心力衰竭的CRT治療

心力衰竭的同步化治療CRT/CRT-D

1什么是心力衰竭？

--是一組臨床綜合征起因心臟器質(zhì)性或功能性疾病心功能射血能力和心室充盈降低結(jié)果不能滿足組織代謝需要臨床表現(xiàn)呼吸困難、乏力、水腫、濕羅音、奔馬律檢驗(yàn)證據(jù)BNP、超聲心動(dòng)圖等預(yù)后差死亡率=惡性腫瘤；患病率1%-2%治療有效對(duì)心力衰竭治療有臨床反應(yīng)2各時(shí)期心臟病均可導(dǎo)致心力衰竭3危險(xiǎn)因素(HT,LDL

,DM,etc)動(dòng)脈硬化LVH冠心病心肌缺血冠脈血栓心肌梗死心律失常

心肌重構(gòu)心室擴(kuò)張終末期心臟病心力衰竭猝死4心力衰竭的流行病學(xué)（中國）中國成人患病率為:0.9%估計(jì)中國心衰總?cè)藬?shù)約為：585萬男性：0.7%；女性：1.0%北中國：1.4%；南中國：0.5%城市人口：1.1%；農(nóng)村人口：0.8%心力衰竭死亡率與惡性腫瘤相同5男性結(jié)腸癌女性結(jié)腸癌男性心力衰竭女性心力衰竭前列腺癌乳腺癌存活率10090807060504030200123456診斷后存活年心力衰竭的藥物治療治療病因，祛除誘因改善癥狀：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑--降低死亡率、改善長期預(yù)后針對(duì)交感神經(jīng)激活：β受體阻滯劑針對(duì)RAA系統(tǒng)激活：ACE抑制劑

ARB

醛固酮受體拮抗劑6部分患者心衰藥物治療效果不好

原因?原因之一-心臟不同步7心臟機(jī)械收縮失同步8室間不同步:左室-右室心室內(nèi)不同步:室間隔-游離壁房室不同步:左房-左室心臟不同步的表現(xiàn)1—完全性束支傳導(dǎo)阻滯9心臟失同步惡化血流動(dòng)力學(xué)心室舒張充盈時(shí)間縮短+心室收縮不充分+二尖瓣返流增加每搏輸出量減少10CourtesyofOle-A.Breithardt,MD心室失同步患者的預(yù)后1145個(gè)月死亡率(P<0.001)24%49%QRS<120msQRS>120msN=669

1年死亡率（p<0.001)N=5517心力衰竭的心臟再同步治療含義和機(jī)制12CardiacResynchronizatingTherapy---CRT

為心臟病領(lǐng)域近年來最令人矚目的進(jìn)展這一工作始于20世紀(jì)90年代，當(dāng)時(shí)起搏器用于心力衰竭治療仍屬禁忌證。但2005年，CRT治療心力衰竭已成為I類適應(yīng)證，證據(jù)水平為A級(jí)。13心臟再同步治療含義房室同步左、右心室同步心室內(nèi)同步通過順序起搏心房、左心室和右心室，糾正心臟原有的機(jī)械收縮失同步，是藥物治療的最佳補(bǔ)充1415室內(nèi)同步房室同步

增加左室充盈

增加心室搏出量

左室收縮末期內(nèi)徑改善心臟功能逆轉(zhuǎn)結(jié)構(gòu)的改變心臟再同步

二尖瓣返流

dP/dt,

EF,

COCRT的機(jī)制室間同步

左室壓力

左室舒張末期內(nèi)徑如何獲得心臟再同步？16通過在傳統(tǒng)的雙腔起搏的基礎(chǔ)上，增加左心室電極導(dǎo)線，設(shè)置適當(dāng)?shù)腁V間期和VV間期，而實(shí)現(xiàn)心臟收縮的同步性。RightAtrial

LeadRightVentricular

LeadLeftVentricular

LeadCRT治療的循證醫(yī)學(xué)

17CRT改善癥狀CRT降低死亡率心臟再同步治療隨機(jī)臨床試驗(yàn)CRT治療的循證醫(yī)學(xué)

