鼻胃管鼻飼法操作并發(fā)癥

關(guān)于鼻胃管鼻飼法操作并發(fā)癥

鼻飼法是通過導(dǎo)管經(jīng)一側(cè)鼻腔插入胃管，從管內(nèi)灌注流質(zhì)食物、水、藥物的方法。主要適用于兩類病人：一類是意識發(fā)生障礙不能進食的病人，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害引起的昏迷，球麻痹引起的吞咽障礙，慢性消耗性疾病晚期伴有意識障礙者；第2頁,共33頁，星期六，2024年，5月另一類是消化道手術(shù)后的病人及無法正常經(jīng)口進食的病人，如食管良性狹窄等需提供含豐富營養(yǎng)素的流質(zhì)飲食，保證患者攝入足夠的熱量及營養(yǎng)素，促進身體早日康復(fù)。第3頁,共33頁，星期六，2024年，5月一、腹瀉

（一）發(fā)生原因1.鼻飼液過多引起消化不良性腹瀉。2.流質(zhì)內(nèi)含脂肪過多引起脂肪性腹瀉。3.灌注的速度太快，營養(yǎng)液濃度過大，溫度過高或過低，刺激腸蠕動增加。4.鼻飼液配制過程未嚴(yán)格遵循無菌原則，食物被細(xì)菌污染，導(dǎo)致腸道感染。5.對牛奶、豆?jié){部耐受者，使用部分營養(yǎng)液如“能全力”易引起腹瀉。第4頁,共33頁，星期六，2024年，5月（二）臨床表現(xiàn)病人大便次數(shù)增加，部分排水樣便，伴或不伴有腹痛，腸鳴音亢進。（三）預(yù)防及處理1.鼻飼液配制過程中應(yīng)防止污染，每日配制當(dāng)日量，于4℃冰箱內(nèi)保存，食物及容器應(yīng)每日煮沸滅菌后使用。第5頁,共33頁，星期六，2024年，5月2.鼻飼液溫度以38-42℃最為適宜。室溫較低時，有條件者可使用加溫器或把輸注皮管壓在熱水袋下以保持適宜的溫度。3.注意濃度、容量及滴速。濃度由低到高，容量由少到多，滴速一開始40-80ml/h，3-5日后增加到100-125ml/h，直到病人能耐受的營養(yǎng)需要量。第6頁,共33頁，星期六，2024年，5月4.認(rèn)真詢問飲食史，對飲用牛奶、豆?jié){等易致腹瀉，原來胃腸功能差或從來未飲用牛奶的患者要慎用含牛奶、豆?jié){的鼻飼液。5.菌群失調(diào)者，可口服乳酸菌制劑；有腸道真菌感染者，給予抗真菌藥物。嚴(yán)重腹瀉無法控制時可暫停喂食。6.腹瀉頻繁者，要保持肛周皮膚清潔干燥，可用溫水輕試后涂氧化鋅軟膏，防止皮膚潰爛.第7頁,共33頁，星期六，2024年，5月二、胃食管反流、誤吸

（一）胃食管反流是胃內(nèi)食物經(jīng)賁門、食道、口腔流出的現(xiàn)象，為最危險的并發(fā)癥，不僅影響營養(yǎng)供給，還可致吸入性肺炎，甚至窒息。（二)發(fā)生原因1.體弱、年老或有意識障礙的病人反應(yīng)差，賁門括約肌松弛而造成反流。第8頁,共33頁，星期六，2024年，5月二、胃食管反流、誤吸

