急性腎損傷患者的護(hù)理策略

2016年急性腎損傷AKIacutekidneyinjury護(hù)理AKI診斷及流行病學(xué)AAKI的病因及臨床表現(xiàn)BAKI的診斷思路CAKI的預(yù)防和治療DAKI的護(hù)理E目錄AKI診斷及流行病學(xué)/01急性腎損傷AKI定義AKI定義急性腎損傷（AKI），是指由于多種病因引起的短時(shí)間內(nèi)（幾小時(shí)至幾天）腎功能突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征?？砂l(fā)生在原來(lái)無(wú)腎臟疾病的患者，也可發(fā)生在原有慢性腎臟病的基礎(chǔ)上。

AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)48小時(shí)內(nèi)Scr增高≥0.3mg/dL（≥26.5μmol/L）；或在7天內(nèi)，Scr增高≥1.5倍基線(xiàn)值水平；或連續(xù)6小時(shí)尿量＜0.5ml/（kg·h）。AKI的分期急性透析質(zhì)量倡議(ADQI)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)

AKI的RIFLE分期標(biāo)準(zhǔn)(2002)2002年，ADQI，制定了AKI的RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)。RIFLE標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Scr、GFR和尿量的變化將ARF分為3個(gè)等級(jí)——Risk、Injury和Failure，以及2個(gè)預(yù)后級(jí)別——Loss和ESRD，并發(fā)表于2004年。急性腎損傷定義變遷1951年，HomerWSmith首次提出了ARF的概念，對(duì)其進(jìn)行了全面描述，并提出治療原則。1990年AKI首次出現(xiàn)于文獻(xiàn)中。2002年，美國(guó)急性透析質(zhì)量指導(dǎo)組（acutedialysisqualityinitiativegroup,ADQI）制定了AKI的“RIFLE”分層診斷標(biāo)準(zhǔn)。2005年，急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)(acutekindeyinjurynetwork,AKIN)與荷蘭阿姆斯特丹制定了新的急性腎損傷共識(shí)。2012年，改善全球腎臟病預(yù)后組織(KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,KDIGO)重新定義AKI及分期。急性腎損傷定義變遷ARF傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)ADQIAKI的分期A(yíng)KINAKI診斷標(biāo)準(zhǔn)KDIGO傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)200220052012AKI誕生的必要性早期預(yù)見(jiàn)性：研究表明，住院患者血肌酐的輕微改變即與不良預(yù)后相關(guān)。早期診斷：衰竭（failure）不如損傷（injury）更能體現(xiàn)早期的病理生理變化，不利于早期診斷及干預(yù)。傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)ARF:各種病因引起的腎功能在短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)周）急劇進(jìn)行性下降，導(dǎo)致體內(nèi)氮質(zhì)產(chǎn)物潴留而出現(xiàn)的綜合征。主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率下降引起的氮質(zhì)血癥；腎小管功能障礙導(dǎo)致的水。電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。AKI流行病學(xué)每年1,300萬(wàn)人發(fā)生AKI（85%發(fā)生于發(fā)展中國(guó)家）AKI每年導(dǎo)致170萬(wàn)人死亡需要RRT的AKI患者死亡率高達(dá)50-80%AKI增加CKD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)LiPK.etal.KidneyInt.2013;83:372AKI流行病學(xué)MuruganR,KellumJA.NatRevNephrol.2011AKI病因及臨床表現(xiàn)/02

AKI的病因及分類(lèi)

AKI可分為三大類(lèi)：腎前性：系指腎臟供血不足，腎實(shí)質(zhì)有效灌注減少導(dǎo)致AKI，但是此時(shí)腎組織尚未發(fā)生器質(zhì)性損害。腎后性：系指尿梗阻引起的AKI。腎性：系指各種腎臟組織病變導(dǎo)致的AKI。腎小管性AKI如急性腎小管壞死(ATN）腎間質(zhì)性AKI如急性間質(zhì)性腎炎腎小球性AKI如急進(jìn)性腎炎或重癥急性腎炎腎血管性AKI包括腎臟小血管炎如顯微鏡下多血管炎、韋格內(nèi)肉芽腫及腎臟微血管病如溶血性尿毒癥綜合征等。此四種AKI較常見(jiàn)此外還有急性腎皮質(zhì)壞死及急性腎乳頭壞死引起的AKI

