支氣管鏡在肺結(jié)核診療中的應(yīng)用

支氣管鏡檢查的臨床應(yīng)用馬志明廣州市胸科醫(yī)院支氣管鏡的發(fā)展歷程硬質(zhì)支氣管鏡100多年前起源于歐洲；纖維支氣管鏡1960年代出現(xiàn)，軟式；電子支氣管鏡1980年代出現(xiàn)，清晰、可靠；作為診斷呼吸系統(tǒng)疾病的重要手段之一；其適應(yīng)征目前已擴(kuò)展至治療領(lǐng)域。支氣管鏡的構(gòu)成觀察和操縱部，包括目鏡，屈光調(diào)節(jié)環(huán)，角度調(diào)節(jié)鈕，角度固定鈕，管道口等。顯示屏插入部，包括由數(shù)萬支直徑數(shù)微米～十幾微米的纖細(xì)透明玻璃纖維所構(gòu)成，由塑料軟管包裹。導(dǎo)光部冷光源支氣管鏡的適應(yīng)癥不明原因的慢性咳嗽。支氣管鏡對(duì)于診斷支氣管結(jié)核、異物吸人及氣道良、惡性腫瘤等具有重要價(jià)值。不明原因的咯血或痰中帶血。尤其是40歲以上的患者，持續(xù)1周以上的咯血或痰中帶血。支氣管鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。不明原因的局限性哮鳴音。支氣管鏡有助于查明氣道阻塞的原因、部位及性質(zhì)。不明原因的聲音嘶啞?？赡芤蚝矸瞪窠?jīng)受累引起的聲帶麻痹和氣道內(nèi)新生物等所致。支氣管鏡的適應(yīng)癥

痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞。X線胸片和(或)CT檢查提示肺不張、肺部結(jié)節(jié)或塊影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等異常改變者。肺部手術(shù)前檢查，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)切除部位、范圍及估計(jì)預(yù)后有參考價(jià)值。胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。支氣管鏡的適應(yīng)癥

肺或支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管肺部感染)的病因?qū)W診斷，如通過氣管吸引、保護(hù)性標(biāo)本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)獲取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)等。疑有氣管、支氣管瘺的確診。氣管插管中的應(yīng)用：經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管清除氣管、支氣管分泌物支氣管鏡的禁忌癥活動(dòng)性大咯血。若必須要行支氣管鏡檢查時(shí)，應(yīng)在建立人工氣道后進(jìn)行，以降低窒息發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重的高血壓及心律失常。新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史。嚴(yán)重心、肺功能障礙。不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴(yán)重障礙、尿毒癥及嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓等。

嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征。因纖維支氣管鏡檢查易導(dǎo)致喉頭水腫和嚴(yán)重的出血。

疑有主動(dòng)脈瘤。多發(fā)性肺大皰。

全身情況極度衰竭。支氣管鏡檢查的術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)患者的告知及知情同意將支氣管鏡檢查過程中可能出現(xiàn)的問題向患者提供口頭或書面指導(dǎo)，可以提高其對(duì)操作的耐受性。所有患者在接受檢查前須書面告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。檢查過程須有家屬陪同，以便于在不良事件發(fā)生時(shí)能及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患間的溝通。支氣管鏡檢查的術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)

