔關閉前未認真查對清點敷料、器械、導致延長手術時間30分鐘以上者；（2）手術室主要手術器械、藥品準備不全，影響手術進行者。輕度：（1）手術病人因體位固定或擺放不當及保護不全，使皮膚壓傷或出現(xiàn)水皰者；（2）因責任心不強，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。七、麻醉缺陷重度：（1）麻醉科醫(yī)師臨床搶救病人時，遺忘重要器械、藥品影響搶救者。（2）麻醉科醫(yī)師同時實施行兩臺手術或兩臺以上麻醉（兼臺）特別是造成不良后果者。（3）麻醉科醫(yī)師因術中玩忽職守致病人出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停，經(jīng)搶救順利恢復者；（4）因未按正規(guī)操作造成出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者；（5）遇有危重病人或操作困難不與上級醫(yī)師匯報而造成不良后果者?！卸龋海?）麻醉科醫(yī)師因不負責任造成無氧供給造成二氧化碳潴留，無不良后果者；（2）麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術，或擅離職守影響手術按時進行者；（3）硬膜外麻未按常規(guī)操作進行，致突破硬脊膜或麻醉導管遺忘體內(nèi)帶回病房者；(4)因麻醉插管未按常規(guī)操作進行,致病人牙齒松動、脫落，咽喉部嚴重損傷；（5）麻醉術后未護送病人病回病房，造成不良后果者。輕度：（1）麻醉不全，嚴重影響手術進行，未經(jīng)有效處理者；（2）急診手術通知單送達后，無特殊原因30分鐘內(nèi)麻醉醫(yī)師未做好麻醉準備；（3）對危重病人，大手術及全麻病人未做術前訪視者。（4）未做好麻醉記錄，麻醉記錄單存在較大缺陷者；（5）未做好麻醉前的儀器設備檢查和術后儀器設備的整理工作。附：麻醉記錄單常存在的缺陷字跡潦草或復寫不清。術中無處理未完整填寫。無麻醉小結或麻醉小結未在麻醉結束后6小時完成。心電監(jiān)護未被列常規(guī)監(jiān)測項目或未進行記錄。麻醉方法名稱不規(guī)范。藥品名稱不規(guī)范。應填寫藥品通用名，不寫英文名或縮寫。給藥方式未記錄。如ivimivgtt.輸血時未注明成分、血型。如AB型全血400ml。全麻時呼吸機參數(shù)未記錄。如呼吸頻率、呼吸比、潮氣量、氣道峰壓。拔管指征和出室情況未記錄。術后鎮(zhèn)痛給藥方法未記錄。如首次劑量、背景劑量、PCA量、間隔時間。與麻醉有關的手術步驟未記錄。椎管內(nèi)麻醉未記錄阻滯平面，包括手術開始時和結束時的阻滯時的平面。麻醉護士工作缺陷未能及時領取藥品，尤其是急救藥品或常用藥品而影響麻醉工作正常開展。未能保證藥品的固定數(shù)及藥架上藥品擺放雜亂無章。未能及時清理過期藥品。麻醉庫房管理混亂，未能分類擺放各種麻醉材料及各手術間材料的擺放而影響醫(yī)生的使用和操作。未能及時做好麻醉工作量的統(tǒng)計或每周一次麻醉單登記工作?！茨芗皶r進行帳單登錄，造成科室的經(jīng)濟損失，或帳單登錄出錯率大于1%者。未能做好術后鎮(zhèn)痛的巡視工作，而致患者產(chǎn)生意見或造成不良后果者。未能做好儀器設備（如麻醉機、監(jiān)護儀）的保養(yǎng)、清潔消毒工作。未能在麻醉醫(yī)生的指導下進行手術前的準備，手術中的監(jiān)測和記錄及手術后的護送工作。八、藥劑科差錯評定標準1、一般差錯：（1）工作粗疏，遺漏或發(fā)錯品種者；（2）毒麻精神藥品未按規(guī)定管理或賬務不符者（3）藥袋或藥瓶上的姓名，劑量，用法書寫不清或貼錯瓶簽者（4）處方不符合規(guī)定，把關不嚴擅自發(fā)出超限量藥品者（5）因工作不慎，配錯處方、發(fā)錯藥品，但及時追回而未用于病人者。