休克的診斷與鑒別診斷

休克的診斷及鑒別診斷

韓明帥

21.08.25定義:休克是人體受到各種有害因素侵襲后出現(xiàn)心排量不足,有效循環(huán)血量明顯減少或周?chē)鞣植籍惓Ｒ鹬車(chē)M織器官的灌注不足，氧輸送不能滿(mǎn)足組織代謝需要,導(dǎo)致組織缺氧,代謝障礙和細(xì)胞受損的臨床綜合征。定義各種有害因素？病因分類(lèi)：失血性休克

創(chuàng)傷性休克

燒傷性休克

感染性休克過(guò)敏性休克

神經(jīng)源性休克

心源性休克血流動(dòng)力學(xué)分類(lèi)：分布性休克低容量休克心源性休克梗阻性休克VincentJL,DeBacker.CirculatoryShock,NEJM,2013,369,1726-34休克診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有誘發(fā)休克的病因；2.意識(shí)異常；3.脈搏細(xì)數(shù)、超過(guò)100次/分或不能觸及；4.四肢濕冷、胸骨皮膚指壓痕陽(yáng)性，皮膚花斑、黏膜蒼白/紫紺。尿量＜30ml/小時(shí)或無(wú)尿；5.收縮壓低于80mmHg；6.脈壓差低于20mmHg；7.原有高血壓SBP下降30%以上。凡符合１），以及２）３）４）中的兩項(xiàng)，和５）６）７）中的一項(xiàng)者，即可診斷簡(jiǎn)單說(shuō)來(lái)可歸納為「兩低一高」：低血壓、低灌注與高乳酸，低灌注表現(xiàn)在三個(gè)窗口：皮膚、腎臟與神經(jīng)系統(tǒng)休克診斷標(biāo)準(zhǔn)休克，臨床診斷征象(低灌注)看：煩躁不安、唇蒼白摸：皮膚潮濕、肢體涼測(cè)：血壓下降、脈壓小量：尿量減少、肌酐高休克診斷的線(xiàn)索（以失血性休克為例）1.心率和血壓心率增快是休克的第一指征。血壓=心排出量（↓）×血管阻力（↑），則血壓不變，但已有低灌注。（休克可發(fā)生在血壓正常的病人，而低血壓不一定是休克）；休克指數(shù)：心率/收縮壓（0.5-0.7）。失血性休克如持續(xù)超過(guò)1.0則預(yù)后不良。2.尿量尿量是代表內(nèi)臟灌注的敏感指標(biāo)。尿量：1.0ml/kg/h，提示灌注正常；0.5-1ml/kg/h，提示灌注減少；