，但較少見(jiàn)病因腎前性AKI病因血管內(nèi)血容量減少低心輸出量性心臟疾病全身血管阻力下降嚴(yán)重腎血管收縮腎前性AKI病因血管內(nèi)血容量減少出血細(xì)胞外液消耗胃腸道丟失：腸道減壓，嘔吐，腹瀉，腸瘺引流腎臟丟失：利尿劑，滲透性利尿劑，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全皮膚丟失：燒傷細(xì)胞外液容量分離：燒傷，擠壓傷，腹膜炎，胰腺炎，麻痹性腸梗阻，低血漿蛋白，嚴(yán)重肝病致門(mén)脈高壓腎前性AKI病因低心輸出量性心臟疾病心功能不全：心梗，缺血，心肌病，高血壓，瓣膜疾病，肺心病，心律失常心包填塞腎前性AKI病因全身血管阻力下降敗血癥藥物：降低后負(fù)荷藥物，降血壓藥嚴(yán)重腎血管收縮藥物：NSAIDs，環(huán)孢菌素，二性霉素B敗血癥肝腎綜合征應(yīng)激狀態(tài)：全麻，手術(shù)腎前性AKI病因腎后性AKI病因腎盂和輸尿管腎內(nèi)梗阻結(jié)石血凝塊乳頭肌壞死脫落惡性病變腎外梗阻惡性腫瘤后腹膜纖維化結(jié)扎術(shù)膀胱前列腺增生/腫瘤膀胱癌結(jié)石神經(jīng)性膀胱尿道狹窄包莖腎性AKI病因閉塞性腎血管疾病動(dòng)脈粥樣硬化栓塞性/血栓性疾病壁間動(dòng)脈瘤腎靜脈血栓腎小球及小血管疾病急性腎小球腎炎溶血性尿毒素綜合征惡性高血壓硬皮病妊娠腎病間質(zhì)疾病急性間質(zhì)性腎炎感染，過(guò)敏，藥物小管疾病急性腎小管壞死缺血腎毒性抗菌素，抗腫瘤藥物環(huán)胞菌素，NSAIDs，造影劑色素尿肌紅蛋白尿，血紅蛋白尿急性小管內(nèi)梗阻結(jié)晶：尿酸，MTX，磺胺管型：多發(fā)性骨髓瘤腎毒性急性腎功能衰竭高滲透壓狀態(tài)：右旋糖，甘露醇腎前狀態(tài)：利尿劑，白細(xì)胞介素，抗高血壓藥小管毒性直接毒性氨基甙類(lèi)藥，順鉑，萬(wàn)古霉素，膦甲酸鈉，戊烷咪，造影劑，二性霉素，重金屬小管腫脹免疫球蛋白，右旋糖，麥芽糖，蔗糖，甘露醇內(nèi)皮細(xì)胞損傷：環(huán)孢霉素，絲裂霉素，可卡因，雌激素，奎尼丁導(dǎo)致ATN的內(nèi)源性腎毒素橫紋肌溶解致肌紅蛋白尿溶血致血紅蛋白尿尿酸產(chǎn)生增加致腎臟尿酸結(jié)晶增多導(dǎo)致ATN內(nèi)源性腎毒素橫紋肌溶解致肌紅蛋白尿肌肉損傷：創(chuàng)傷，電擊，低溫，高溫肌肉過(guò)度疲勞：癲癇，極度譫妄，鍛煉肌肉缺血：長(zhǎng)期壓迫（如腫瘤），主要血管阻塞（如血栓，栓塞，分流）代謝紊亂：低鉀，低磷，高或低鎂，糖尿病酮中毒，高滲狀態(tài)感染：流感，軍團(tuán)病，破傷風(fēng)毒素：乙醇，蛇或昆蟲(chóng)咬傷，甲苯藥物：苯丙胺，麥角胺二乙胺，海洛因免疫性疾?。憾喟l(fā)性肌炎，皮肌炎遺傳性疾病：缺乏肌磷酸化酶，磷酸果糖激酶等