（一）胃食管反流是胃內(nèi)食物經(jīng)賁門、食道、口腔流出的現(xiàn)象，為最危險的并發(fā)癥，不僅影響營養(yǎng)供給，還可致吸入性肺炎，甚至窒息。（二)發(fā)生原因1.體弱、年老或有意識障礙的病人反應(yīng)差，賁門括約肌松弛而造成反流。第9頁,共33頁，星期六，2024年，5月2.患者胃腸功能減弱，鼻飼速度過快，胃內(nèi)容物潴留過多，腹壓增高引起反流。3.吞咽功能障礙使分泌物及食物誤吸入氣管和肺內(nèi)，引起嗆咳及吸入性肺炎。(三）臨床表現(xiàn)在鼻飼過程中，患者出現(xiàn)嗆咳、氣喘、心動過速、呼吸困難、咳出或經(jīng)氣管吸出鼻飼液。吸入性肺炎患者體溫升高，咳嗽，肺部可聞及濕性啰音和水泡音。胸部平拍片有滲出性病灶或肺不張。第10頁,共33頁，星期六，2024年，5月（四）預(yù)防及處理1.選用管徑適宜的胃管，堅持勻速限速滴注。2.昏迷病人翻身應(yīng)在管飼前進行，以免胃因受機械性刺激而引起反流。3.對危重患者，管飼前應(yīng)吸凈氣道內(nèi)痰液，以免管飼后吸痰憋氣使腹內(nèi)壓增高引起反流。管飼時或管飼后取半臥位，借重力和坡床作用可防止反流。第11頁,共33頁，星期六，2024年，5月4.喂養(yǎng)時輔以胃腸動力藥（嗎丁啉、西沙必利）可解決胃反流等問題，一般在喂養(yǎng)前半小時由鼻飼管內(nèi)注入，在鼻飼前先回抽，檢查胃潴留量。鼻飼過程中保持頭高位(30-40度）或抬高床頭（20-30度），能有效防止反流，注意勿使胃管脫出。5.誤吸發(fā)生后，立即停止管飼，取頭低右側(cè)臥位，吸除氣道內(nèi)吸入物，氣管切開者可經(jīng)氣管套管內(nèi)吸引，然后胃管接負(fù)壓瓶。有肺部感染跡象者及時運用抗生素。第12頁,共33頁，星期六，2024年，5月三、便秘（一）發(fā)生原因長期臥床的患者胃腸蠕動減弱，加上鼻飼食物中含粗纖維較少，致使大便在腸內(nèi)滯留過久，水分被過多吸收造成大便干結(jié)、堅硬和排出不暢。（二）臨床表現(xiàn)大便次數(shù)減少，甚至秘結(jié)，患者出現(xiàn)腹脹。（三）預(yù)防及處理1.調(diào)整營養(yǎng)配方，增加纖維素豐富的蔬菜和水果的攝入，食物中可適量加入蜂蜜和香油。第13頁,共33頁，星期六，2024年，5月3.老年病人因肛門括約肌較松弛，加上大便干結(jié)，往往灌腸效果不佳，需人工取便，即用手指由直腸取出嵌頓糞便。2.必要時用開塞露20ml，肛管注入，必要時用0.2-0.3%肥皂水200-400ml低壓灌腸。第14頁,共33頁，星期六，2024年，5月四、鼻、咽、食道黏膜損傷和出血

（一）發(fā)生原因1.反復(fù)插管或因病人煩躁不安自行拔出胃管損傷鼻、咽及食道黏膜。2.長期停留胃管對黏膜的刺激引起口、鼻黏膜糜爛及食道炎。（二）臨床表現(xiàn)咽部不適，疼痛，吞咽障礙，難以忍受，鼻腔流出血性液，部分病人有感染癥狀，如發(fā)熱。第15頁,共33頁，星期六，2024年，5月（三）預(yù)防及處理1.對長期保留胃管者，選用硅膠喂養(yǎng)管，質(zhì)地軟，管徑小，可減少插管對黏膜的損失。對需手術(shù)的病人，可采取進手術(shù)室后，在麻醉醫(yī)師醫(yī)囑下給藥鎮(zhèn)靜下插管。2.向患者做好解釋說明，取得患者的充分合作。置管動作要輕柔。3.長期鼻飼者，應(yīng)每日用石蠟油滴鼻兩次，防止鼻黏膜干燥糜爛。第16頁,共33頁，星期六，2024年，5月4.每日行兩次口腔護理，每周更換胃管一次，晚上拔出，羿晨再由另一鼻孔插入。5.鼻腔黏膜損傷引起的出血量較多時，可用冰鹽水和去甲腎上腺素浸濕的紗布填塞止血；咽部黏膜損傷可霧化吸入地塞米松、慶大霉素等，每日2次，每次20分鐘，以減輕黏膜充血水腫；食道黏膜損傷出血可給予制酸、保護黏膜藥物，如 H2受體阻滯劑雷尼替丁、質(zhì)子泵抑制劑洛賽克等。第17頁,共33頁，星期六，2024年，5月五、胃出血