2、嚴重差錯：（1）注有“急”字的危重病人的處方，未立即配發(fā)而影響搶救治療者；（2）毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯發(fā)并已用于病人者；（3）因保管不善，造成藥品發(fā)霉、變質(zhì)、過期和失效；（4）投、發(fā)錯藥（包括品種、劑型、劑量）已用于病人（5）臨床藥師審發(fā)不慎，造成不良后果。九、放射、CT、MR科差錯評定標準1、一般差錯：（1）因工作粗疏，致標記或部位錯誤，已發(fā)出報告者；（2）檢查錯位、錯項、遺漏檢查部位，未發(fā)出報告者；（3）錯發(fā)或漏發(fā)診斷報告者；（4）未按規(guī)定時間發(fā)出報告，影響病人診治者；（5）不按規(guī)定操作常規(guī)，造成膠卷、圖片浪費者；（6）因保管不善，丟失和損壞原始資料者；（7）錯照病人部位，錯排或漏排X光號，損壞或遺失照片，需重新檢查者；（8）診斷報告寫錯姓名、左右部位，已發(fā)出者，未按規(guī)定時間發(fā)出者，未按規(guī)定時間發(fā)出報告（疑難病例除外）；（9）未按操作規(guī)程操作，造成膠片報廢者；（10）X光片歸檔錯誤，致使無法查找或丟失X光片或原始質(zhì)料混亂者；（11）因責任或技術原因致使重要特殊檢查失敗者；（12）各種特殊檢查的預約超過規(guī)定時間，延誤治療者；（13）報告單寫錯姓名、X光號并已發(fā)出，但未造成不良后果者。2、嚴重差錯：（1）錯發(fā)、丟失圖片或影像診斷、治療或搶救者；（2）因工作粗疏，保管、使用不當，損壞主要儀器部件者；（3）圖像與診斷不一致，且發(fā)出了錯誤報告；（4）診斷與手術或病理證實不一致，且有重大遺漏者；（5）因錯照病人部位，而導致治療錯誤，但未造成不良后果者；（6）X光片顯示不清楚，因責任或技術水平導致重大病情漏診、誤診；（7）因責任心不強，對機器設備保管、使用不當，造成儀器損壞，影響工作者；（8）不按操作規(guī)程致各種造影失敗，造成病人痛苦及藥物、膠片浪費者。十、病理科差錯評定標準1、一般差錯（1）人為損壞標本不能檢查者：（2）錯查、漏查項目或填錯檢驗結果者；搞錯標本而標本已不能復查者；（4）錯配或用錯試劑，檢驗項目與申請項目不符合、報告結果錯誤者；（5）未按規(guī)定時間發(fā)出報告，檢驗單填寫不清楚或不規(guī)范；（6）使用變質(zhì)或未經(jīng)校正的試劑，影響檢查結果的準確性者。（7）病理本編號錯誤或錯寫姓名，已發(fā)出報告，但未造成嚴重后果者；（8）收到體液標本未及時固定處理，致細胞破壞，影響診斷者。2、嚴重差錯：（1）所有項目不按規(guī)定處理，影響結果的準確性、及時性以致延誤診斷、治療者；（2）因工作粗疏，錯發(fā)或遺失檢查結果，影響診斷及治療者；（3）貴重儀器因使用不當、保管不當，造成主要部件損壞；（4）凡因標本編號錯亂、組織污染、損壞，使診斷錯誤，延誤診斷，但尚能補救者；（5）因工作粗疏致診斷結論錯誤而影響治療，但尚未造成嚴重后果者；（6）病理報告發(fā)出前，遺棄病理標本，致無法做出診斷結論，但對診斷治療無影響者；（7）因校對不仔細，出現(xiàn)包埋蠟塊錯誤而延誤診斷，影響診斷、治療；（8）標本丟失或干腐，無法診斷且又不能彌補者。十一、檢驗科差錯評定標準1、一般差錯：（1）人為丟失或損壞標本不能檢查者；（2）錯查、漏查檢驗項目或填錯檢驗結果者；（3）搞錯標本而標本已處理不能復查者；（4）錯配或用錯試劑，檢驗項目與申請項目不符合、報告結果錯誤者；（5）無故未按規(guī)定時間發(fā)出報告，檢驗單填寫不清楚或不規(guī)范；（6）使用變質(zhì)或未經(jīng)校正的試劑，影響檢查結果的準確性者；（7）收到體液標本未及時固定處理，致細胞破壞，影響診斷者；（8）排泄物類標本，為及時處理，影響診斷者；（9）未按規(guī)定做質(zhì)控，失控未分析原因，未采取措施糾正者。