＜0.5ml/kg/h，提示灌注明顯減少。觀(guān)測(cè)尿量應(yīng)注意兩點(diǎn)：早期腎臟對(duì)水分重吸收增加，尿量可能不減少；觀(guān)測(cè)尿量至少30分鐘。＜25ml/h，存在休克，＞30ml/h，休克已糾正。生化指標(biāo)肌鈣蛋白血糖膽紅素肌酐酶學(xué)生化凝血因子血小板早期器官功能障礙乳酸動(dòng)脈血漿：0.5～1.6mmol/L組織酸血癥由于低灌注發(fā)生在血壓下降之前，故先有組織酸血癥。乳酸＞4mmol/L,提示循環(huán)功能?chē)?yán)重衰竭，死亡率明顯升高。診斷——特殊情況診斷不典型原發(fā)病老年患者/免疫力功能低下*嚴(yán)重感染*體溫不高*白細(xì)胞數(shù)不高不典型原發(fā)病不典型心肌梗死*呼吸困難、暈厥、昏迷、腹痛、惡心、嘔吐等為主要表現(xiàn)*無(wú)心前區(qū)疼痛及典型的心電圖表現(xiàn)診斷——重點(diǎn)1.早期診斷決定預(yù)后2.老年、免疫低下患者，表現(xiàn)可不典型3.休克不一定血壓下降，血壓正常不一定沒(méi)有休克4.低血壓不代表有休克5.乳酸升高不一定存在低灌注6.休克的病因診斷有時(shí)較復(fù)雜困難診斷總結(jié)1+2+11病因+2低灌注+1低血壓1.有誘發(fā)休克的病因；2.意識(shí)異常；3.脈搏細(xì)數(shù)、超過(guò)100次/分或不能觸及；4.四肢濕冷、胸骨皮膚指壓痕陽(yáng)性，皮膚花斑、黏膜蒼白/紫紺。尿量＜30ml/小時(shí)或無(wú)尿；5.收縮壓低于80mmHg；6.脈壓差低于20mmHg；7.原有高血壓SBP下降30%以上。（1）良性低血壓與休克的鑒別休克的重要臨床表現(xiàn)之一是低血壓，但所有低血壓的病人未必都能診斷休克。生理情況下，血壓的正常變異范圍較大，不同年齡、不同性別和不同體質(zhì)的人，其血壓正常值可以不同。一般認(rèn)為成年人肱動(dòng)脈血壓低于12/8kPa（90/60mmHg）為低血壓。良性低血壓是一種沒(méi)有休克病理變化的低血壓，與休克有著本質(zhì)的區(qū)別。常見(jiàn)的良性低血壓主要包括兩種：1）體質(zhì)性低血壓：又稱(chēng)原發(fā)性低血壓，常見(jiàn)于體質(zhì)瘦弱的人，女性較多，可有家族遺傳傾向，一般無(wú)自覺(jué)癥狀，多在體檢中發(fā)現(xiàn)。收縮血壓可僅為10.6kPa（80mmHg），但無(wú)重要臨床意義，少數(shù)患者可出現(xiàn)精神疲倦、健忘、頭昏、頭痛，甚至?xí)炟剩灿谐霈F(xiàn)心前區(qū)重壓感、心悸等類(lèi)似心臟神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)者。這些癥狀也可由于合并慢性疾病或營(yíng)養(yǎng)不良引起，無(wú)器質(zhì)性病變表現(xiàn)，心率往往不快，微循環(huán)充盈良好，無(wú)蒼白和冷汗，尿量正常。2）體位性低血壓：是由于體位改變引起的低血壓，比如從平臥位突然轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷⑽?，也可?jiàn)于長(zhǎng)久站立所致。嚴(yán)重的體位性低血壓可以引起暈厥，體位性低血壓可以是特發(fā)性的，也可以為繼發(fā)性的。前者可能為植物神經(jīng)功能失調(diào)，直立時(shí)小動(dòng)脈收縮功能障礙的緣故，可能還與肌肉張力下降有聯(lián)系，患者有衰弱感，但無(wú)汗，可有大小便失禁，發(fā)病突然，無(wú)精神興奮過(guò)程，明顯與體位改變有關(guān)。后者可繼發(fā)于某些慢性疾病或某些藥物的影響，發(fā)病機(jī)理類(lèi)似。鑒別診斷（2）不同類(lèi)型休克的鑒別不同休克類(lèi)型的診斷直接關(guān)系到治療措施的選擇。常見(jiàn)休克類(lèi)型包括感染性休克、過(guò)敏性休克和神經(jīng)源性休克、低血容量休克（失血性休克和創(chuàng)傷性休克）、心源性休克、梗阻性休克。這些休克的共性是血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生異常，鑒別的關(guān)鍵是導(dǎo)致休克的原因、休克的特點(diǎn)，對(duì)難以鑒別的休克可采取診斷性治療(對(duì)治療的反應(yīng)性)。1）感染性休克①確診和懷疑的感染灶，而血流動(dòng)力學(xué)改變是在感染加重的基礎(chǔ)之上。②血壓下降的同時(shí)心輸出量增加，全身血管阻力下降，舒張壓下降更為顯著。③單純的液體復(fù)蘇不能有效維持血流動(dòng)力學(xué)，機(jī)體對(duì)去甲腎上腺素反應(yīng)良好，在血壓升高的同時(shí)尿量明顯增加。2）低血容量性休克①存在有效血容量的體外丟失和體內(nèi)丟失。常見(jiàn)體外丟失的原因有開(kāi)放性創(chuàng)傷導(dǎo)致的失血、上消化道大出血等；體內(nèi)丟失有顱內(nèi)出血、腹腔內(nèi)出血、后腹膜出血、大量腹水或胸水、重癥急性胰腺炎的大量滲出、機(jī)械性腸梗阻等。②收縮壓和舒張壓均可降低，而以收縮壓降低為主。體溫低，皮膚蒼白，四肢末梢發(fā)紺，頸靜脈塌陷，口渴，少尿或無(wú)尿，尿密度升高，紅細(xì)胞壓積低或正常。③單純的液體復(fù)蘇即可迅速恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)，除非存在持續(xù)的失液或失血，且可迅速停用多巴胺。3）心源性休克①心源性休克多繼發(fā)于心臟疾病進(jìn)行性惡化或急性心臟病變（急性心肌梗死、心瓣膜或室間隔破裂等）。②心動(dòng)過(guò)緩和心律不齊導(dǎo)致心臟舒縮功能異常、回心血量減少和心輸出量降低，主要特點(diǎn)為低心輸出量伴有CVP的顯著升高和頸靜脈怒張，伴有容量不足時(shí)擴(kuò)張可不明顯。③接受針對(duì)心臟異常的處理措施后血壓迅速回升。4）梗阻性休克①存在導(dǎo)致心臟流出、流入通道梗阻的各種原因，如胸部穿透性創(chuàng)傷引起的張力性氣胸、心包填塞、上下腔靜脈梗阻等。②頸靜脈怒張是最主要特點(diǎn)，而CVP的升高和降低與梗阻部位相關(guān)。③手術(shù)解除梗阻后血壓可迅速恢復(fù)。5）過(guò)敏性休克①在休克發(fā)生前的短時(shí)間內(nèi)有明確的藥物、食物或蟲(chóng)蛇咬傷等過(guò)敏原接觸史。②全身過(guò)敏反應(yīng)：皮膚潮紅、瘙癢，蕁麻疹、腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等。③氣道反應(yīng)：喉頭水腫、支氣管痙攣、支氣管出血、肺水腫等。④肌肉注射腎上腺素后血壓顯著改善。6）神經(jīng)源性休克①有嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的脊髓損傷、脊髓麻醉、區(qū)域阻滯麻醉藥物、劇烈疼痛、大劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用等病史，導(dǎo)致外周血管舒縮調(diào)節(jié)功能喪失，血液滯留于外周血管，靜脈回流減少，心輸出量降低。②脊髓損傷平面之上皮膚溫暖，平面之下則闕冷；也可見(jiàn)皮膚蒼白、