（一）發(fā)生原因1.鼻飼的重型顱腦損傷患者因腦干、植物神經(jīng)功能障礙，胃腸血管痙攣，黏膜壞死，發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍致消化道出血。2.注入食物前抽吸過于用力，使胃黏膜局部充血，微血管破裂所致。3.患者躁動不安，體位不斷變化，胃管的反復(fù)刺激引起胃黏膜損傷。（二）臨床表現(xiàn)、輕者胃管內(nèi)可抽出少量鮮血，出血量較多時呈陳舊性咖啡色血液，嚴(yán)重者血壓下降，脈搏細(xì)速，出現(xiàn)休克。第18頁,共33頁，星期六，2024年，5月（三)預(yù)防及處理重型顱腦損傷患者預(yù)防性使用制酸藥物，鼻飼時間間隔不宜過長。注食前抽吸力量適當(dāng)。牢固固定鼻胃管，躁動不安的病人可遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。病人出血停止48h后，無腹脹、腸麻痹，能聞及腸鳴音，胃空腹潴留液＜100ml時，方可慎重開始喂養(yǎng)，初量宜少，每次＜15ml，每4-6h一次。胃出血時可用冰鹽水洗胃，凝血酶200u胃管內(nèi)注入，3次/天。暫停鼻飼，做胃液潛血試驗，按醫(yī)囑應(yīng)用洛塞克40mg靜脈滴注，2次/天。第19頁,共33頁，星期六，2024年，5月六、胃潴留

（一）發(fā)生原因一次喂飼的量過多或間隔時間過短，而患者因胃腸粘膜出現(xiàn)缺血缺氧，影響胃腸道正常消化，胃腸蠕動減慢，胃排空障礙，營養(yǎng)液潴留于胃內(nèi)（重型顱腦損傷患者多發(fā)）。（二）臨床表現(xiàn)腹脹，鼻飼液輸注前抽吸可見胃潴留量＞150ml，嚴(yán)重者可引起胃食管反流。第20頁,共33頁，星期六，2024年，5月（三）預(yù)防及處理1.每次鼻飼的量不超過200ml，間隔時間不少于2小時。2.每次鼻飼完成后，可協(xié)助患者取高枕臥位，或半坐臥位，以防止潴留胃內(nèi)的食物返流入食管。4.在患者病情許可的情況下，鼓勵其多床上及床邊活動，促進胃腸功能恢復(fù)，并可依靠重力作用使鼻飼液順腸腔運行，預(yù)防和減輕胃潴留。5.增加翻身次數(shù)，有胃潴留的重病患者，予胃復(fù)安60mg每6小時一次，加速胃排空。第21頁,共33頁，星期六，2024年，5月七、呼吸、心跳驟停

