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文檔簡(jiǎn)介

前列腺癌診斷治療指南

前列腺癌是歐美國(guó)家老年男性患者最常見(jiàn)的惡性腫瘤,美國(guó)黑人前列腺癌發(fā)病率為全世界最高,目前在美國(guó)前列腺癌的發(fā)病率已經(jīng)超過(guò)肺癌,成為第一位危害男性健康的腫瘤。亞洲前列腺癌的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家,但近年來(lái)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。在我國(guó)前列腺癌發(fā)病率相對(duì)較低,但隨著男性平均壽命的提高,臨床檢查方法的改進(jìn),其發(fā)病率也逐漸增高。前列腺癌流行病學(xué)年齡

遺傳因素

飲食因素

PCa的危險(xiǎn)因素······激素

種族

前列腺癌臨床表現(xiàn):早期前列腺癌通常沒(méi)有癥狀,但腫瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱頸時(shí),則會(huì)發(fā)生類(lèi)似下尿路梗阻或刺激癥狀,嚴(yán)重者可能出現(xiàn)急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨轉(zhuǎn)移時(shí)會(huì)引起骨骼疼痛、病理性骨折、貧血、脊髓壓迫導(dǎo)致下肢癱瘓等。前列腺癌診斷指南—診斷方法前列腺癌診斷方法:

直腸指檢(Digitalrectalexamination,DRE)

前列腺特異性抗原檢查(Prostate-specificantigen,PSA)

經(jīng)直腸超聲檢查(Transrectalultrasonography,TRUS)

前列腺癌的其他影像學(xué)檢查

CT,MRI,X-ray,BoneScan

前列腺穿刺活檢(ProstateBiopsy)前列腺癌診斷指南—診斷方法PSA和DRE(臨床)篩查:年齡>50歲(有PCa家族史45歲)有下尿路癥狀者*

PSA檢查后行DRE檢查,避免影響PSA值PSA檢查:

DRE或影像學(xué)異常、有骨痛、骨折等臨床征象

時(shí)機(jī):前列腺按摩后一周直腸指檢、膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿等操作48小時(shí)后射精24小時(shí)后前列腺穿刺一個(gè)月后進(jìn)行

PSA檢測(cè)時(shí)應(yīng)無(wú)急性前列腺炎、尿潴留等疾病。*AUA,ASCO,臺(tái)灣指南:年齡>50歲,有PCa家族史45歲每年例行DRE、PSA檢查前列腺癌診斷指南—診斷方法PSA正常值:tPSA<4ng/mlPSA>4ng/ml:建議復(fù)查如tPSA4~10ng/ml,應(yīng)參考以下PSA相關(guān)變數(shù)

fPSA/tPSA

PSAD(PSADensity)

PSAV(PSAVelocity)前列腺癌診斷指南—診斷方法

fPSA:fPSA/tPSA>0.16為正常值

fPSA/tPSA<0.1,發(fā)生前列腺癌的可能性56%

fPSA/tPSA>0.25,發(fā)生前列腺癌的可能性8%

國(guó)內(nèi)推薦fPSA/tPSA>0.16為正常值

PSAD正常值<0.15

PSAD=tPSA/PV(Prostatevolume)(前列腺體積經(jīng)直腸超聲測(cè)定計(jì)算得出)

PSAV正常值<0.75ng/ml

PSAV=[(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)]/2

(兩年內(nèi)至少檢測(cè)三次PSA)前列腺癌診斷指南—診斷方法經(jīng)直腸超聲檢查(TRUS):

年齡>50歲(有PC家族史45歲)有排尿癥狀者其他影像學(xué)檢查(MRI,CT,ECT):

MRI和CT不作常規(guī)檢查,多用于臨床分期

為避免影響分期,應(yīng)在穿刺前行MRI檢查*

MRI波譜在前列腺癌診斷中有一定價(jià)值

MRI波譜學(xué)(MRSpectroscopy,MRS)