早期CRT臨床試驗(yàn)主要驗(yàn)證：運(yùn)動(dòng)能力改善6分鐘步行距離生活質(zhì)量中期CRT臨床試驗(yàn)主要驗(yàn)證：死亡率住院率正在進(jìn)行和將要進(jìn)行的CRT臨床試驗(yàn)：NYHAI/II與傳統(tǒng)右室起搏比較預(yù)測CRT療效的入選參數(shù)如超聲指標(biāo)等18心臟再同步治療較單純藥物治療顯著降低全原因死亡率顯著降低全原因死亡率或主要心血管原因住院的聯(lián)合終點(diǎn)達(dá)37%顯著減少心衰癥狀,改善心功能和生活質(zhì)量心衰惡化死亡和猝死均下降,反映了心臟功能改善帶來的益處19CRT治療指南解讀歐美不斷對(duì)CRT治療心衰的指南進(jìn)行修訂，現(xiàn)已將其列為I類適應(yīng)證我國電生理與起搏學(xué)會(huì)也起草并公布了CRT治療指南2021嚴(yán)重收縮性心力衰竭患者心臟再同步化治療的建議2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南ACC/AHA/HRS

I類適應(yīng)證:最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭者，符合LVEF<=35％，QRS時(shí)限>=120ms，竇性心律者應(yīng)植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）

222008年心臟節(jié)律異常器械治療指南

ACC/AHA/HRS

IIa類適應(yīng)證:最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者，符合LVEF<=35％，QRS時(shí)限>=120ms，但系心房顫動(dòng)節(jié)律者可考慮植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：B）最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF<=35％，NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者，若長期依賴心室起搏，接受CRT治療是合理的（證據(jù)水平：C）

232008年心臟節(jié)律異常器械治療指南

ACC/AHA/HRS

IIb類適應(yīng)證:最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF<=35％，NYHA心功能I級(jí)或II級(jí)的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD時(shí),若預(yù)期需長期心室起搏可考慮植入CRT（證據(jù)水平：C）

242008年心臟節(jié)律異常器械治療指南

ACC/AHA/HRS

III類適應(yīng)證:CRT不適于雖伴隨LVEF降低，但無其他起搏適應(yīng)證的無癥狀性心力衰竭患者（證據(jù)水平：B）CRT不適于由于合并其他慢性非心臟疾患導(dǎo)致功能狀態(tài)和預(yù)期壽命有限的患者（證據(jù)水平：C）252008年心臟節(jié)律異常器械治療指南

ACC/AHA/HRS2016ESC急慢性心力衰竭診治指南對(duì)CRT指征

癥狀性HF患者，竇性心律1.

QRS

≥150msec，LBBBQRS形態(tài)，OMT治療下LVEF

≤35%，推薦CRT以改善癥狀和降低并發(fā)癥率和死亡率。（I/A）2.

QRS

≥150msec，非LBBBQRS形態(tài)，OMT治療下LVEF

≤35%，應(yīng)考慮CRT以改善癥狀和降低并發(fā)癥率和死亡率。（IIa/B）3.

QRS130～149msec，LBBBQRS形態(tài)，OMT治療下LVEF≤35%，推薦CRT以改善癥狀和降低并發(fā)癥率和死亡率。（I/B）4.

QRS130～149msec，非LBBBQRS形態(tài)，OMT治療下LVEF≤35%，可考慮CRT以改善癥狀和降低并發(fā)癥率和死亡率。（IIb/B）265.HFrEF患者無論NYHA分級(jí)如果有心室起搏指征和高度房室傳導(dǎo)阻滯（包括QRS<130msec）推薦CRT而非右心室起搏以降低死亡率。包括AF患者。（I/A）276.

