帕金森病護(hù)理查房-2

帕金森病護(hù)理查房老年病醫(yī)院一病區(qū)：相關(guān)知識(shí)1病情介紹2護(hù)理診斷措施3健康宣教及小結(jié)4帕金森相關(guān)知識(shí)

定義：是中老年常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。主要病理改變是黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性和路易小體形成，以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)減少、肌強(qiáng)直和體位不穩(wěn)為主要臨床特征。發(fā)病率是一種常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，老年人多見(jiàn)，平均發(fā)病年齡在60歲左右，我國(guó)65歲以上人群帕金森的的患病率大約是1.7%，大約2300萬(wàn)左右。但在遺傳分型中也有家族性和少年性帕金森病，男性稍多于女性，發(fā)病率約占全部全部病人的75%—80%病因?qū)W說(shuō)：本病的病因未明發(fā)病機(jī)制復(fù)雜01多巴胺學(xué)說(shuō)（公認(rèn)）03氧自由基學(xué)說(shuō)02興奮性神經(jīng)毒性學(xué)說(shuō)04線立體功能障礙學(xué)說(shuō)年齡老化本病多見(jiàn)于老年人，60歲以上人口，患病率高達(dá)1%，40歲以前發(fā)病者甚少。01環(huán)境因素流行病學(xué)調(diào)查長(zhǎng)期接觸殺蟲(chóng)劑、除草劑和某些工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品等可能是帕金森發(fā)病的危險(xiǎn)因素02遺傳因素本病在一些家族中呈聚集現(xiàn)象，有報(bào)道10%左右的帕金森病人有家族史03相關(guān)因素發(fā)病機(jī)制腦補(bǔ)有數(shù)個(gè)多巴胺能神經(jīng)通路最主要的是黑質(zhì)—紋狀體系統(tǒng)經(jīng)過(guò)一系列的調(diào)節(jié)，轉(zhuǎn)化為多巴胺。多巴胺減少，乙酰膽堿增多發(fā)生椎體外系反應(yīng)引起震顫麻痹多巴胺增多，乙酰膽堿減少，引起不自主運(yùn)動(dòng)。1震顫2肌強(qiáng)直3運(yùn)動(dòng)遲緩4姿勢(shì)步態(tài)異常臨床表現(xiàn)震顫

常為首發(fā)癥狀，多由一側(cè)上肢遠(yuǎn)端（手指）開(kāi)始，逐漸擴(kuò)展到同側(cè)下肢及對(duì)側(cè)肢體，下頜、口唇、舌和頭部常最后受累。典型的震顫表現(xiàn)為靜止性震顫，就是指病人在靜止的狀況下，出現(xiàn)不自主的抖動(dòng)。拇指與屈曲的食指間呈“搓丸”樣動(dòng)作。安靜或休息時(shí)出現(xiàn)或明顯，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)，減輕或停止，緊張時(shí)加劇，入睡后消失肌強(qiáng)直

