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文檔簡介

關于麻醉心搏驟停的原因與防治椎管內麻醉(neuraxialanesthesia)硬膜外麻醉蛛網膜下腔麻醉腰硬聯(lián)合麻醉有其優(yōu)點,是下腹部、下肢手術常用的麻醉方法。實施椎管內麻醉的病人青壯年病人:發(fā)生意外時,病人及其家屬難以理解,導致醫(yī)療糾紛。老年病人:容易發(fā)生意外和并發(fā)癥第2頁,共37頁,星期六,2024年,5月椎管內麻醉期間心搏驟停的典型病例第3頁,共37頁,星期六,2024年,5月例1,女,歲,孕1,產0,在某縣醫(yī)院待產,在進行剖宮產手術中,施行硬脊膜外腔麻醉,當藥物推注55min后出現呼吸、心跳停止,搶救無效,孕婦死亡。

經過尸檢發(fā)現死者硬脊膜左側有一個0.2cm的裂隙,與硬膜下相通,腦脊液外滲,同時發(fā)現穿刺所用硅膠管呈“S型”在硬膜外彎曲深達2cm,經過尸體解剖檢驗、法醫(yī)檢驗認定死亡原因是由于麻醉醫(yī)師操作不當把硬脊膜劃破,藥物進人蛛網膜下腔。第4頁,共37頁,星期六,2024年,5月經過尸體解剖檢驗發(fā)現死者硬脊膜右側有個劃痕,大小分別為0.2mm和0.5~0.8mm,前者淺沒有穿透硬脊膜,后者較深已貫通硬脊膜。法醫(yī)檢驗分析認定,死亡原因是由于麻醉醫(yī)師操作失誤,在硬脊膜外腔麻醉時導管穿破硬脊膜,藥物誤人硬膜下造成全脊健麻醉導致產婦死亡。例2,女,35歲,孕2產1,雙胎,在某縣醫(yī)院進行剖宮產手術,當藥物推注3~5min后呼吸、心跳停止。經緊急搶救無效,致產婦死亡。河南科技大學學報醫(yī)學版,2003,21:89第5頁,共37頁,星期六,2024年,5月例3患者男性,68歲,因急性闌尾炎硬膜外麻醉T12-L1間隙直入法穿刺,置管3.5cm通暢順利,回吸無腦脊液返流,從導管內注入試驗量2%利多卡因4ml。5min后測阻滯范圍為T6~S1,血壓(BP)、脈搏(P)、呼吸(R)平穩(wěn),在追加5ml后5min即訴呼吸困難、BP50/20mmHg、HR30次/min、雖快速輸液,靜注麻黃堿30mg、阿托品0.5mg、面罩吸氧等處理,癥狀未見改善,繼而呼吸心跳停止。第6頁,共37頁,星期六,2024年,5月例4“硬膜外麻醉死亡的法醫(yī)學鑒定分析”皖南醫(yī)學院學報(JofWannanMedicalUniversity)2009;28(1)