導(dǎo)致ATN的內(nèi)源性腎毒素溶血致血紅蛋白尿免疫性：輸血反應(yīng)感染和動(dòng)物毒素：瘧疾，蜘蛛或蛇咬傷藥物和化學(xué)毒素：苯胺，三氫化砷，苯，甲酚，甘油，肼苯噠嗪，奎尼丁遺傳性疾病：葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿機(jī)械性疾?。喝斯ぐ昴?，體外循環(huán)，微血管溶血性貧血，蒸餾水

導(dǎo)致ATN的內(nèi)源性腎毒素尿酸產(chǎn)生增加致腎臟尿酸結(jié)晶增多原發(fā)性尿酸產(chǎn)生增加：次黃嘌呤-鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶缺乏癥繼發(fā)性尿酸產(chǎn)生增加：惡性腫瘤的治療（淋巴細(xì)胞增生或骨髓增生）其他：骨髓瘤輕鏈，草酸鹽，腫瘤產(chǎn)生的除尿酸以外的物質(zhì)危險(xiǎn)因素及易感因素危險(xiǎn)因素易感因素毒血癥高齡各種嚴(yán)重疾病狀態(tài)女性急性循環(huán)障礙慢性腎臟病燒傷慢性心、肺、肝疾病創(chuàng)傷糖尿病心臟手術(shù)癌癥非心臟大手術(shù)容量不足腎毒性藥物貧血放射對(duì)比劑動(dòng)、植物毒素AKI的臨床表現(xiàn)1.尿量改變：尿量驟減或逐漸減少，由于致病原因不同，病情輕重不一，少尿持續(xù)時(shí)間不一致。AKI1期至2期少尿時(shí)間短，如果致病因素解除，很快進(jìn)入多尿期或尿量恢復(fù)正常。AKI3期少尿期一般為1-2周，但少數(shù)患者少尿可持續(xù)1-3個(gè)月以上。AKI的臨床表現(xiàn)2.水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（1）水過(guò)多：稀釋性低鈉血癥、軟組織水腫、體重增加、高血壓、急性心力衰竭、肺水腫和腦水腫等。（2）高鉀血癥：①神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：四肢及口周感覺(jué)麻木，極度疲乏、肌肉酸痛、肢體蒼白、濕冷；②消化道癥狀：惡心、嘔吐；③心血管系統(tǒng)：心率慢、T波高尖，心音減弱、心律失常。（3）代謝性酸中毒（4）低鈣血癥、高磷血癥：①消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等；②心律失常：心動(dòng)過(guò)速、ST段平坦延長(zhǎng)，QT間期延長(zhǎng)；③精神癥狀：可有精神亢奮、胡言亂語(yǔ)等。AKI的臨床表現(xiàn)（5）低鈉血癥和低氯血癥：低鈉血癥臨床上表現(xiàn)疲乏、惡心、嘔吐、嗜睡、嚴(yán)重者出現(xiàn)低滲昏迷等；低氯血癥可出現(xiàn)腹脹或呼吸表淺、抽搐等代謝性堿中毒表現(xiàn)。（6）高鎂血癥：嚴(yán)重高鎂血癥可引起呼吸抑制和心肌抑制，應(yīng)予警惕。心電圖改變表現(xiàn)為P-R間期延長(zhǎng)和QRS波增寬。當(dāng)高鉀血癥糾正后，心電圖仍出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯和心動(dòng)過(guò)緩、P-R間期延長(zhǎng)及（或）QRS波增寬時(shí)應(yīng)懷疑高鎂血癥的可能。AKI的臨床表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：（1）高血壓；（2）急性肺水腫和心力衰竭：是少尿期常見(jiàn)死因；（3）心律失常。4.消化系統(tǒng)表現(xiàn)：食欲顯著減退、惡心、嘔吐、腹脹、呃逆或腹瀉等。5.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為疲倦、精神較差。若早期出現(xiàn)意識(shí)淡漠、嗜睡或煩躁不安甚至昏迷，提示病情危重，應(yīng)及早實(shí)施RRT。6.血液系統(tǒng)表現(xiàn):貧血，嚴(yán)重者可發(fā)生DIC，表現(xiàn)為出血AKI診斷思路/03AKI的診斷思路良好有序的診斷思路是建立正確診斷的前提，AKI是一個(gè)腎內(nèi)科急癥，更需按正確診斷思路迅速做出診斷，以利治療。AKI及其病因可參考下列思路進(jìn)行診斷:AKI的診斷思路A