對(duì)于OMT下LVEF

≤35%，NYHAIII-IV級(jí)，AF，QRS

≥130msec的患者，如果能保證雙心室起搏或預(yù)期患者能恢復(fù)竇性心律，應(yīng)考慮CRT以改善癥狀和降低并發(fā)癥率和死亡率。（IIa/B）7.HFrEF患者應(yīng)用傳統(tǒng)起搏器或ICD（右心室起搏的），OMT下后來發(fā)生HF惡化和高比例右心室起搏者可考慮升級(jí)為CRT。（IIb/B）8.QRS<130msec的患者禁忌CRT。（III/A）28中國CRT治療的適應(yīng)證建議

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)CRT專家工作組

2009年29中國CRT治療的適應(yīng)證建議I類適應(yīng)證：同時(shí)滿足以下條件者可植入有/無ICD功能的CRT：

1.缺血性或非缺血性心肌病

2.充分抗心力衰竭藥物治療后，NYHA心功能分級(jí)在III級(jí)或不必臥床的IV級(jí)

3.竇性心律

5.左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%6.QRS波時(shí)限≥120ms

30中國CRT治療的適應(yīng)證建議IIa類適應(yīng)證：

1.慢性心房顫動(dòng)患者，合乎I類適應(yīng)證的其他條件，可行有/無ICD功能的CRT治療（部分患者需結(jié)合房室結(jié)射頻消融以保證有效奪獲雙心室）

2.左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%，符合常規(guī)心臟起搏適應(yīng)證并預(yù)期心室起搏依賴的患者，NYHA心功能III級(jí)及以上

3.左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%，已植入心臟起搏器并心室起搏依賴者，心臟擴(kuò)大及NYHA心功能III級(jí)及以上

4.充分藥物治療后NYNA心功能分級(jí)II級(jí)，左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%，QRS波時(shí)限≥120ms31中國CRT治療的適應(yīng)證建議IIb類適應(yīng)證：最佳藥物治療基礎(chǔ)上左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%，NYHA心功能I或II級(jí)的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD時(shí)若預(yù)期需長期心室起搏可考慮植入CRT32中國CRT治療的適應(yīng)證建議III類適應(yīng)證：心功能正常，不存在室內(nèi)阻滯者3334CRT＋I(xiàn)CD治療是否可以給患者帶來更大益處？

在診斷為心衰的患者中，

猝死的危險(xiǎn)是普通人群的6－9倍.

35AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics–2005Update.心衰的嚴(yán)重程度與死亡模式361MERIT-HFStudyGroup.LANCET.1999;353:2001-2007.

12%24%64%CHF其他猝死(N=103)NYHAII26%15%59%CHF其他猝死(N=103)NYHAIII56%11%33%CHF其他猝死(N=27)NYHAIV心衰中的SCD盡管藥物治療的進(jìn)展，有癥狀的心衰患者在診斷后2.5年內(nèi)仍有20－25％的死亡危險(xiǎn)1-4其中50%的死亡是猝死(VT/VF)1-4EF低是心衰猝死的最強(qiáng)烈的獨(dú)立預(yù)測因素371SOLVDInvestigators.NEnglJMed1992;327:685-691.2SOLVDInvestigators.NEnglJMed1991;325:293-302.3GoldmanS.Circulation1993;87:V124-V131.4SweeneyMO.PACE.2001;24:871-888.LVEF和心臟驟停發(fā)生率38GorgelsPMA.EuropeanHeartJournal.2003;24:1204-1209.LVEF%SCAVictims7.5%5.1%2.8%1.4%39在左室功能不全患者中的猝死率Referencesinnotes.總死亡率~15-40%;猝死占~50%左右12months16months41.4months27months13months45months6monthsControlGroupMortality%心衰非藥物治療-ICD減少31%的死亡危險(xiǎn)SCD-HeFT試驗(yàn)表明ICD可使中度心衰(NYHAII-III級(jí))患者病死率較未置入的對(duì)照組降低23%，而胺碘酮不能改善生存率。MADIT-II試驗(yàn)入選AMI后1個(gè)月、LVEF≤30%的患者，與常規(guī)藥物治療相比，ICD減少31%的死亡危險(xiǎn)。而另外2項(xiàng)研究入選AMI后早期(≤40d)患者，ICD治療未獲益，因而推薦ICD僅用于AMI后40d以上患者。對(duì)于非缺血性心衰，ICD的臨床證據(jù)不如缺血性心衰充足。2014中國心衰治療指南—非藥物治療-ICD1.適應(yīng)證:(1)二級(jí)預(yù)防:慢性心衰伴低LVEF，曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)(室顫)或室性心動(dòng)過速(室速)伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(I類，A級(jí))。(2)一級(jí)預(yù)防:LVEF≤35%，長期優(yōu)化藥物治療后(至少3個(gè)月以上)NYHAII或III級(jí)，預(yù)期生存期>1年，且狀態(tài)良好。①缺血性心衰:MI后至少40d,ICD可減少心臟性猝死和總死亡率(I類，A級(jí));②非缺血性心衰:ICD可減少心臟性猝死和總死亡率(I類，B級(jí))。42CRT是否需要ICD后備支持CRT改善心功能，降低心衰死亡心臟性猝死可被ICD有效預(yù)防植入ICD的伴有慢性心力衰竭及室內(nèi)傳導(dǎo)延遲的患者，CRT可使其心功能得到改善，重構(gòu)逆轉(zhuǎn)，從而減少惡性室性心律失常的發(fā)生，減少ICD的放電次數(shù)。同時(shí)具備CRT和ICD的CRT-D是最佳治療方案4344研究正式發(fā)表于Sep12009的NEJM該研究的目的：論證CRT（心臟再同步治療）是否能降低具有輕、中度心衰癥狀（NYHAⅠ到Ⅱ）、EF降低（＜0.30）、寬QRS波（＞130ms）的患者的死亡率及減少心衰事件的發(fā)生。最新公布的：