7例案例中2例骨折手術在麻醉置管后注入4ml

試驗量麻藥,在開始翻身平臥過程突然出現危象,經搶救無效死亡;2例外科膽結石手術1例在打開腹腔時出現危象,經搶救氣管插管呼吸機維持ICU觀察,于第2d死亡,1例在分離膽囊中出現危象,經搶救無效死亡;1例婦產科手術在取出胎兒時出現危象,經搶救后處于昏迷狀態(tài),于第5d死亡。7例均推入試驗量麻藥3~5ml不等,第2次推藥5例,第3次推藥2例。第7頁,共37頁,星期六,2024年,5月2例導管未拔出遺留硬膜外導管,往導管注入美藍10ml推注順利,無阻塞感,解剖時見硬膜下呈藍色,余5例中3例在擠壓硬膜上下兩段時見腦脊液從不明顯針孔流出,1例見硬膜部分撕裂,1例無明顯針孔。第8頁,共37頁,星期六,2024年,5月例5:“麻醉死亡病例分析”醫(yī)學研究通訊,2004年第33卷第3期硬膜外麻醉致全脊髓麻醉死亡2例。1例為44歲子宮肌瘤,另1例為51歲股骨干骨折患者。均行腰段硬膜外穿刺置管,置管后立即注人利多卡因與地卡因混合液5ml,翻身平臥后即快速注人全量10~15ml,患者即刻肌肉松馳,隨即意識消失、呼吸心跳停止,緊急氣管插管心肺復蘇,效果不良,半小時后確診死亡。第9頁,共37頁,星期六,2024年,5月例6.男,75歲,股骨頸骨折,L2~3腰硬聯(lián)合麻醉,注入0.5%布比卡因重比重液1.5ml,平面T12~S5,血壓尚平穩(wěn),30min硬膜外腔注入2%利多卡因3ml,隨即出現血壓劇降,靜脈先后注射麻黃素、多巴胺、阿拉明等升壓藥血壓無回升,血壓50~70mmHg/30~40mmHg,HR160~180次/分,硬膜外注藥約30min后出現心搏驟停,復蘇失敗。第10頁,共37頁,星期六,2024年,5月例7患者男,37歲,60kg,ASAI級,右股骨上段斜行骨折。選擇腰硬聯(lián)合麻醉,常規(guī)L3~4穿刺,蛛網膜下腔注入0.375%布比卡因10mg,然后常規(guī)頭端置硬膜外管3cm。平臥后5min阻滯平面上為T10,平衡液靜滴5~6ml/kg/min,等候手術醫(yī)生約45min。此期間生命征穩(wěn)定。當手術醫(yī)生擺體位(右側墊高30度)并消毒,在鋪巾時,病人突然訴胸悶,大汗淋漓,血壓降到50/30mmHg,HR40bpm,給予多巴胺5mg,異丙腎上腺素0.5mg同時出現心跳驟停。緊急氣管插管,人工通氣,胸外心臟按壓,靜注腎上腺素、地塞米松、碳酸氫鈉復蘇效果不佳,再次增加腎上腺素劑量,5min后心跳恢復,血壓110/70mmHg,6h后呼吸恢復,但意識不清。經多家醫(yī)院會診、ICU治療3月后因肺部感染,MSOF死亡。第11頁,共37頁,星期六,2024年,5月例8:男,93歲,因股骨下粗隆骨折,擬行內固定術?;颊呤昵坝屑毙孕募」K啦∈?。本次入院后ECG示:竇性心律,ST下移。入室后BP145/65mmHg,HR105次/分,ECG示ST段明顯下移。行L2~3穿刺向頭端置入硬膜外導管,注入3ml0.75%羅哌卡因試驗劑量后排除腰麻,再分兩次注入0.75%羅哌卡因8ml,30min后病人血壓明顯下降(70~90/40~50mmHg),ST段下移更為明顯,經反復使用麻黃素、多巴胺、去氧腎上腺素,血壓無改善,ST段下移更為明顯,1H后心搏驟停,復蘇失敗。第12頁,共37頁,星期六,2024年,5月例9.患者女,25歲,58kg,ASAI級,足月妊娠,胎膜早破,擬在硬膜外麻醉下行剖宮產。左側常規(guī)L1~2穿刺置管,注入2%利多卡因5ml試驗劑量,5min后平面為T6~L2,再注入2%利多卡因8ml(含腎上腺素1:20萬),10min后產婦突然抽搐,呼之不應,抽搐由面部開始,10~20s后四肢抽搐,繼而全身抽搐,口唇紫紺,口鼻涌出大量粉紅色泡末樣分泌物,緊急鎮(zhèn)痛解痙,氣管插管正壓通氣,30min后出現肉眼血尿,腹部測麻醉平面時針扎處出現淤血點。第13頁,共37頁,星期六,2024年,5月椎管內麻醉期心搏驟停的原因一、麻醉平面過高或全脊麻:最常見的原因(一)局麻誤注入蛛網膜下腔穿刺損傷硬膜、導管誤入蛛網膜下腔

回抽無腦脊液并不能完全排除在蛛網膜下腔。第14頁,共37頁,星期六,2024年,5月試驗劑量:并非100%安全,建議劑量2%利多卡因3ml為宜,5min內必須嚴密觀測麻醉平面、循環(huán)情況的變化(連續(xù)測壓)!在腰麻的基礎上硬膜外試驗劑量更要小心謹慎!注射速度不宜過快?。?5~50mg/min)

第15頁,共37頁,星期六,2024年,5月(二)腰麻平面過高

1.藥量過多建議:剖宮產、老年病人布比卡因的總量控制在7.5mg以內。

2.注射速度過快

第16頁,共37頁,星期六,2024年,5月3.腰硬聯(lián)合阻滯:范圍較一般腰麻或硬膜外阻滯范圍廣,原因:①硬膜外腔局麻藥經硬脊膜破損處滲入蛛網膜下腔;②硬膜外腔壓力變化,負壓消失,促使腦脊液中局麻藥擴散;③硬膜外腔注入局麻藥液,容積增大,擠壓硬脊膜,使腰骶部蛛網膜下腔壓力增加,促使局麻藥向頭端擴散,阻滯平面可增加3~4個節(jié)段;

第17頁,共37頁,星期六,2024年,5月④腦脊液從硬脊膜針孔溢出,使硬膜外腔的局麻藥稀釋,容量增加和阻滯平面升高;⑤局麻藥在蛛網膜下腔因體位改變而向上擴散;⑥為補救腰麻平面不足,經硬膜外導管盲目注入局麻藥。第18頁,共37頁,星期六,2024年,5月椎管內麻醉致心搏驟停的機制第19頁,共37頁,星期六,2024年,5月

交感神經阻滯血管擴張,回心血容量降低起搏牽張感受器右心房和腔靜脈的低壓感受器

左心室的機械刺激感受器

迷走神經反射心動過緩、血管擴張心搏驟停椎管內麻醉第20頁,共37頁,星期六,2024年,5月迷走神經張力過高是導致椎管內麻醉心動過緩/心搏驟停的重要誘因“迷走神經過敏癥”的病人接受腰麻時發(fā)生心搏驟停的危險性增加