2、嚴重差錯：（1）所有項目不按規(guī)定處理，影響結果的準確性、及時性以致延誤診斷、治療者；（2）因工作粗疏，發(fā)錯或遺失檢驗結果，影響診斷及治療者；（3）貴重儀器因使用不當、保管不當，造成主要部件損壞；（4）值班人員拒查、推諉、拖延急診檢驗影響急診治療、搶救者；（5）凡因標本編號錯亂、組織污染、損壞，使診斷錯誤，延誤診療，但尚能補救者；（6）因工作粗疏致診斷結論錯誤而影響治療，但尚未造成嚴重后果者。十二、輸血科差錯評定標準一般差錯：（1）人為丟失或損壞標本不能檢查者；（2）錯查、漏查檢驗項目或填錯檢驗結果者；（3）搞錯標本而標本已處理不能復查者；（4）錯查或用錯試劑，檢驗項目與申請項目不符合或報告結果錯誤者；（5）發(fā)錯血而未輸入病人體中者；（6）人為損傷血標本需重新抽血者或血樣保存不足7天；（7）未按技術規(guī)范要求進行血液的入庫、核對、儲存而導致血液浪費200ml以上。嚴重差錯：（1）因不負責任丟失或損壞標本不能檢查者；（2）貴重儀器因使用不當、保管不當，造成主要部件損壞；（3）因全血、血液成分的儲存不符合要求，影響質(zhì)量而導致嚴重輸血反應者；（4）交叉試驗錯誤導致錯輸血型；（5）錯發(fā)血型并已輸入病人者；（6）值班人員拒查、推諉、拖延血型鑒定或交叉配血而影響急診搶救者；（7）收到危重、搶救病人的輸血申請單后，30分鐘內(nèi)未供血而影響搶救者。十三、超聲科差錯評定標準一般差錯：（1）檢查錯位、項目、遺漏檢查部位，未發(fā)出報告者；（2）錯發(fā)或漏發(fā)診斷報告者；（3）未按規(guī)定時間發(fā)出報告，影響病人診治者（疑難病例除外）；（4）錯查病人部位，需重新檢查者；（5）診斷報告寫錯姓名、左右部位，已發(fā)出者；（6）應責任或技術原因致使重要特殊檢查失敗者；（7）各種特殊檢查的預約超過規(guī)定時間，延誤診治者；（8）報告單書寫不規(guī)范，做明確病理診斷者；（9）報告單中未描述一般臟器的外型輪廓，內(nèi)部實質(zhì)結構及管道，發(fā)現(xiàn)異常無測量數(shù)據(jù)和重點描述者。嚴重差錯：（1）錯發(fā)、丟失圖片或報告影響診斷、治療或搶救者；（2）因工作粗疏，違反操作規(guī)程，造成儀器嚴重損壞者；（3）因錯查病人部位，而導致治療錯誤，但未造成不良后果者；（4）因責任或技術水平導致重大病情漏診、誤診者；（5）介入性超聲診斷（細胞學及組織學活檢）及介入治療無按臨床技術操作規(guī)范規(guī)定的適應癥、禁忌癥進行，造成病人嚴重后果者；（6）腔內(nèi)超聲(經(jīng)食道超聲心動圖、陰道超聲)、直腸超聲及介入超聲檢查，無與患者和家屬談話記錄并簽字者；（7）違反人口計生法進行非法胎兒性別鑒定者；（8）急診超聲無故拖延，造成病人嚴重后果者。十四、胃鏡室差錯評定標準一般差錯：（1）檢查錯位、錯項、遺漏檢查部位，未發(fā)出報告者；（2）錯發(fā)或漏發(fā)診斷報告者；（3）未按規(guī)定時間發(fā)出報告，影響病人診治者（疑難病例除外）；（4）診斷報告寫錯姓名、部位，已發(fā)出者；（5）因責任或技術原因致使重要特殊檢查失敗者；（6）各種特殊檢查的預約超過規(guī)定時間，延誤診治者；（7）報告單書寫不規(guī)范，報告單中未描述內(nèi)部實質(zhì)結構及管道，發(fā)現(xiàn)異常無測量數(shù)據(jù)和重點描述者。嚴重差錯：（1）錯發(fā)、丟失圖片或報告影響診斷、治療或搶救者；（2）因工作粗疏，違反操作規(guī)程，造成儀器嚴重損壞者；（3）因錯查病人部位，而導致治療錯誤，但未造成不良后果者；（4）因責任或技術水平導致重大病情漏診、誤診者；（5）診斷與手術或病理證實不一致，具有重大遺漏者。十五、心電圖室差錯評定標準1、一般差錯：（1）因工作粗疏，致導聯(lián)、標記或部位錯誤，已發(fā)出報告者；（2）未按規(guī)定時間發(fā)出報告，影響病人診治者（疑難病例除外）；（3）錯查病人部位，需重新檢查者；（4）診斷報告寫錯姓名、部位，已發(fā)出者；（5）因責任或技術原因致使重要特殊檢查失敗者；（6）各種特殊檢查的預約超過規(guī)定時間，延誤診治者；（7）報告單書寫不規(guī)范，報告單中對發(fā)現(xiàn)異常病人無測量數(shù)據(jù)和重點描述者。