是不是AKI？B

是哪種AKI？C

導(dǎo)致AKI病因是什么？一是不是AKI？

如果一個(gè)病人在醫(yī)師密切監(jiān)護(hù)下，觀(guān)察到腎功能迅速壞轉(zhuǎn)，并達(dá)到AKI標(biāo)準(zhǔn)，則確診毫無(wú)困難。但是，不少病人病史不清，無(wú)法判定既往有無(wú)腎臟病，而就診時(shí)已腎衰竭，那么，此時(shí)腎衰竭是急性或慢性腎衰竭即需認(rèn)真鑒別。如下方法對(duì)此鑒別能有所幫助：①有否夜尿多病史？夜尿多系指夜間尿量超過(guò)全日尿量1/2，提示遠(yuǎn)端腎小管濃縮功能障礙，有此病史者多為CRF。②是否早期出現(xiàn)少尿？少尿系指每日尿量少于400毫升。部分AKI病人腎衰竭尚欠嚴(yán)重即出現(xiàn)少尿，而CRF病例唯到終末期（肌酐清除率＜10ml/min）才呈現(xiàn)少尿，因此，如果腎衰竭早期即出現(xiàn)少尿多提示為AKI。③是否出現(xiàn)貧血？CRF幾乎均有貧血，腎小球性及腎血管性AKI也多出現(xiàn)貧血，而腎小管性及腎間質(zhì)性AKI則多無(wú)貧血或僅輕度貧血，因此不伴貧血的腎衰竭，多提示腎小管性或腎間質(zhì)性AKI。這些資料對(duì)鑒別急、慢性腎衰竭雖有很大限局性，但仍有參考價(jià)值，不應(yīng)忽略。1.臨床資料下面資料可供鑒別參考：

臨床常用B型超聲檢查，AKI時(shí)腎臟常明顯充血、水腫，故雙腎體積常增大；而CRF時(shí)腎小球硬化、小管萎縮及間質(zhì)纖維化，故雙腎體積?？s小。為此，雙腎體積增大者多為AKI（腎淀粉樣變病或糖尿病腎病所致CRF早期，有時(shí)雙腎體積亦大，應(yīng)予鑒別）。雙腎體積縮小者均為CRF。必須注意有時(shí)AKI及CRF早期，病人腎臟體積并無(wú)增大或縮小，此時(shí)影像學(xué)檢查對(duì)急、慢性腎衰竭鑒別則無(wú)幫助，而必須依賴(lài)其它檢查。2.影像學(xué)檢查指甲（頭發(fā)）肌酐化驗(yàn)常只在腎臟影象學(xué)檢查對(duì)鑒別急、慢性腎衰竭無(wú)幫助時(shí)（即腎臟大小正常時(shí)）才應(yīng)用.上面介紹了急、慢性腎衰竭的鑒別方法，其中影像學(xué)檢查意義最大，并最少出現(xiàn)檢查誤差。但是在進(jìn)行具體鑒別診斷時(shí)，仍必須考慮各種檢查結(jié)果，然后進(jìn)行綜合分析，不可偏頗。在上述檢查仍不能準(zhǔn)確鑒別急、慢性腎衰竭時(shí)，則必須進(jìn)行腎活檢病理檢查。

其他：血鈣、血磷、iPTH等。3．實(shí)驗(yàn)室檢查

指甲（頭發(fā)）肌酐SCrAKI正常增高CRF增高增高二是哪種AKI？AKI確診后，即應(yīng)鑒別它是哪AKI，是腎前性、腎后性或腎性？這三種AKI的治療及預(yù)后十分不同，故鑒別非常重要。AKI是否腎前性AKI？

腎前性AKI有如下臨床特點(diǎn)：①具有導(dǎo)致腎臟缺血的明確病因（如脫水、失血、休克、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重肝功能衰竭或嚴(yán)重腎病綜合征等）；②病人尿量減少（不一定達(dá)到少尿），尿鈉排泄減少（＜20mmol/L），尿比重增高（＞1.020），尿滲透壓增高（＞500mOsm/L）；③SCr及血清尿素氮（BUN）增高，且二者增高不成比例，BUN增高更明顯（當(dāng)二者均以mg/dl做單位時(shí)，SCr:BUN為1:＞10）；④病人尿常規(guī)化驗(yàn)正常。