前列腺癌和非癌組織中枸椽酸鹽、膽堿和肌酐的代謝膽堿+肌酐/枸椽酸鹽>0.86癌的可能性大國(guó)內(nèi)王霄英等建議選取0.99作為診斷臨界點(diǎn),稍高于國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)前列腺癌診斷指南—診斷方法MRI波譜學(xué)(MRSpectroscopy,MRS)前列腺癌的核素檢查(ECT)和X線檢查前列腺癌的最常見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是骨骼。ECT可比常規(guī)X線片提前3-6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶,敏感性較高但特異性較差。前列腺癌病理診斷后檢查,輔助臨床分期。

BS:一旦PCa診斷成立,建議進(jìn)行全身骨顯像檢查特別是在PSA>20,GS評(píng)分>7

前列腺癌診斷指南—診斷方法前列腺穿刺指征:

直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié),任何PSA值

B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或/和MRI發(fā)現(xiàn)異常信號(hào),任何PSA值

PSA>10ng/ml,任何f/tPSA和PSAD值

PSA4~10ng/ml,f/tPSA或PSAD值異常

注:PSA4~10ng/ml如f/tPSA、PSAD、影像學(xué)正常,應(yīng)嚴(yán)密隨訪前列腺癌診斷指南—前列腺穿刺活檢前列腺穿刺穿刺時(shí)機(jī):

前列腺穿刺活檢應(yīng)在MRI之后前列腺穿刺方法:

直腸超聲引導(dǎo)下進(jìn)行

前列腺系統(tǒng)穿刺

陽(yáng)性率:10針以上優(yōu)于10針以下,并發(fā)癥發(fā)生率相似前列腺癌診斷指南—前列腺穿刺活檢前列腺癌診斷指南—前列腺穿刺活檢重復(fù)穿刺的指征:

非典型性增生或高級(jí)別PIN

PSA>10ng/ml,任何f/tPSA或PSAD

PSA4~10ng/ml,f/tPSA和/或PSAD值異常

PSA4~10ng/ml,DRE和/或影象學(xué)異常

PSA4~10ng/ml,f/tPSA、PSAD、DRE、影象學(xué)均正常每3月復(fù)查PSA,PSA連續(xù)2次>10ng/ml或PSAV>0.75/ml/年重復(fù)穿刺的時(shí)機(jī):

2次穿刺間隔時(shí)間尚有爭(zhēng)議,目前多為1-3個(gè)月前列腺癌診斷指南—前列腺穿刺活檢重復(fù)穿刺的次數(shù):

有重復(fù)穿刺指征的,2次穿刺陰性結(jié)果,建議2次以上穿刺

2次穿刺陰性,有嚴(yán)重排尿癥狀可行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù),送病理檢查系統(tǒng)切片GleasonScore(Gleason評(píng)分)系統(tǒng)根據(jù)前列腺腺體細(xì)胞和細(xì)胞核大小形態(tài)、腺體排列結(jié)構(gòu)分為Ⅰ~Ⅴ級(jí)。Ⅰ級(jí)分化良好,Ⅴ級(jí)分化差Gleason評(píng)分的計(jì)算:主要分級(jí)區(qū)+次要分級(jí)區(qū)前列腺癌診斷指南—前列腺癌病理分級(jí)Gleason1:癌腫極為罕見(jiàn)。其邊界很清楚,膨脹型生長(zhǎng),幾乎不侵犯基質(zhì),癌腺泡很簡(jiǎn)單,多為圓形,中度大小,緊密排列在一起,其胞漿和良性上皮細(xì)胞胞漿極為相近。Gleason2:癌腫很少見(jiàn),多發(fā)生在前列腺移行區(qū),癌腫邊界不很清楚,癌腺泡被基質(zhì)分開(kāi),呈簡(jiǎn)單圓形,大小可不同,可不規(guī)則,疏松排列在一起。Gleason3:癌腫最常見(jiàn),多發(fā)生在前列腺外周區(qū),最重要的特征是侵潤(rùn)性生長(zhǎng),癌腺泡大小不一,形狀各異,核仁大而紅,胞漿多呈堿性染色。Gleason4:癌腫分化差,浸潤(rùn)性生長(zhǎng),癌腺泡不規(guī)則融合在一起,形成微小乳頭狀或篩狀,核仁大而紅,胞漿可為堿性或灰色反應(yīng)。Gleason5:癌腫分化極差,邊界可為規(guī)則圓形或不規(guī)則狀,伴有浸潤(rùn)性生長(zhǎng),生長(zhǎng)形式為片狀單一細(xì)胞型或者是粉刺狀癌型,伴有壞死,癌細(xì)胞核大,核仁大而紅,胞漿染色可有變化。前列腺癌診斷指南—前列腺癌病理分級(jí)

