膽總管結(jié)石的詢證護(hù)理查房

膽總管結(jié)石的詢證護(hù)理查房

---張繼鳳查房的目的查看病歷報(bào)告、測(cè)量陽(yáng)性體征分析存在的護(hù)理問(wèn)題應(yīng)采取的護(hù)理措施相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)查房的目的1.了解患者病情、思想、生活情況。2.發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題、制定合理護(hù)理方案、促進(jìn)患者早日康復(fù)。3.對(duì)膽總管結(jié)石及相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí),提高專業(yè)知識(shí)水平。病歷報(bào)告

龔秋蕓,女,50歲,06床,已婚,務(wù)農(nóng),中學(xué)文化,于2016-03-02步行入院。主訴:間斷腹痛3年余。診斷:1、膽總管結(jié)石;

2、右腎囊腫并囊壁鈣化斑。3、膽道術(shù)后病歷報(bào)告

既往史:2012-8-30因“膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石伴膽囊炎、膽源性胰腺炎”在我院肝膽科行“膽切膽探、T管引流術(shù)”治療后好轉(zhuǎn)出院。2013-12-26因“肝內(nèi)外膽管結(jié)石”在我院肝膽科行“膽探、肝內(nèi)膽管取石、T管引流術(shù)”等治療后好轉(zhuǎn)出院。病歷報(bào)告

治療過(guò)程:2016-03-02因陽(yáng)性體征7月23日CT示：左側(cè)腓骨下段、左內(nèi)踝、左足距骨骨折并左踝關(guān)節(jié)脫位。7月31日細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：大腸埃希菌敏感護(hù)理問(wèn)題焦慮、緊張與擔(dān)心疾病及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)疼痛與術(shù)中操作損傷粘膜有關(guān)體液不足與術(shù)后禁食禁飲以及膽汁引流有關(guān)舒適的改變與術(shù)后需臥床休息有關(guān)知識(shí)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)潛在并發(fā)癥急性胰腺炎、出血、穿孔等1、加強(qiáng)心理護(hù)理2、有計(jì)劃的介紹相關(guān)疾病、治療、護(hù)理及預(yù)后知識(shí)3、增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，使其更好的配合治療和護(hù)理4、加強(qiáng)對(duì)患者的巡視，了解患者的心理及情緒變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決患者的問(wèn)題。護(hù)理措施焦慮1、禁食2、疼痛評(píng)估及觀察3、胃腸減壓4、采取舒適的體位5、分散注意力6、遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜止痛藥物治療疼痛1、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液治療2、注意觀察生命體征及出量，觀察患者皮膚彈性情況，準(zhǔn)確記錄尿量、鼻膽管引流量及大便次數(shù)，根據(jù)患者出量及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果確定輸液的種類、劑量3、根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)進(jìn)行正確適宜飲食指導(dǎo)體液不足舒適的改變

1、采取舒適體位

2、提供安靜舒適的環(huán)境

3、保持床單位的整潔、舒適

4、觀察腹痛部位、范圍、程度及伴隨癥狀

5、心理疏導(dǎo)知識(shí)缺乏

1、加強(qiáng)疾病相關(guān)知識(shí)的宣教

2、遵醫(yī)囑合理飲食

3、術(shù)后及出院后遵醫(yī)囑定期復(fù)查

4、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣潛在并發(fā)癥

1、密切觀察生命體征、腹部及引流管情況

2、術(shù)后禁食、4h抽血化驗(yàn)血淀粉酶，待檢查結(jié)果正常后遵醫(yī)囑進(jìn)食

3、術(shù)后臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)，防止切口出血

4、腹部體征（-）,各檢查結(jié)果結(jié)果均正常者可盡早活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止腹脹、便秘。熟悉膽總管的解剖膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)膽總管結(jié)石的治療ERCP的護(hù)理膽總管結(jié)石的健康指導(dǎo)膽總管的解剖

左右肝管

↓肝總管（+膽囊管）

↓

膽總管

（+主胰管）

↓十二指腸大乳頭

膽結(jié)石的定義：

膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，大多數(shù)為膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石，好發(fā)于膽總管下端。根據(jù)其來(lái)源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。在膽管內(nèi)形成的結(jié)石成為原發(fā)性膽囊結(jié)石，其形成與膽道感染，膽汁淤積，膽道蛔蟲(chóng)密切有關(guān)。膽管內(nèi)結(jié)石來(lái)自膽囊者，稱之為繼發(fā)性膽管結(jié)石，以膽固醇結(jié)石多見(jiàn)。原發(fā)性膽結(jié)石