2、嚴重差錯：（1）因工作粗疏，違反操作規(guī)程，造成儀器嚴重損壞者；（2）因工作粗疏（如左右手反接），致心電圖圖形錯誤，而導致治療錯誤，造成不良后果者；（3）因責任或技術水平導致重大病情漏診、誤診者；（4）圖像與診斷不一致，具有重大遺漏影響診斷、治療或搶救者。病歷書寫缺陷評定標準1、重度缺陷（1）主訴、現(xiàn)病史、體檢有重要遺漏造成診斷錯誤或影響治療、搶救；（2）病危患者24小時、病重患者2天無上級醫(yī)師查房、無病程記錄；（3）死亡病歷無死亡搶救、死亡討論等記錄；（4）缺病歷首頁、入院記錄、出院記錄、病程記錄之一項；（5）手術病人無術前談話記錄、麻醉記錄、手術記錄、術后病程記錄、術后醫(yī)囑之一項、二級及以上手術無術前討論記錄；（6）致殘手術、首次開展的重大手術，24小時內(nèi)非計劃再次手術等特殊手術，無病人家屬簽字同意的手術未報告醫(yī)院領導批準者；（7）輸血病歷缺輸血同意書簽字記錄，24小時內(nèi)輸血超過8u未履行報批手續(xù)者。2、中度缺陷（1）既往史、個人史、家庭史、月經(jīng)生育史缺一項；（2）住院3天內(nèi)（星期六、日除外）或手術前無上級醫(yī)師查房意見；（3）住院30天以上無階段小結；（4）新入院病人或手術后病人三天無連續(xù)病程記錄；（5）首次病程記錄無診斷依據(jù)、診療計劃；（6）?？撇∪瞬v無專科情況記錄；（7）轉科病人無轉科或轉入記錄；（8）會診單和各項檢查單有缺失；（9）缺交接班記錄、上級醫(yī)師查房記錄和特殊治療記錄之一項；（10）病危病人未及時下病危通知或過早停病危醫(yī)囑者。（11）中醫(yī)人員書寫西醫(yī)病歷無辯證使用中成藥內(nèi)容，理法方藥不一致（入院頭三天）、上級醫(yī)師查房無中醫(yī)藥內(nèi)容。3、輕度缺陷（1）首頁、眉欄及相關表格填寫不全；（2）整份病歷無上級醫(yī)師簽名；（3）連續(xù)3天以上無病程記錄；（4）醫(yī)學術語不當或有明顯文字錯誤。護理差錯事故的分類及判定標準護理缺陷是指在護理活動下，因違反醫(yī)療衛(wèi)生法律、規(guī)章和護理規(guī)范等造成護理技術服務管理等方面的失誤。護理缺陷與護理差錯事故判定標準不盡相同，護理缺陷包含內(nèi)容比較廣，包括事故、差錯及未構成差錯的缺點。護理事故及判定標準護理事故的定義、分析均按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例及分級標準》執(zhí)行。在護理活動中，有下列護理行為之一者即為事故。護理人員工作失職，如交接班不認真，觀察病情不嚴密，不按時巡視病房等，未能及時發(fā)現(xiàn)病情變化而喪失搶救時機，造成患者死亡及嚴重的人身損害者。護理人員嚴重違反操作規(guī)程，如不認真執(zhí)行醫(yī)囑及查對制度，輸錯血、打錯針、發(fā)錯藥；護理不周發(fā)生嚴重燙傷、Ⅲ度褥瘡；對昏迷、躁動患者或小兒未采取安全措施致使患者墜床、結扎止血帶未及時解除造成組織壞死、肢體殘疾等；構成上述事件，造成患者嚴重不良后果或人身損害者。手術室器械護士或巡回護士，清點紗布、器械有誤以致使紗布或器械等異物滯留在患者體內(nèi)或軟組織內(nèi)。護理人員在對急、危、重患者的搶救過程中，搶救藥品及物品準備有誤，延誤搶救時機造成患者死亡或嚴重人身損害者。發(fā)放未消毒或過期的手術包等物品，造成嚴重感染者。局部注射造成組織壞死，體表面積成人大于2%，兒童大于5%者。護理差錯的分類及判定標準《醫(yī)療事故處理條例及分級標準》中取消了醫(yī)療差錯的概念并劃歸為四級醫(yī)療事故，但在護理工作中事故僅為極少數(shù)，護理差錯仍為常見。因此，抓好護理差錯的防范，才能有效的防止護理事故的發(fā)生。根據(jù)差錯程度可分為嚴重差錯和一般差錯兩