前列腺癌TNM分期(AJCC,2002年)

前列腺癌分期方法:

DRE

穿刺活檢陽(yáng)性針數(shù)和部位

MRI、CT

骨掃描淋巴結(jié)切除活檢前列腺癌診斷指南—前列腺癌分期臨床(cT)病理(pT)*Tx原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià)pT2*

局限于前列腺T0無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)pT2a腫瘤限于單葉≤1/2T1不能捫及和影像無(wú)法發(fā)現(xiàn)的隱匿性腫瘤pT2b腫瘤超過(guò)單葉的1/2但限于該單葉T1a偶發(fā)腫瘤體積<所切除組織體積的5%pT2c腫瘤侵犯兩葉T1b偶發(fā)腫瘤體積>所切除組織體積的5%pT3突破前列腺T1c穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤(如PSA升高)pT3a腫瘤突破前列腺T2局限于前列腺內(nèi)的腫瘤pT3b腫瘤侵犯精囊T2a腫瘤限于單葉的1/2(≤1/2)pT4侵犯膀胱和直腸T2b腫瘤超過(guò)單葉的1/2,但限于該單葉(1/2-1)T2c腫瘤侵犯兩葉T3腫瘤突破前列腺包膜**T3a腫瘤突破包膜(單側(cè)或雙側(cè))T3b腫瘤侵犯精囊T4腫瘤固定或侵犯除精囊外的其它臨近組織結(jié)構(gòu),如膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、肛提肌和/或盆壁*注:穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的單葉或兩葉腫瘤、但臨床無(wú)法捫及或影像不能發(fā)現(xiàn)的定為T(mén)1c**注:侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定為T(mén)2,非T3區(qū)域淋巴結(jié)(N)臨床病理***Nx區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)PNx無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)取材標(biāo)本N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(一個(gè)或多個(gè))pN1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

(一個(gè)或多個(gè))遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)****Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a

有區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b骨轉(zhuǎn)移(單發(fā)或多發(fā))M1c其它器官組織轉(zhuǎn)移(伴或不伴骨轉(zhuǎn)移)***注:不超過(guò)0.2cm的轉(zhuǎn)移定為pN1mi;****注:當(dāng)轉(zhuǎn)移多于一處,為最晚的分期

低危

中危

高危PSA(ng/ml)

<1010~20>20Gleason評(píng)分≤67≥8臨床分期≤T2aT2b≥T2c前列腺癌危險(xiǎn)因素分析:指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后

前列腺癌診斷指南前列腺癌的初次治療根治性治療后復(fù)發(fā)前列腺癌治療激素非依賴前列腺癌治療前列腺癌治療指南前列腺癌的初次治療

觀察等待治療(WatchfulWaiting)

根治手術(shù)(Radicalprostatectomy)

內(nèi)放療(Brachytherapy)

體外放療(EBRT)

內(nèi)分泌治療(HT)

實(shí)驗(yàn)性前列腺癌局部治療

低危前列腺癌和預(yù)期壽命短的患者

Stage≤T2a,PSA≤10,GS≤6

晚期前列腺癌治療并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)大于延長(zhǎng)壽命、改善生活質(zhì)量對(duì)臨床局灶性前列腺癌(如選擇觀察等待治療)患者必須了解并接受局部進(jìn)展和轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)低危、部分晚期PCa治療—觀察等待治療觀察等待治療適應(yīng)癥:

3-6個(gè)月復(fù)診,必要時(shí)縮短復(fù)診間隔時(shí)間

PSA、DRE

必要時(shí)復(fù)查BS、MRI等影像學(xué)進(jìn)展者轉(zhuǎn)為其它治療觀察等待治療觀察指標(biāo):低危、部分晚期PCa治療—觀察等待治療禁忌癥:嚴(yán)重心、肺、腦疾?。怀鲅?、凝血疾病;淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移;預(yù)期壽命<10年根治性手術(shù)(RP)局限PCa

(T1-T2c)治療—根治性手術(shù)適應(yīng)癥:分期≤T2

預(yù)期壽命>10年

T2c,T3a:可選擇NHT+RP手術(shù)方法:

經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(經(jīng)腹膜外和腹腔)

手術(shù)入路、切除范圍、淋巴結(jié)清掃等

保護(hù)神經(jīng)血管束——可選擇術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤可能侵及神經(jīng)血管束者禁忌手術(shù)時(shí)機(jī)

有人建議穿刺后6~8周,TURP后12周局限PCa

(T1-T2c)治療—根治性手術(shù)單純近距離治照射療的適應(yīng)證:(推薦參考美國(guó)近距離照射治療協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn))同時(shí)符合以下3個(gè)條件:臨床分期為T(mén)1-T2a期Gleason評(píng)分為2-6PSA<10ng/ml統(tǒng)一名詞:近距離照射治療(近距離治療,內(nèi)放療,粒子植入等)前列腺癌治療指南——近距離照射治療近距離照射治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥前列腺體積>60ml近距離照射治療聯(lián)合外放療治療的適應(yīng)癥臨床分期為T(mén)2b,T2cGleason評(píng)分8-10或PSA>20ng/ml周?chē)窠?jīng)受侵多點(diǎn)或雙側(cè)活檢病理結(jié)果陽(yáng)性MRI檢查明確有前列腺包膜外侵犯

Gleason評(píng)分為7,PSA為10-20ng/ml者根據(jù)具體情況決定是否加用外放療前列腺癌治療指南——近距離照射治療近距離照射治療的技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn):

經(jīng)直腸超聲確定前列腺體積,描繪前列腺輪廓和橫斷面來(lái)制定治療計(jì)劃,包括種植針的位置、粒子的數(shù)量和活度等

前列腺靶區(qū)處方劑量應(yīng)包括前列腺及其周邊3~8mm范圍,因此前列腺靶區(qū)大約是實(shí)際前列腺體積的1.75倍近距離照射治療(粒子植入)后的劑量學(xué)評(píng)估

種植后4周行CT劑量評(píng)估

發(fā)現(xiàn)有低劑量區(qū),應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充再植粒子

發(fā)現(xiàn)大范圍的低劑量區(qū),則可以考慮行外放療前列腺癌治療指南——近距離照射治療體外放療(EBRT)高齡、預(yù)期壽命<10年低危、中危PC可達(dá)根治性放療目的前列腺癌治療指南——體外放射治療內(nèi)分泌治療適應(yīng)癥:晚期前列腺癌,包括N1和M1期(去勢(shì)、最大限度雄激素阻斷、間歇內(nèi)分泌治療)局限性早期或晚期前列腺癌,但無(wú)法行根治性前列腺切除或放射治療(去勢(shì)、最大限度雄激素阻斷、間歇內(nèi)分泌治療)根治性前列腺切除術(shù)或根治性放療前的新輔助內(nèi)分泌治療(去勢(shì)、最大限度雄激素阻斷)配合放射治療的輔助內(nèi)分泌治療(去勢(shì)、最大限度雄激素阻斷)治愈性治療后局部復(fù)發(fā),但無(wú)法再行局部治療(去勢(shì)、最大限度雄激素阻斷、間歇內(nèi)分泌治療)治愈性治療后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(去勢(shì)、最大限度雄激素阻斷、間歇內(nèi)分泌治療)間斷性內(nèi)分泌治療(去勢(shì)、最大限度雄激素阻斷)雄激素非依賴期的雄激素持續(xù)抑制(去勢(shì))前列腺癌治療指南——內(nèi)分泌治療方法:

單純?nèi)?shì)藥物去勢(shì)或手術(shù)去勢(shì)

去勢(shì)+抗雄

間歇內(nèi)分泌治療

連續(xù)內(nèi)分泌治療前列腺癌治療指南——內(nèi)分泌治療前列腺癌的冷凍治療(Cryo-surgicalablationoftheprostate,CSAP)

高能聚焦超聲治療(High-intensityfocusedultrasound,HIFU)組織內(nèi)腫瘤射頻消融(Radiofrequencyinterstitialtumourablation,RITA)前列腺癌治療指南——試驗(yàn)性前列腺癌局部治療前列腺癌診斷治療指南——隨訪篇治愈性治療后隨訪隨訪項(xiàng)目:

PSA、DRE:作為常規(guī)隨訪指標(biāo)

CT、MRI:無(wú)癥狀不作常規(guī)隨訪檢查

經(jīng)直腸B超和活檢:可疑局部復(fù)發(fā)者治愈性治療:根治性手術(shù)、近距離照射、體外放射治療隨訪方案:

第一次:PSA、DRE、尿失禁、腸道癥狀、性功能等

2年內(nèi)每3月隨訪一次

2年后每6月隨訪一次

5年后每年隨訪一次

對(duì)高危PCa患者可縮短隨訪間隔

內(nèi)分泌治療后隨訪隨訪項(xiàng)目:

PSA:作為常規(guī)隨訪指標(biāo)

肌苷,血紅蛋白,肝功的監(jiān)測(cè)

骨掃描:PSA正常無(wú)癥狀不作常規(guī)隨訪檢查

PSA升高、骨痛時(shí)檢查

B超和胸片:必要時(shí)檢查隨訪時(shí)機(jī):

PSA:每3月隨訪一次對(duì)M1、治療依從性差者更嚴(yán)密隨訪

抗雄激素治療:前3月每月查肝功,后每3月查肝功治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治篇

根治性前列腺切除術(shù)后復(fù)發(fā)的診治

根治性放射治療后復(fù)發(fā)的診治生化復(fù)發(fā)的評(píng)估:血清PSA水平連續(xù)兩次≥0.2ng/ml定義為生化復(fù)發(fā)

根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診治臨床復(fù)發(fā)的評(píng)估:

PSA生化復(fù)發(fā)

DRE:結(jié)節(jié)

B超和活檢:前列腺結(jié)節(jié)時(shí)活檢

骨掃描和CT:骨痛,PSA>20ng/ml臨床復(fù)發(fā)狀況評(píng)估:

局部復(fù)發(fā)

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移根治術(shù)后復(fù)發(fā)的治療

觀察等待治療:適應(yīng)于低?;颊?,生化復(fù)發(fā)的早期挽救性放射治療:預(yù)期壽命>10年身體一般情況好生化復(fù)發(fā),無(wú)臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移臨床前列腺窩局部復(fù)發(fā)

內(nèi)分泌治療區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移術(shù)前PSA>20ng/ml、Gleason評(píng)分>7廣泛手術(shù)切緣陽(yáng)性或腫瘤有包膜外侵犯

根治術(shù)后復(fù)發(fā)的診治放射治療后復(fù)發(fā)的診治生化復(fù)發(fā):放療后PSA值降至最低點(diǎn)后連續(xù)3次PSA升高定義為生化復(fù)發(fā)

臨床復(fù)發(fā):局部復(fù)發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移放射治療后復(fù)發(fā)的診治放射治療后復(fù)發(fā)的治療觀察等待治療:適應(yīng)于低?;颊?,生

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