病因和形成機(jī)制尚未完全明了。研究結(jié)果認(rèn)為這種結(jié)石的生成與膽道感染、膽汁淤滯、膽道寄生蟲(chóng)病有密切關(guān)系。結(jié)石外觀多呈棕黑色、質(zhì)軟、易碎、形狀各異、大小及數(shù)目不一。有的狀如細(xì)沙或不成形的泥樣，故有“泥沙樣結(jié)石”之稱。這種結(jié)石的組成是以膽紅素鈣為主的色素性結(jié)石。經(jīng)分析其主要成分為膽紅素、膽綠素和少量膽固醇以及鈣、鈉、鉀、磷、鎂等礦物質(zhì)和多種微量元素。在礦物質(zhì)中以鈣離子的含量最高并易與膽紅素結(jié)合成膽紅素鈣。此外尚有多種蛋白質(zhì)及黏蛋白構(gòu)成網(wǎng)狀支架。有的在顯微鏡下可見(jiàn)寄生蟲(chóng)的殼皮、蟲(chóng)卵和細(xì)菌聚集等。病因及分類繼發(fā)性膽結(jié)石

繼發(fā)性膽總管結(jié)石形狀、大小、性狀基本上與同存的膽囊結(jié)石相同或相似。數(shù)量多少不一，可為單發(fā)或多發(fā)，若膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石的直徑較小、并有膽囊管明顯擴(kuò)張者，結(jié)石可以大量進(jìn)入膽總管、肝總管或左右肝管。病因及分類臨床表現(xiàn)癥狀

膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)及病情的輕、重、危，完全取決于結(jié)石阻塞時(shí)的程度和有無(wú)膽道感染。病人常伴非特異性消化道癥狀，如上腹部不適，呃逆，噯氣。膽管未被全部阻塞前也可以無(wú)明顯癥狀，但由于飲食等因素導(dǎo)致結(jié)石阻塞膽總管，病人會(huì)突然出現(xiàn)下述一系列癥狀：臨床表現(xiàn)（1）上腹痛：劍突下疼痛或右上腹疼痛，呈陣發(fā)性刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)行加劇。疼痛向右后肩放射，伴惡心嘔吐。（2）寒戰(zhàn)、高熱：于劇烈腹痛后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫可達(dá)39攝氏度—40攝氏度，呈弛張熱。系梗阻膽管繼發(fā)感染后，膿性膽汁和細(xì)菌逆流隨肝靜脈擴(kuò)散所致。（3）黃疸：結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血，病人出現(xiàn)黃疸。由于黃疸的程度與梗阻的程度，是否繼發(fā)感染及阻塞的解釋是否松動(dòng)有關(guān)，故臨床上，黃疸多呈間歇性和波動(dòng)性。（4）嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)休克、意識(shí)障礙等。本病較膽囊結(jié)石發(fā)病急，癥狀嚴(yán)重，治療困難。發(fā)作時(shí)陣發(fā)性上腹部絞痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱和黃疸三者并存（夏科三聯(lián)征），是結(jié)石阻塞繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。

輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、核左移?？捎泄Ｗ栊渣S疸的檢驗(yàn)表現(xiàn)，血膽紅素定量(尤其是直接反應(yīng)膽紅素)增高且常有波動(dòng)；肝、腎功能有不同程度損害。病程長(zhǎng)者有貧血、低蛋白血癥等。尿三膽中尿膽紅素升高。2.B超檢查：提示膽總管擴(kuò)張、膽管內(nèi)有結(jié)石。3.X線檢查：口服膽道造影，靜脈膽道造影、PTC(經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù))、ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影）、電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描，顯示膽管擴(kuò)張，有結(jié)石影。可有膽總管下段部分梗阻、排空遲緩征象。4.磁共振，CT檢查。

5.核素顯示：適用于黃疸病人，可顯示膽管狹窄、擴(kuò)張及梗阻部位，有助診斷。

1.解除膽道梗阻；2.取凈結(jié)石；3.通暢引流膽道，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)；4.合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。非手術(shù)治療：一般治療、取石、溶石、中西醫(yī)結(jié)合治療法如苗山膽石湯等手術(shù)治療:膽囊切除術(shù)、膽總管探查與切開(kāi)取石術(shù)、膽總管空腸吻合術(shù)等