術(shù)前準(zhǔn)備檢查前需要詳細(xì)詢問患者病史，測量血壓及進(jìn)行心、肺功能檢查。每位患者必須拍攝x線正和(或)側(cè)位胸片，必要時(shí)行胸部CT檢查，以確定病變部位。支氣管鏡檢查前4h開始禁食，檢查前2h開始禁飲水。需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑者應(yīng)在給藥前建立靜脈通道，并保留至術(shù)后恢復(fù)期結(jié)束。阿托品在檢查前無需常規(guī)應(yīng)用。對(duì)于擬行經(jīng)支氣管活檢的患者，應(yīng)在檢查前檢測血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間。常規(guī)做心電圖檢查。支氣管鏡檢查的術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)支氣管鏡檢查的鎮(zhèn)靜和麻醉如無禁忌證，提倡給予受檢者鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑：使用短效苯二氮革類鎮(zhèn)靜藥咪唑安定，由于其半衰竭期短(約2．5h)以及鎮(zhèn)靜和麻醉作用間的安全范圍較寬等優(yōu)點(diǎn)，使其已成為內(nèi)鏡操作中清醒鎮(zhèn)靜的首選藥物。具體用法：60歲以下患者的初始劑量為2．5mg，在操作開始前5—10min給藥，藥物約在注射后的2min起效；給藥宜采用滴注的方法，靜脈注射咪唑安定應(yīng)緩慢，約為1mg／30s；如果操作時(shí)間長，必要時(shí)可追加1mg，但總量不宜超過5mg；年齡超過60歲的患者、衰弱及慢性病患者藥量應(yīng)酌減。對(duì)這些患者初始劑量應(yīng)減為1～1．5mg，也在操作前5—10min給藥；根據(jù)需要可追加0．5～1mg，但總量不宜超過3．5mg。支氣管鏡檢查的術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)行鼻部麻醉時(shí)，2％利多卡因凝膠的效果優(yōu)于利多卡因噴霧。行咽喉部麻醉時(shí)，2％一4％的利多卡因霧化吸入較環(huán)甲膜穿刺注射更容易被患者接受，但環(huán)甲膜穿刺起效較快，且麻醉效果更優(yōu)。經(jīng)支氣管鏡注入利多卡因時(shí)，應(yīng)盡量減少其用量。成人利多卡因的總用量應(yīng)限制在8.2mg/kg(按體重70kg的患者計(jì)算，2％的利多卡因用量不超過29ml)。對(duì)于老年患者、肝功能或心功能損害的患者，使用時(shí)可適當(dāng)減量。支氣管鏡檢查的術(shù)中監(jiān)護(hù)及操作應(yīng)監(jiān)測患者的氧飽和度。所有受檢者術(shù)中均應(yīng)通過鼻、口或人工氣道給予吸氧，并通過吸氧使患者的氧飽和度維持在90％以上，以減少操作中及術(shù)后恢復(fù)期嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。檢查時(shí)心電監(jiān)護(hù)不必常規(guī)應(yīng)用，但對(duì)于有嚴(yán)重心臟病史的患者以及在持續(xù)給氧情況下仍不能糾正低氧血癥的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。在支氣管鏡檢查過程中，至少要有2位助手配合，其中1位必須是專職護(hù)士。支氣管鏡室應(yīng)配備有氣管插管及心肺復(fù)蘇的藥品及設(shè)備。術(shù)中監(jiān)護(hù)術(shù)后處理部分患者(特別是肺功能損害和使用鎮(zhèn)靜劑后的患者)在支氣管鏡檢查后，仍需要持續(xù)吸氧一段時(shí)間。一般應(yīng)在2h后才可進(jìn)食、飲水，以免因咽喉仍處于麻醉狀態(tài)而導(dǎo)致誤吸。對(duì)于行TBLB的患者，應(yīng)在活檢1h后進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查，以排除氣胸。

應(yīng)通過口頭及書面形式告知已行TBLB的患者，在離開醫(yī)院后仍有發(fā)生氣胸的可能。對(duì)使用鎮(zhèn)靜劑的患者，應(yīng)口頭及書面建議其在24h內(nèi)不要駕車、簽署法律文件或操作機(jī)械設(shè)備。使用鎮(zhèn)靜劑的門診患者，最好有人陪伴回家。對(duì)于老年人或行TBLB高?；颊?，當(dāng)日應(yīng)有人在家中陪夜。

部分患者在支氣管鏡檢查后，肺巨噬細(xì)胞釋放的某些炎性介質(zhì)可致患者出現(xiàn)一過性發(fā)熱，通常不需要進(jìn)行特別處理，但需與術(shù)后感染進(jìn)行鑒別。經(jīng)支氣管鏡支氣管粘膜活檢、經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）診斷性操作的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于鏡下所見新生物活檢時(shí)，應(yīng)至少取5塊活檢標(biāo)本送病理檢查。對(duì)于鏡下所見支氣管黏膜呈浸潤性病變時(shí)，應(yīng)聯(lián)合進(jìn)行活檢、刷檢和沖洗。對(duì)于內(nèi)鏡下可見的腫瘤，要求聯(lián)合應(yīng)用活檢、刷檢、沖洗后，診斷率至少應(yīng)達(dá)到80％。彌漫性肺疾病患者行經(jīng)支氣管肺活檢(transbronchiallungbiopsy，TBLB)時(shí)，不必將x線透視作為常規(guī)，但局灶性肺疾病患者在行TBLB時(shí)，應(yīng)考慮在x線透視下進(jìn)行。對(duì)彌漫性肺疾病患者，TBLB取標(biāo)本時(shí)，應(yīng)盡可能從一側(cè)肺取4—6塊標(biāo)本。支氣管肺泡灌洗（BAL）支氣管肺泡灌洗（BAL）是經(jīng)支氣管鏡獲取下呼吸道主要是肺泡來源的細(xì)胞與生化成分，分析探討肺臟疾病病理學(xué)過程的一種比較安全而實(shí)用的技術(shù)。灌洗液回收瓶BAL的適應(yīng)證

診斷方面BAL檢查主要用于感染性原因、非感染性原因、免疫性原因和腫瘤性原因引起的彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病或間質(zhì)性肺疾病的診斷和鑒別診斷。支氣管肺泡灌洗對(duì)不同彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病的診斷價(jià)值并不相同。BAL足以建立診斷的疾病不需要活檢（高敏感性+高特異性）

a.卡氏肺孢子菌肺炎b.隱球菌肺炎c.