長(zhǎng)時(shí)間的腎臟缺血可使腎前性AKI發(fā)展成急性腎小管壞死（ATN），即從功能性AKI發(fā)展成器質(zhì)性AKI，二者治療方案及預(yù)后十分不同，因此，腎前性AKI常需與ATN鑒別。

1.尿診斷指數(shù)化驗(yàn)對(duì)此鑒別有很大幫助。

2.除此而外，也可做補(bǔ)液試驗(yàn)或速尿試驗(yàn)幫助鑒別。①補(bǔ)液試驗(yàn)：1小時(shí)內(nèi)靜脈點(diǎn)滴5%葡萄糖1000ml，觀(guān)察兩小時(shí)，若尿量增加至每小時(shí)40ml則提示為腎前性ARF，若無(wú)明顯增加則提示為ATN。②速尿試驗(yàn)：補(bǔ)液試驗(yàn)后尿量無(wú)明顯增加者，還可再做速尿試驗(yàn)進(jìn)一步鑒別。即靜脈注射速尿200mg，觀(guān)察兩小時(shí)，同補(bǔ)液試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。甘露醇試驗(yàn)，目前不推薦使用。注意是否腎后性AKI？

腎后性AKI常有如下臨床特點(diǎn)：①有導(dǎo)致尿路梗阻的因素存在。

尿路梗阻多由尿路器質(zhì)性疾病引起（如尿路內(nèi)、外腫瘤，尿路結(jié)石、血塊或壞死腎組織梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病導(dǎo)致（如神經(jīng)原性膀胱）。②臨床上常突然出現(xiàn)無(wú)尿（每日尿量少于50～100ml即稱(chēng)為無(wú)尿），部分病人早期可先無(wú)尿與多尿交替，然后完全無(wú)尿，SCr及BUN迅速上升。③影象學(xué)檢查常見(jiàn)雙側(cè)腎盂積水，及雙輸尿管上段擴(kuò)張。若為下尿路梗阻，還可見(jiàn)膀胱尿潴留。注意

但是又必須強(qiáng)調(diào)，若尿路梗阻發(fā)生非常迅速（如雙腎出血血塊梗阻輸尿管，或雙腎結(jié)石碎石后碎塊堵塞輸尿管等），因腎小囊壓迅速增高，濾過(guò)壓迅速減少，患者立即無(wú)尿，此時(shí)則見(jiàn)不到腎盂積水及輸尿管上段擴(kuò)張，對(duì)這一特殊情況要有所認(rèn)識(shí)。腎后性AKI主要應(yīng)與呈現(xiàn)無(wú)尿的腎性AKI鑒別，鑒別關(guān)鍵是檢查有無(wú)尿路梗阻因素及影象學(xué)表現(xiàn)存在。三是哪種腎性AKI？

在腎前性及腎后性AKI均被除外后，腎性AKI即成立，此后即需進(jìn)一步鑒別是哪種腎性AKI？常見(jiàn)的腎性AKI據(jù)病變部位可分為四種，即腎小管性、腎間質(zhì)性、腎小球性及腎血管性AKI

。在臨床表現(xiàn)上，腎小管性及腎間質(zhì)性AKI有很多相似處，而腎小球性及腎血管性AKI也十分相似。腎性AKI兩組AKI的鑒別ATN及AIN腎小球或腎血管性基礎(chǔ)腎臟病病因常有明確病因多難找到明確病因腎衰竭發(fā)生速度常迅速（數(shù)小時(shí)至數(shù)天）發(fā)生腎衰竭

腎衰竭發(fā)生相對(duì)較慢，常需數(shù)周時(shí)間腎小管功能損害：AIN常出現(xiàn)明顯腎小管功能損害，其中腎性尿糖對(duì)提示診斷很有意義，而其它各種腎性AKI幾無(wú)腎性尿糖出現(xiàn)。