治療原則保守治療療法：如抗炎；抗休克；靜脈輸液保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療等。局限：可起到緩解癥狀的作用，但不能完全排除結(jié)石。中藥治療療法：多用一些具有舒肝、利膽、解痙、止痛的方劑進(jìn)行治療，可取得較為肯定的療效。局限：小結(jié)石較易排出，但大結(jié)石較為困難，較短時(shí)間內(nèi)難以緩解。

非手術(shù)治療以往膽管結(jié)石的治療偏重于開(kāi)腹手術(shù)取石。近年來(lái),隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,以前很多需要手術(shù)治療的膽管結(jié)石,都可以通過(guò)ERCP技術(shù)來(lái)取石了。尤其對(duì)曾經(jīng)做過(guò)膽囊、膽管手術(shù)的復(fù)發(fā)患者，適宜ERCP取石。

手術(shù)治療

ERCP是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開(kāi)口部，注入造影劑后x線攝片，以顯示胰膽管的技術(shù)。什么是ERCP在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行相關(guān)的技術(shù)操作：

EST---十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)

ENBD---內(nèi)鏡下鼻膽引流術(shù)

ERBD---內(nèi)鏡下膽道內(nèi)支架引流術(shù)等介入治療EST---十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)

依托十二指腸乳頭切開(kāi)刀，插入乳頭，調(diào)節(jié)好切開(kāi)刀插入的深度，接通交頻電流，行Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)。主要用于各種原因引起的乳頭狹窄及由結(jié)石和狹窄引起的膽道和胰腺的并發(fā)癥治療。

ENBD（內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)）：是指經(jīng)十二指腸鏡將塑料導(dǎo)管一端插入至梗阻以上的膽道內(nèi)，導(dǎo)管的另一端從鼻腔內(nèi)引出體外。ENBD做為一項(xiàng)微創(chuàng)治療技術(shù)，具有迅速解除膽道梗阻、降低膽道壓力、通暢引流的作用，從而使病人病情迅速得到緩解，控制感染，減輕黃疸，改善全身中毒癥狀，為擇期手術(shù)提供條件，降低了膽道疾病的死亡率。ERCP適應(yīng)癥1.急性化膿性膽管炎者2.疑有膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥或寄生蟲(chóng)者3.急性膽源性梗阻性胰腺炎4.不能明確的上腹痛及腫塊，臨床上疑有膽胰疾病患者5.阻塞性黃疸診斷困難者6.無(wú)手術(shù)適應(yīng)證的膽道及胰頭部腫瘤7.懷疑有十二指腸乳頭病變者8.膽道或胰腺手術(shù)后，出現(xiàn)腹痛，黃疸，發(fā)熱及狹窄，漏形成者ERCP禁忌癥1.同上消化道內(nèi)鏡檢查的禁忌證3.嚴(yán)重心肺疾患及其他無(wú)法耐受內(nèi)鏡檢查者2.有膽道狹窄或梗阻，又不具備膽道引流技術(shù)者4.因潰瘍，腫瘤或其他原因致腸腔狹窄，梗阻及重度靜脈曲張，內(nèi)鏡不能進(jìn)入十二指腸降部者5.急性胰腺炎，慢性胰腺炎急性發(fā)作時(shí)（結(jié)石嵌頓所致急性胰腺炎除外）檢查前準(zhǔn)備

1.

術(shù)前一天為患者播放ERCP健康宣教視頻，準(zhǔn)備好手術(shù)物品交接單、手術(shù)同意書、安全核查表、CT、MRI片子、術(shù)前術(shù)中用藥等。2.術(shù)前一晚晚餐進(jìn)清淡易消化飲食，如面條、稀飯、牛奶等，晚餐后不再進(jìn)食任何食物包括水。3.術(shù)前晚沐浴更衣，術(shù)前排空小便。4.術(shù)晨佩戴好手腕帶，更換病人服，有假牙者須取下假牙，若牙齒松動(dòng)者應(yīng)告知手術(shù)醫(yī)生。檢查中宣教

囑患者配合醫(yī)生擺好體位，全身放松，平靜呼吸，配合醫(yī)生吞下十二指腸鏡，切勿咬住及強(qiáng)行拔出。檢查過(guò)程中會(huì)有不適，囑患者不用過(guò)分緊張，如出現(xiàn)特殊不適（心慌、胸悶、呼吸困難等），用肢體語(yǔ)言（例如雙手交叉的手勢(shì)）或眼神提示提示醫(yī)生。檢查后護(hù)理