（一）發(fā)生原因1.患者既往有心臟病、高血壓病等病史，合并有慢性支氣管炎的老年患者。當(dāng)胃管進入咽部即產(chǎn)生劇烈的咳嗽反射。重者可致呼吸困難，進而誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。2.插管時惡心嘔吐較據(jù)，引起腹內(nèi)壓驟升，內(nèi)臟血管收縮，回心血量驟增，導(dǎo)致心臟負(fù)荷過重所致。第22頁,共33頁，星期六，2024年，5月3.患者有昏迷等腦損傷癥狀，腦組織缺血缺氧，功能發(fā)生障礙。胃管刺激咽部，使迷走神經(jīng)興奮，反射性引起病人屏氣和呼吸道痙攣，致通氣功能障礙；同時病人出現(xiàn)嗆咳、躁動等，使機體耗氧量增加，進一步加重腦缺氧。4.處于高度應(yīng)急狀態(tài)的患者對插胃管這一刺激反應(yīng)增強，機體不能承受，導(dǎo)致功能進一步衰竭，使病情惡化。第23頁,共33頁，星期六，2024年，5月（二）臨床表現(xiàn)插管困難，患者突發(fā)惡心嘔吐，抽搐，雙目上視。意識喪失，面色青紫，血氧飽和度下降，繼之大動脈（頸動脈、股動脈）搏動消失，呼吸停止。（三）預(yù)防及處理1.對有心臟病史患者插管須謹(jǐn)慎小心。2.在患者生命垂危，生命體征不平穩(wěn)時，應(yīng)避免插胃管，防止意外發(fā)生。如因病情需要必須進行，要持謹(jǐn)慎態(tài)度，操作前備好搶救用物，在醫(yī)生指導(dǎo)下進行，插管前可將鼻管浸泡在70℃以上的開水中20秒，使胃管溫度保持在35-37℃，減少胃管的化學(xué)刺激和冷刺激。第24頁,共33頁，星期六，2024年，5月3.必要時在胃管插入前予咽喉部黏膜表面麻醉，先用小噴壺在咽喉部噴3-5次1%丁卡因，當(dāng)患者自覺咽喉部有麻木感時再進行插管，以減少刺激和不良反應(yīng)。操作要輕穩(wěn)，快捷、熟練，盡量一次成功，避免反復(fù)刺激。操作中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，如發(fā)現(xiàn)異常，立即停止操作，并采取相應(yīng)的搶救措施。4.對合并有慢性支氣管炎的老年患者，插管前10分鐘可選用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑或阿托品肌注，床旁備好氧氣，必要時給予氧氣吸入。第25頁,共33頁，星期六，2024年，5月八、血糖紊亂（一）發(fā)生原因1.患者自身疾病的影響，如重型顱腦損傷病人，機體處于應(yīng)急狀態(tài)，腎上腺素水平增高，代謝增加，血糖升高；再者，大量鼻飼高糖溶液也可引起血糖增高。2.低血糖癥多發(fā)生于長期鼻飼飲食忽然停止者，因患者已適應(yīng)吸收大量高濃度糖，忽然停止給糖，但未以其他形式加以補充。（二）臨床表現(xiàn)高血糖癥表現(xiàn)為餐后血糖高于正常值。低血糖癥可出現(xiàn)出汗、頭昏、惡心、嘔吐、心動過速等。第26頁,共33頁，星期六，2024年，5月（三）預(yù)防及處理鼻飼配方盡量不加糖或由營養(yǎng)師配制。對高糖血癥患者可補給胰島素或改為低糖飲食，也可注入降糖藥，同時加強血糖監(jiān)測。為避免低血糖癥的發(fā)生，應(yīng)緩慢停用要素飲食，同時補充其他糖。一旦發(fā)生低血糖癥，立即靜脈注射高滲葡萄糖。第27頁,共33頁，星期六，2024年，5月九、水、電解質(zhì)紊亂

（一）發(fā)生原因1.患者由饑餓狀態(tài)轉(zhuǎn)入高糖狀態(tài)或由于滲透性腹瀉引起低滲性脫水。2.尿液排出多，鹽攝入不足，鼻飼液的營養(yǎng)不均衡。（二）臨床表現(xiàn)1.低滲性脫水患者早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，特點是體位性低血壓，后期尿液減少，尿比重低，血清鈉＜135mmol/L，脫水征明顯。第28頁,共33頁，星期六，2024年，5月2.低血鉀患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制和神經(jīng)-肌肉興奮性降低癥狀，早期煩躁，嚴(yán)重者神志淡漠、嗜睡、軟弱無力，腱反射減弱或消失和軟癱等。循環(huán)系統(tǒng)可出現(xiàn)竇性心動過速，心悸、心律不齊、血壓下降。血清電解質(zhì)檢查鉀＜3.5mmol/L。第29頁,共33頁，星期六，2024年，5月（三）預(yù)防及處理1.嚴(yán)格記錄出入量，以調(diào)整營養(yǎng)液的配方。2.監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化及尿素氮的水平。3.尿量多的患者除給予含鉀高的鼻飼液外，必要時給予靜脈補鉀，防止出現(xiàn)低血鉀第30頁,共33頁，星期六，2024年，5月十、食管狹窄

（一）發(fā)生原因1.鼻飼時間過長，反復(fù)插管及胃管固定