軍團(tuán)菌、分枝桿菌BAL多數(shù)時(shí)候不具有診斷價(jià)值需要活檢（低敏感性±低特異性）

a.白色念珠菌

BAL的適應(yīng)證BAL的適應(yīng)證：治療方面清除呼吸道分泌物肺不張取出支氣管異物對(duì)咯血患者行定位和局部止血誤吸對(duì)插管困難者通過支氣管鏡引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管或明確插管深度灌洗術(shù)中自楔入段快速注入20ml水，并負(fù)壓吸引經(jīng)支氣管鏡刷檢經(jīng)支氣管鏡刷檢是指將特制的細(xì)胞刷經(jīng)過支氣管鏡鉗道獲取支氣管病變細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本或支氣管分泌物的一種檢查方法。特點(diǎn)：范圍大、安全易操作、陽性率高。帶有保護(hù)套的一次性毛刷經(jīng)支氣管鏡刷檢操作方法：將細(xì)胞刷經(jīng)鉗道逐步插入病變部位，腔細(xì)胞刷由保護(hù)鞘送出，稍加用力，旋轉(zhuǎn)并來回刷擦數(shù)次，將細(xì)胞刷退回保護(hù)鞘內(nèi)，并拔出細(xì)胞刷，將刷檢物涂片或培養(yǎng)器皿中。帶有護(hù)套的細(xì)胞刷支氣管鏡檢查在肺結(jié)核中的診治作用

痰抗酸桿菌檢查是診斷肺結(jié)核的重要依據(jù)，但有半數(shù)以上患者可能無痰或反復(fù)涂片檢查陰性。由于病灶不典型，因此容易誤診誤治。經(jīng)支氣管鏡檢查的支氣管沖洗液和支氣管肺泡灌洗液可以做AFB和抗酸桿菌培養(yǎng)。直接觀察支氣管肺部病變的大小及形態(tài)特征，可以做支氣管粘膜活檢和/或肺活檢取得病理診斷。通過電子支氣管鏡檢查，對(duì)于支氣管結(jié)核的診斷及治療意義重大，尤其不伴肺部病變的支氣管結(jié)核。通過支氣管鏡可以清理支氣管內(nèi)的干酪樣壞死病灶，支氣管管腔內(nèi)注藥。對(duì)于支氣管疤痕狹窄者，可以通過支氣管鏡行球囊擴(kuò)張術(shù)。肺結(jié)核并發(fā)肺不張臨床上較為常見，多由干酪樣壞死物、痰栓等分泌物阻塞引起。肺結(jié)核常并發(fā)支氣管擴(kuò)張，導(dǎo)致粘液嵌塞，易引起多灶性、節(jié)段性及整個(gè)也的肺不張。通過支氣管鏡可以清理上述支氣管管腔內(nèi)分泌物，治療效果顯著。耐多藥肺結(jié)核（MDR-TB）多見于不規(guī)則化療引起至少HR同時(shí)耐藥的復(fù)治菌陽病例，這些患者治療棘手，管理困難，難以控制。細(xì)菌耐藥和組織破壞嚴(yán)重并伴廣泛纖維增生，藥物不易滲入病變是復(fù)治的最大困難，也是化療失敗的主要原因。MDR-TB患者病變組織缺氧，局部酸性環(huán)境，能量產(chǎn)生減少，使藥物通過支氣管肺屏障的能力降低，致使病變組織難以達(dá)到有效的藥物濃度。MDR-TB患者空洞病灶內(nèi)的結(jié)核分支桿菌數(shù)量最多，洞壁上液化干酪壞死覆蓋物中的結(jié)核分支桿菌可達(dá)107～109，且生長繁殖活躍，而結(jié)核空洞內(nèi)的藥物濃度很難達(dá)到最低抑菌濃度，所以口服或靜脈化療，藥效常不理想。經(jīng)支氣管鏡導(dǎo)管介入治療，可以在充分吸取分泌物的基礎(chǔ)上，再給予空洞病灶內(nèi)注藥，使病變組織的藥物濃度明顯提高，插入導(dǎo)管吸引又疏通了支氣管，改善了引流，促使洞壁干酪壞死組織的脫落和排出，有利于清除細(xì)菌及其毒素，有利于肉芽組織的生長修復(fù)，有利于空洞凈化。氣管鏡檢查步驟術(shù)者左手握纖支鏡操縱部，用右手將鏡送入鼻腔，此時(shí)邊插鏡邊調(diào)節(jié)角度調(diào)節(jié)鈕，使鏡端沿咽后壁進(jìn)入喉部，窺見會(huì)厭與聲門，觀察聲帶活動(dòng)情況。進(jìn)入鼻內(nèi)約1cm，就可看到下鼻甲、鼻底、鼻中隔。如果把內(nèi)鏡前端稍微向上屈曲，可看到遠(yuǎn)處的中鼻甲，向上屈60°-90°就可看到前鼻的上部分（鼻丘）中鼻甲左側(cè)中鼻甲、鉤突當(dāng)內(nèi)鏡進(jìn)入口咽部，可看到后舌、會(huì)厭、會(huì)厭谷、舌會(huì)厭和側(cè)會(huì)厭襞的結(jié)構(gòu)。當(dāng)鏡子進(jìn)入咽下部時(shí)，保持鏡子靠近咽后壁。咽后壁血管顯露內(nèi)鏡沿著咽后壁中線向下進(jìn)鏡越過會(huì)厭，就可清晰看到勺狀軟骨、小角狀軟骨和楔狀軟骨的上突、勺會(huì)厭襞、真假聲帶、和喉室。在此位置，稍微旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡就可清晰地看到犁狀竇。喉咽部后壁呈鵝軟石樣觀喉的內(nèi)部結(jié)構(gòu)初學(xué)者操作時(shí)往往因聲門難以進(jìn)入造成困擾，歸咎原因還是操作不熟，方向性掌握不夠。建議初學(xué)者可以在模擬訓(xùn)練器或讓有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師過聲門后再在支氣管內(nèi)多訓(xùn)練。