“迷走神經過敏癥”:發(fā)病率為7%,常見于年輕人。情緒激動或應激可誘發(fā),表現為:蒼白,虛弱,出汗,惡心,神志消失。心動過緩,血壓、CO和血管阻力降低,房室傳導阻滯、完全性房室分離。第21頁,共37頁,星期六,2024年,5月容易發(fā)生迷走神經反射亢進的危險因素:基礎心率<60次/minASAⅠ級或Ⅲ、Ⅳ級使用β-受體阻滯劑感覺平面>T6

年齡<50歲

PR間期延長第22頁,共37頁,星期六,2024年,5月椎管內麻醉期間心搏驟停的其他原因第23頁,共37頁,星期六,2024年,5月一、局麻藥中毒二、麻醉性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的使用致呼吸抑制三、體位改變致血流動力學劇變四、手術并發(fā)癥所致

1.老年病人關節(jié)置換術肺栓塞、骨水泥

2.前列腺電切:水中毒(電切綜合征)

3.剖宮產:羊水栓塞

4.卵巢囊腫并蒂扭轉:肺栓塞第24頁,共37頁,星期六,2024年,5月椎管內麻醉期間心搏驟停的防治第25頁,共37頁,星期六,2024年,5月(一)體格良好的年輕病人:注意各種迷走反射亢進的預防如子宮、椎間盤手術麻醉前常規(guī)使用阿托品術中放寬阿托品使用的適應證(二)老年病人:

局麻藥的選擇、麻醉平面、液體量、血管活性藥的合理使用第26頁,共37頁,星期六,2024年,5月(三)特殊手術

1.老年病人關節(jié)置換術:疼痛、肺栓塞、骨水泥低血壓時腎上腺素的應用問題

2.前列腺電切:水中毒(電切綜合征)

3.剖宮產:羊水栓塞

4.卵巢囊腫并蒂扭轉:肺栓塞(四)冠心病病人椎管內麻醉的安全問題

1.全麻還是硬膜外?

2.藥物選擇、濃度與劑量

3.維持有效的灌注壓

4.心率過速與心動過緩的處理第27頁,共37頁,星期六,2024年,5月(五)防治椎管麻醉心跳驟停的常規(guī)措施1.正確選擇椎管內麻醉2.監(jiān)測3.麻醉平面的控制4.維持足夠的前負荷是減少椎管內麻醉中發(fā)生心搏驟停的關鍵

,但并非百分之百有效5.改變體位、松開止血帶或手術操作致回心量頭低位,快速輸液6.合理使用血管活性藥:

阿托品(0.4~0.6mg)、麻黃堿(25~50mg)或腎上腺素(0.05~0.3mg)

第28頁,共37頁,星期六,2024年,5月(六)脂肪乳劑對局麻藥中毒致心跳驟停的復蘇作用Pre-treatmentorresuscitationwithalipidinfusionshiftsthedose-responsetobupivacaine-inducedasystoleinrats

Anesthesiology1998;88:1071-5第29頁,共37頁,星期六,2024年,5月第30頁,共37頁,星期六,2024年,5月Weinberg’sdoseregimenforuseinhumans

IntravenousIntralipid20% 1.Give1ml/kgover1min. 2.Repeattwicemoreat3~5minintervals 3.Then(orsoonerifstabilityisrestored),converttoaninfusionatarateof0.25ml/kg/min,continuinguntilhaemodynamicstabilityisrestored

第31頁,共37頁,星期六,2024年,5月

Lipidemulsiontotreatoverdoseoflocalanaesthetic: thegiftoftheglob

Editorial,AnaesthesiaFebruary2006

Recommendation: Lipidemulsion,alongwithWeinberg’sprotocol, shouldbeimmediatelyavailablewheneverpatients receivelargebolusesoflocalanaestheticandthat patientincardiacarrestattributabletooverdose withlocalanaestheticshouldbeabletoresuscitate followingcurrentadvancedlifesupportguidelines, withtheadditionofalipidemulsion.第32頁,共37頁,星期六,2024年,5月Casereport1

Successfuluseofa20%lipidemulsiontoresuscitate apatientafterapresumedbupivacaine-related cardiacarrest

RosenblattMAetalAnesthesiology2006;105:217-8第33頁,共37頁,星期六,2024年,5月

?58yearmale ?HistoryofCAD,CABG,RBBB,LAH ?Electiveshouldersurgery ?ISBwithBupivacaine100mgandMepivacaine300mg ?BriefseizurefollowedbyasystolewithintervalofVTs ?RefractorytomultiplecyclesofCPR(drugsandshocks) ?Received100mlof20%Intralipid ?ReturnofSRandnormalBP ?Patientstracheawassuccessfullyextubatedandrecovered withoutneurologicaldeficit第34頁,共37頁,星期六,2024年,5月Casereport2

Successfulresuscitationofapatientwithropivacaine inducedasystole

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