表現(xiàn)為屈肌和伸肌同時(shí)受累，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)始終保持增高的阻力，類(lèi)似彎曲軟鉛管的感覺(jué)，故稱(chēng)為“鉛管樣強(qiáng)直”。部分患者伴有震顫，檢查時(shí)可感到在均勻的阻力中出現(xiàn)持續(xù)停頓，如同轉(zhuǎn)到齒輪感，稱(chēng)“齒輪樣強(qiáng)直”，是由于肌強(qiáng)直與靜止性震顫疊加所致。運(yùn)動(dòng)遲緩病人隨意動(dòng)作減少、減慢，多表現(xiàn)為開(kāi)始的動(dòng)作困難和運(yùn)動(dòng)遲緩，影響到面肌時(shí)，會(huì)出現(xiàn)面部表情呆板，雙眼凝視和瞬目動(dòng)作減少，笑容出現(xiàn)或消失的慢，造成“面具臉”。精細(xì)動(dòng)作難以完成，有的患者書(shū)寫(xiě)時(shí)，字越寫(xiě)越小，稱(chēng)為“寫(xiě)字過(guò)小癥”。有些會(huì)出現(xiàn)語(yǔ)言困難，聲音變小，音域變窄。吞咽困難，進(jìn)食飲水時(shí)可出現(xiàn)嗆咳。有的患者起身時(shí)全身不動(dòng)，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十分鐘，叫做“凍結(jié)發(fā)作”。姿勢(shì)步態(tài)異?；颊呷砑∪饩墒芾郏埩υ龈?，但靜止時(shí)屈肌張力較伸肌高，故病人出現(xiàn)特殊姿勢(shì)：頭前傾、軀干略屈、上臂內(nèi)收、肘關(guān)節(jié)彎曲、腕略伸、指掌關(guān)節(jié)彎曲而指間關(guān)節(jié)伸直，拇指對(duì)掌，髖及膝關(guān)節(jié)輕度彎曲。行走時(shí)起步困難，一旦開(kāi)步，身體前傾，步伐小而越走越快，不能及時(shí)停步，即“慌張步態(tài)”。行進(jìn)中，患側(cè)上肢的協(xié)同擺動(dòng)減少以至消失；轉(zhuǎn)身困難，以致要用連續(xù)數(shù)個(gè)小碎步才可。治療方法1藥物治療2手術(shù)治療3其他治療1擬多巴藥（增加腦內(nèi)多巴胺濃度的藥）左旋多巴、卡比多巴、美多芭等藥物治療2抗膽堿能藥物安坦、開(kāi)馬君等3促進(jìn)中樞多巴胺的釋放及激動(dòng)多巴胺受體藥金剛烷胺手術(shù)治療適用于癥狀局限于一側(cè)或一側(cè)癥狀相對(duì)較重，經(jīng)藥物治療無(wú)效或難于忍受藥物副作用，而年齡相對(duì)較輕的患者?？勺瞿X立體定向手術(shù)破壞丘腦腹外側(cè)核或蒼白球，能緩解癥狀，但可復(fù)發(fā)，少數(shù)病人術(shù)后可引起偏癱等并發(fā)癥。病情介紹患者基本信息姓名:吳春花性別：女住院號(hào)：00028124年齡：85歲床號(hào)：104主管醫(yī)生：姚主訴顏面部顫抖伴雙下肢乏力6年余，咳嗽1周現(xiàn)病史6年余前（2010年）患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢乏力，記憶力下降，行為異常，伴顏面部不自主顫抖，持續(xù)有咀嚼動(dòng)作，在外院診斷為“帕金森綜合癥”，予美多巴等藥物口服，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，仍有雙下肢乏力不能行走，認(rèn)知狀況進(jìn)一步下降，顏面部顫抖無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂在我院長(zhǎng)期住院治療，予美多巴口服控制癥狀等康復(fù)治療，患者顏面震顫有所好轉(zhuǎn)，認(rèn)知功能無(wú)明顯改善，生活不能自理，患者于1周出現(xiàn)咳嗽，咳少量白色黏痰，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐，無(wú)明顯全身抽搐，為進(jìn)一步診治入院。既往史既往有高血壓病史多年，最高血壓大于180/90mmHg，長(zhǎng)期服用降壓藥物，1年余前血壓下降未服用降壓藥情況下，血壓控制尚可。有“冠心病史、慢性支氣管炎、骨質(zhì)疏松病史”多年。過(guò)敏史否認(rèn)藥物過(guò)敏史。查體T:36.8℃01P:76次/分02R:19次/分03117/63mmHg04