1飲食護(hù)理：術(shù)后禁食禁飲，以防進(jìn)食后胃酸分泌刺激胰腺分泌,加重膽胰負(fù)擔(dān),遵醫(yī)囑常規(guī)補(bǔ)液,防止發(fā)生低血糖。術(shù)后4h監(jiān)測(cè)血淀粉酶結(jié)果，正常（10—160u/L）并無(wú)腹痛、惡心、嘔吐等不適，進(jìn)少量溫開(kāi)水無(wú)異常后,可遵醫(yī)囑由全流食→半流食→清淡飲食逐漸過(guò)渡為普通低脂飲食。2病情觀察：根據(jù)醫(yī)囑用藥，監(jiān)測(cè)生命體征，注意觀察有無(wú)嘔吐、黃疸加重、寒戰(zhàn)高熱、腹痛、血壓下降等癥狀,應(yīng)警惕有無(wú)急性胰腺炎、膽道出血、膽管炎、穿孔等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。。檢查后護(hù)理

3咽喉疼痛的護(hù)理：檢查過(guò)程中，由于操作時(shí)鏡身容易損傷咽喉粘膜，會(huì)出現(xiàn)咽喉疼痛，聲音嘶啞，需加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，預(yù)防鼻口腔感染。4心理護(hù)理：鼻膽管經(jīng)口咽鼻腔引流,常刺激病人引起咽喉不適,病人易產(chǎn)生緊張焦慮，應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo),解釋鼻導(dǎo)管引流的治療意義和優(yōu)點(diǎn),消除病人顧慮,只要心理護(hù)理得當(dāng),病人多能耐受,并很好配合使治療順利完成。檢查后護(hù)理

5鼻膽管引流護(hù)理:一、鼻膽管的固定1、采用脫敏膠布體外雙固定，即鼻翼處加耳廓處固定2、注意鼻膽管在體外的長(zhǎng)度，引流管在靠鼻孔處用黑油筆加粗標(biāo)示刻度留有在床上翻身、大小便等留余地，防止脫出3、引流袋應(yīng)低于床邊位置固定，引流管連接處要固定牢靠檢查后護(hù)理

5鼻膽管引流護(hù)理:二、保持鼻膽管通暢

1、勿使引流管扭曲折疊,及時(shí)更換引流。2、詳細(xì)記錄每日引流物的性質(zhì)及量,若引流液量>300mL/d,一般無(wú)需沖洗鼻膽管,以免增加逆行感染的機(jī)會(huì);如有嚴(yán)重膽道感染,可用生理鹽水250mL加慶大霉素或甲硝唑液緩慢沖洗導(dǎo)管,每天2次;如合并有膽道出血者可用1∶1000腎上腺素鹽水20mL～30mL沖洗,每天2次或3次;若引流液量突然減少或膽汁量<100mL/d,且黏稠伴絮狀物,同時(shí)病人有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等情況,多懷疑有鼻膽管堵塞或脫離引流區(qū),護(hù)士應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生查找原因,如確定為前述原因,則用生理鹽水沖洗使其通暢。

檢查后護(hù)理

5鼻膽管引流護(hù)理:

三、沖洗時(shí)應(yīng)注意

1、嚴(yán)格無(wú)菌操作,避免強(qiáng)行用力抽吸；2、抽吸時(shí)注射器呈負(fù)壓時(shí)多與導(dǎo)管位置深、導(dǎo)管扭曲有關(guān),應(yīng)由醫(yī)生在X光下調(diào)整引流位置；3、注射器抽出空氣或腸液時(shí)表明導(dǎo)管脫出,應(yīng)拔除導(dǎo)管重新置管,如置管時(shí)間較長(zhǎng),引流不暢堵塞,經(jīng)沖洗不能通暢者應(yīng)考慮更換導(dǎo)管。并發(fā)癥1.胰腺炎：ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)病率為1-7%，有些情況下發(fā)病率會(huì)更高。臨床表現(xiàn)為左上腹痛、惡心、嘔吐，血淀粉酶升高。

如僅有血清淀粉酶高于正常而無(wú)腹痛、嘔吐及腹部壓痛者診斷為高淀粉酶血癥。經(jīng)過(guò)禁食、應(yīng)用抗生素和生長(zhǎng)抑素等處理。一般在3～5天可恢復(fù)。2.括約肌切開(kāi)術(shù)后出血：大部分出血可自行停止，對(duì)于持續(xù)活動(dòng)性出血患者往往需要再次內(nèi)鏡下止血，絕大部分病人可以出血停止，極少數(shù)情況下需要手術(shù)