尿蛋白排泄量除了非甾類(lèi)消炎藥導(dǎo)致的AIN外（該類(lèi)藥在導(dǎo)致AIN的同時(shí)，也能誘發(fā)腎小球微小病變病，故可出現(xiàn)大量蛋白尿，尿蛋白量超過(guò)3.5g/d）尿蛋白量常較多，

急性腎炎綜合征表現(xiàn)無(wú)幾乎均有典型急性腎炎綜合征表現(xiàn)

上述各點(diǎn)可供臨床鑒別時(shí)考慮，確切的鑒別診斷當(dāng)然仍需依賴(lài)腎穿刺病理檢查。導(dǎo)致AKI的病因是什么？

在明確AKI的性質(zhì)（腎前性、腎后性或腎性）后，還應(yīng)力求明確其致病病因，如此將有利于制定治療措施及判斷疾病預(yù)后。

對(duì)于腎前性及腎后性AKI，若能明確病因并盡早去除，AKI?？勺孕谢謴?fù)；由ATN和藥物過(guò)敏或感染相關(guān)性AIN引起的AKI，去除病因?qū)χ委烝KI也很重要。腎小球性AKI明確病因（導(dǎo)致AKI的基礎(chǔ)疾?。?duì)制定治療方案極重要，如急進(jìn)性腎炎常需進(jìn)行強(qiáng)化治療，而重癥急性腎炎除透析外對(duì)癥治療即可，二者十分不同。急進(jìn)性腎炎綜合征臨床無(wú)法明確AIK病因少尿＞4周腎功能未見(jiàn)恢復(fù)腎移植術(shù)后發(fā)生的AKIAKI與CRF難以鑒別AKI腎活檢指征疑有腎微小血管、腎小球或腎間質(zhì)病變AKI腎活檢指征AKI的預(yù)防及治療/04AKI的治療液體療法血管活性藥物控制感染避免腎毒性藥物一般治療(1A)AKI不同分期的處理補(bǔ)液治療：低血容量者：重復(fù)小劑量補(bǔ)液(250ml晶體液/膠體液）

密切監(jiān)測(cè)CVP和尿量監(jiān)測(cè)乳酸和堿剩余水平嚴(yán)重膿毒血癥者：慎用高分子量羥乙基淀粉

藥物治療（1B）多臟器功能衰竭藥代動(dòng)力學(xué)改變（分布容積、清除、與蛋白結(jié)合）需要調(diào)整藥物劑量利尿劑

能減少Henle袢升支細(xì)胞能量的需求，改善缺血損傷。

促進(jìn)少尿型AKI向非少尿型轉(zhuǎn)化，糾正水電解質(zhì)紊亂，降低RRT的需求

由于延遲進(jìn)入RRT可能導(dǎo)致腎功能恢復(fù)緩慢及死亡率增加避免利尿劑(1B)營(yíng)養(yǎng)支持個(gè)體評(píng)估(1D)總熱卡25-35kcal/kg/day微量元素和水溶性維生素(1C)營(yíng)養(yǎng)支持非高分解代謝的AKI患者每日蛋白攝入量為0.8-1.0g/kg/d行RRT者蛋白攝入量為1.0-1.5g/kg/d行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）或存在高分解代謝者蛋白攝入量為1.7g/kg/dAKI患者優(yōu)先選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑替代治療AKI進(jìn)行RRT治療的時(shí)機(jī)少尿（尿量＜200ml/12h)無(wú)尿（尿量＜50ml/12h)高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L)嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.0）155mmol/L＜血鈉＜120mmol/L血尿素氮＞30mmol/L尿毒癥性腦病、心包炎水負(fù)荷過(guò)重AKI的護(hù)理/05生命體征的監(jiān)測(cè)生命體征的評(píng)估采用24h心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等，每小時(shí)記錄一次密切觀(guān)察患者神志、意識(shí)、體溫的變化。處理當(dāng)顯示的參數(shù)發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)立即對(duì)患者的病情進(jìn)行重新評(píng)估,并及時(shí)通知醫(yī)師對(duì)治療方案加以調(diào)整。二.飲食護(hù)理營(yíng)養(yǎng)評(píng)估代謝狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的參數(shù)：身高、體重、上臂圍等營(yíng)養(yǎng)需要量評(píng)估AKI時(shí)患者處于高分解代謝過(guò)程，因此蛋白的攝入量不需要嚴(yán)格控制，應(yīng)重點(diǎn)避免營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。對(duì)不同期A(yíng)KI患者制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)治療方案，避免加重腎臟損害，有助于改善AKI患者的預(yù)后。三.用藥護(hù)理用藥指征及腎功能評(píng)估對(duì)癥治療的藥物有高血壓藥物、改善心功能藥物、改善貧血藥物等，應(yīng)用時(shí)密切關(guān)注用藥后的不良反應(yīng)。但在患者存在A(yíng)KI時(shí)有些藥物會(huì)加劇對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損害。如：造影劑、各種腎毒性藥物，應(yīng)盡量避免或慎用此類(lèi)藥物；腎毒性藥物包括：