右上葉尖支（1）后支（2）前支（3）左上葉尖后支（1＋2）前支（3）上支舌支上舌支（4）下舌支（5）右中葉外側(cè)支（4）內(nèi)側(cè)支（5）左下葉背支（6）內(nèi)、前基底支（7＋8）外基底支（9）后基底支（10）右下葉背支（6）內(nèi)基底支（7）前基底支（8）外基底支（9）后基底支（10）氣管、支氣管及其分支包括氣管、主支氣管、葉支氣管、段支氣管、亞段支氣管及其分支，終止于肺泡。分為24級(jí)常規(guī)支氣管鏡可窺及0～5級(jí)支氣管超細(xì)支氣管鏡可窺及7級(jí)支氣管

隆突右主左主左主支氣管左上支氣管左下支氣管左上支氣管尖后段左固有上葉左固有上葉左舌葉前段尖段后段前段左舌葉上段左舌葉下段左下葉背段左下葉基底段內(nèi)前基底段外基底段后基底段左下葉基底段內(nèi)前基底段外基底段后基底段左下葉背段右主支氣管右主支氣管尖段后段前段右上支氣管開口右中間支氣管尖段后段前段右上支氣管右中葉基底段背段背段基底段右中下葉開口右中葉基底段背段右中葉背段基底段內(nèi)側(cè)支外側(cè)支右下葉背段、基底段右下葉背段、基底段內(nèi)基底段前基底段外基底段后基底段右下葉基底段右下葉背段前基底段內(nèi)基底段外基底段后基底段支氣管結(jié)核鏡下表現(xiàn)氣管支氣管結(jié)核（tracheobronchial

tuberculosis，TBTB）是指發(fā)生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病。臨床分型：Ⅰ型（炎癥浸潤型）、Ⅱ型（潰瘍壞死型）、Ⅲ型（肉芽增殖型）、Ⅳ型（瘢痕狹窄型）、Ⅴ型（管壁軟化型）、Ⅵ型（淋巴結(jié)瘺型）。Ⅱ型最易發(fā)生咯血。右主支氣管結(jié)核：右上葉活動(dòng)性出血右上支氣管出血清理后右上葉后段見活動(dòng)性出血中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會(huì).氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行).中華結(jié)核和呼吸雜志，2012,35（8）：581-587中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會(huì).氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行).中華結(jié)核和呼吸雜志，2012,35（8）：581-587左主支氣管左固有上葉舌葉左下葉背段、基底段左下葉基底段男性，45歲，左主、左下支氣管結(jié)核右中葉右主支氣管基底段背段女性，41歲，氣管、右主、右中間、右下葉支氣管結(jié)核隆突右主右上支氣管右上葉尖段右上葉后段尖段后段前段支氣管結(jié)核右上右上尖段右上后段右中下葉右上支氣管結(jié)核、肺結(jié)核左主、左上支氣管結(jié)核左主支氣管左舌葉支氣管女性，21歲，間斷咯血1年，再發(fā)6天。左上舌葉支氣管活動(dòng)性出血。結(jié)