MADIT-CRT(多中心心臟再同步除顫治療研究)4410.1056/NEJMoa0906431研究結(jié)論MADIT-CRT證實(shí)CRT聯(lián)合ICD治療能減低EF降低(＜30%)、寬QRS波(＞130ms)的無癥狀心衰患者的心衰事件的風(fēng)險(xiǎn)45目前認(rèn)為符合CRT適應(yīng)證同時(shí)又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死或缺血性心肌病的心功能不良患者，應(yīng)盡量植入CRT-D46中國心臟再同步治療心衰建議—2008年

4748安裝了CRT的患者可以不需要

ICD的后備嗎?CRT-P降低猝死由于心功能改善左室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)造成的,其本身不能治療室速/室顫CAREHF延長期研究中發(fā)現(xiàn)的猝死下降在治療兩年左右開始出現(xiàn)CAREHF研究中治療組死亡的82例患者中有29例為猝死(35%),對(duì)照組中120例死亡的患者有38例猝死(32%),均占1/3左右.49COMPANION試驗(yàn)?zāi)繕?biāo):評(píng)估CRT有或未整合ICD對(duì)降低進(jìn)展性心衰和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯患者死亡和住院的影響結(jié)論：對(duì)進(jìn)展性心衰QRS增寬患者，:CRT和CRT-D降低全因死亡率和全因住院率達(dá)19-20%CRT降低死亡率達(dá)24%CRT-D降低全因死亡率達(dá)36%50BristowM.NEnglJMed.2004;350:2140-2150.*COMPANIONstudyconductedbyGuidantusingGuidantdevices因此:有VT/VF發(fā)作史，堅(jiān)決使用CRT-D重視CRT適應(yīng)證患者中的高危因素更應(yīng)該成為開展CRT-D療法中的關(guān)鍵51四個(gè)危險(xiǎn)因素我們要關(guān)注的四大危險(xiǎn)因素

EF≤35%,越低危險(xiǎn)性越高癥狀:

暈厥前兆或暈厥非持續(xù)性室速頻發(fā)早搏52CRT的植入技術(shù)涉及心臟起搏、電生理和冠脈的相關(guān)技術(shù)53左室輸送系統(tǒng)5447cm輸送鞘管和止血閥54cm擴(kuò)張管61cmCSL?擴(kuò)張管150cm.035“導(dǎo)絲頭端3mm“J”型7F過橋瓣

2個(gè)18針頭12cc注射器植入左室導(dǎo)線a1、常規(guī)消毒鋪巾2、局部麻醉3、用肝素稀釋液沖洗系統(tǒng)55植入左室導(dǎo)線b4、選擇左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺并插入0.035導(dǎo)引鋼絲56植入左室導(dǎo)線c5