抗生素：如兩性霉素B、多黏菌素、氨基糖苷類(lèi)、妥布霉素等

造影劑：包括各種含碘造影劑

其他藥物：環(huán)孢素A、甘露醇等四.并發(fā)癥護(hù)理電解質(zhì)及肝腎功能的評(píng)估：每日監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì)，尤其是鉀、鈉、鈣、鎂的水平。肝腎功能中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、LDH、血肌酐、血尿素氮、血清白蛋白和血紅蛋白水平的變化，評(píng)估患者疾病的進(jìn)展及恢復(fù)情況。注意：高鉀血癥：是急性致死的高危因素，每日密切監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。如血鉀>6.5mmol/L或心電圖出現(xiàn)T波高尖、Q-T間期延長(zhǎng)、QRS波增寬等高血鉀圖形時(shí)，應(yīng)緊急實(shí)施RRT。

四.并發(fā)癥護(hù)理血容量及心肺功能評(píng)估：監(jiān)測(cè)患者體重、出入量和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以評(píng)估患者的血容量水平；監(jiān)測(cè)患者BNP、動(dòng)脈血?dú)?、血氧飽和度水平；監(jiān)測(cè)脈搏及心臟節(jié)律變化；觀(guān)察患者呼吸頻率、節(jié)律，有無(wú)咳嗽、胸悶、胸痛、心前區(qū)不適、憋氣、氣喘、氣促、咳泡沫痰等癥狀；評(píng)估患者是否有呼吸窘迫、心力衰竭、心律失?；蚱渌姆喂δ墚惓５奈ｋU(xiǎn)。注意:急性肺水腫和心力衰竭：是少尿期最常見(jiàn)的死因。密切觀(guān)察患者的病情變化，如有無(wú)胸悶、憋氣、咯血等肺水腫表現(xiàn)。每日監(jiān)測(cè)血容量及心臟前負(fù)荷的狀況，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生，給予對(duì)癥處理。準(zhǔn)確記錄出入量，嚴(yán)格按照AKI少尿期液體管理給予相應(yīng)護(hù)理。必要時(shí)給予RRT。

四.并發(fā)癥護(hù)理感染評(píng)估：每日監(jiān)測(cè)患者體溫、心率、呼吸變化，觀(guān)察有無(wú)體溫升高、心率加快、呼吸急促、咳嗽、咳痰等呼吸道感染征象，有無(wú)尿頻、尿急、尿痛等泌尿系感染表現(xiàn)；評(píng)估患者皮膚完整性，有無(wú)皮膚破潰或紅、腫、熱、痛等皮膚感染表現(xiàn)。注意:感染：常由免疫力低下或營(yíng)養(yǎng)攝入不足引起，因此預(yù)防護(hù)理顯得尤為重要。