意識(shí)清，癡呆貌，查體不合作。全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大。顏面部不自主顫抖，間斷有咀嚼動(dòng)作，入睡后消失。頸軟，頸靜脈未見(jiàn)明顯怒張；雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕羅音，未聞及明顯干啰音及哮鳴音，心率76次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，雙下肢無(wú)明顯浮腫。四肢肌張力升高，可見(jiàn)自主活動(dòng)，肌力檢查不配合。輔助檢查2016.6.14血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.65*10^9/L；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.78*10^12/L；血紅蛋白114g/L；血小板計(jì)數(shù)164*10^9/L2016.6.14肝腎電：白蛋白33.2g/L；白球比值0.9；前白蛋白179mg/L；C反應(yīng)蛋白3.0mg/L，CRP及PCT示正常。初步診斷帕金森綜合癥肺炎慢性支氣管炎老年性癡呆高血壓病3級(jí)（極高危）骨質(zhì)疏松癥診療計(jì)劃1請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)師會(huì)診協(xié)助康復(fù)診療2.根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案，監(jiān)測(cè)血壓，改善認(rèn)知等其他對(duì)癥支持治療，必要時(shí)予抗感染治療3美多芭口服控制帕金森癥狀及調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，抗血小板凝聚，改善骨質(zhì)疏松等對(duì)癥支持治療；4完善血常規(guī)、生化、胸片、心電圖等各項(xiàng)相關(guān)檢查；護(hù)理診斷措施軀體活動(dòng)障礙1自尊紊亂2知識(shí)缺乏3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)4潛在并發(fā)癥5有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6護(hù)理診斷軀體活動(dòng)障礙與黑質(zhì)病變、椎體外系功能障礙所致震顫、肌強(qiáng)直、體位不穩(wěn)隨意運(yùn)動(dòng)異常有關(guān)POI協(xié)助生活護(hù)理做好防護(hù)，提供生活方便采取有效溝通方式方式，了解其生活感情需求加強(qiáng)巡視，指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人自我護(hù)理，做好護(hù)工的陪護(hù)指導(dǎo)保持身體和各個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)強(qiáng)度與最大活動(dòng)范圍防跌倒、最好專(zhuān)人陪護(hù)自尊紊亂與自體形象改變和生活依賴別人有關(guān)POI細(xì)心觀察病人的心理反應(yīng)，鼓勵(lì)病人表達(dá)并注意傾聽(tīng)他們的心理感受，指導(dǎo)家屬和護(hù)工關(guān)系體貼患者，營(yíng)造良好的氛圍和，保持良好的心態(tài)注意保持患者的個(gè)人清潔和衛(wèi)生，盡量維護(hù)自我形象防跌倒、最好專(zhuān)人陪護(hù)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)知識(shí)缺乏缺乏本病相關(guān)知識(shí)和藥物治療POI向家屬及病人講解疾病有關(guān)的知識(shí)介紹用藥名稱(chēng)、作用及相關(guān)注意事項(xiàng)知道患者飲食提供相關(guān)功能鍛煉的知識(shí)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)缺與飲食減少和肌強(qiáng)直、震顫所致機(jī)體消耗有量增加有關(guān)POI鼓勵(lì)患者進(jìn)食，給予足夠的總熱量。注意糖、蛋白質(zhì)的供應(yīng)。飲食應(yīng)清淡、少鹽，少吃刺激性食品。食物制備應(yīng)細(xì)軟、易消化，便于咀嚼和吞咽潛在并發(fā)癥外傷、壓瘡、感染POI專(zhuān)人陪護(hù)、防跌倒、防損傷協(xié)助患者Q2h翻身拍背，必要時(shí)使用氣墊床嚴(yán)格按照無(wú)菌操作進(jìn)行各項(xiàng)又創(chuàng)操作，預(yù)防感染有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與臥床肢體障礙有關(guān)POI每周進(jìn)行Braden評(píng)分協(xié)助患者翻身拍背，保持床單位清潔、平整、干燥無(wú)渣屑保持皮膚清潔干燥防止摩擦力剪切力損傷皮膚定時(shí)按摩受壓部位積極做好健康宣教健康宣教及小結(jié)健康宣教A講解本病的相關(guān)知識(shí)，如本病起病緩慢，為漸進(jìn)性B治療的目標(biāo)是減輕癥狀、預(yù)防并發(fā)癥等，做好心理疏導(dǎo)工作C盡量不要獨(dú)自外出，防跌倒，摔傷。D在醫(yī)生指導(dǎo)下按時(shí)服藥，在服用左旋多巴時(shí)定時(shí)測(cè)量血壓，定時(shí)做好腎功能檢查E在家屬陪同下適當(dāng)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直與僵硬小結(jié)討論新進(jìn)展新進(jìn)展討論謝謝46

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開(kāi)展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問(wèn)題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類(lèi)型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類(lèi)：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問(wèn)題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類(lèi)：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問(wèn)題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類(lèi)：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥?wèn)題為基線展開(kāi)討論，帶教老師對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問(wèn)題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問(wèn)題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見(jiàn)疾病不見(jiàn)人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥?wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問(wèn)、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車(chē)或治療盤(pán)、病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、專(zhuān)科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問(wèn)題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說(shuō)明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專(zhuān)科情況等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問(wèn)等5、離開(kāi)病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問(wèn)題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問(wèn)討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施、效果等發(fā)表意見(jiàn)或提出疑問(wèn)。2、其他人員：補(bǔ)充或提問(wèn)3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問(wèn)題）。五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專(zhuān)業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識(shí)與技能（基礎(chǔ)/專(zhuān)科