五.個(gè)體化護(hù)理AKI首發(fā)表現(xiàn)多為少尿，因此液體管理顯得尤為重要。（1）少尿期：保持液體平衡，一般采用“量出為入”的原則，每日進(jìn)水量為前1日總排出液體量加500ml；早期應(yīng)嚴(yán)格限制水、鈉、鉀的攝入。準(zhǔn)確記錄24h出入量。每日定時(shí)測(cè)量體重，觀(guān)察體重的增減；觀(guān)察患者水腫的消長(zhǎng)情況。（2）多尿期：需特別注意水及電解質(zhì)的變化；尿量過(guò)多可適當(dāng)補(bǔ)液，補(bǔ)液量為尿量的1/3-2/3；最好給予患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，評(píng)估心臟前負(fù)荷，指導(dǎo)補(bǔ)液量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑配合處理。六.皮膚護(hù)理評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素及皮膚動(dòng)態(tài)變化必要時(shí)給予保護(hù)性措施防止壓瘡的發(fā)生，如使用氣墊床或減壓貼；臥床患者應(yīng)囑其勤翻身，并每日觀(guān)察患者皮膚有無(wú)壓紅、破潰等；對(duì)于有出血傾向的患者進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免磕碰，造成皮下出血。七.其他護(hù)理血液透析患者的護(hù)理治療前的護(hù)理治療過(guò)程中的護(hù)理治療結(jié)束后的護(hù)理透析管路的觀(guān)察與維護(hù)有深靜脈置管患者定期評(píng)估患者管路是否固定良好、通暢、有無(wú)外出口的皮膚感染征象，以及有無(wú)全身感染征象、管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)等。特殊類(lèi)型的急性腎損傷的護(hù)理橫紋肌溶解綜合癥（rhabdomydysis,RM）橫紋肌溶解綜合癥是指由各種原因引起的橫紋肌細(xì)胞溶解、破壞，釋放大量肌紅蛋白（myolobinuria,Mb）等，并可導(dǎo)致急性腎損傷（acutekidneyinjury,AKI）,電解質(zhì)紊亂等，危害生命的并發(fā)癥。RM是導(dǎo)致急性腎損傷的常見(jiàn)原因之一，橫紋肌溶解癥的病因很多，主要侵犯有橫紋肌的組織，如心肌、骨骼肌等代謝異常，溶解物經(jīng)腎臟排出，使腎小球，腎小管堵塞，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。橫紋肌溶解綜合癥致急性腎損傷患者的護(hù)理密切觀(guān)察病情變化

尿液觀(guān)察：當(dāng)橫紋肌溶解發(fā)生時(shí)，大量肌紅蛋白釋放入血，尿色變深，呈醬油色或棕紅色，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察24h尿量，如24h尿量小于400ml或每小時(shí)尿量小于20ml應(yīng)引起高度警惕。24h尿量、尿液的顏色和性質(zhì)均是判斷橫紋肌溶解患者腎功能有無(wú)受損的重要觀(guān)察指標(biāo)。橫紋肌溶解綜合癥致急性腎損傷患者的護(hù)理生命體征監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，24h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，血壓、心率、呼吸、血氧飽和度的監(jiān)護(hù)等觀(guān)察生命體征的變化及意識(shí)變化，有無(wú)胸悶、煩躁、失眠、心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩等及時(shí)觀(guān)察發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及其他器官功能障礙。由于患者在橫紋肌溶解癥發(fā)病早期大量的細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)如鉀離子釋放入血，因此患者極易出現(xiàn)高鉀血癥和水電解質(zhì)紊亂、酸中毒。患者在處于恢復(fù)期時(shí)會(huì)經(jīng)過(guò)多尿期，尿量大幅度增加，病人極易出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，及時(shí)復(fù)查血電解質(zhì)以防低鉀血癥的發(fā)生。橫紋肌溶解綜合癥致急性腎損傷患者的護(hù)理連續(xù)性血液濾過(guò)治療護(hù)理連續(xù)性血液濾過(guò)治療有較好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，總體液平衡，不僅清除毒素、炎癥介質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，所以急性腎損傷時(shí)被選為治療的首選方案。治療前：做好患者心理護(hù)理，詳細(xì)講解置管相關(guān)知識(shí)、方法，以消除緊張情緒，取得患者配合；備好搶救物品，心電、血壓監(jiān)護(hù)，吸氧；橫紋肌溶解綜合癥致急性腎損傷患者的護(hù)理治療過(guò)程中：嚴(yán)密觀(guān)察患者意識(shí)變化，血壓，脈搏，呼吸，置管部位有無(wú)腫脹，滲血、滲液、疼痛及時(shí)詢(xún)問(wèn)患者的感覺(jué)，根據(jù)患者的病情和出血情況選擇抗凝劑和用量，在治療過(guò)程中保持管路通暢，觀(guān)察濾器和管路有無(wú)凝血情況，觀(guān)察動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓力等變化，如出現(xiàn)異常情