針刺鎮(zhèn)痛與針刺輔助麻醉,麻醉,中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)

針刺鎮(zhèn)痛與針刺輔助麻醉一、針刺鎮(zhèn)痛與針刺輔助麻醉的特點(diǎn)二、麻醉前準(zhǔn)備三、穴位選擇四、麻醉方法與管理針刺鎮(zhèn)痛(acupunctureanalgesia,AA)與針刺輔助麻醉(acupunctureassistedanesthesia,AAA)是在人體某些穴位或特定部位進(jìn)行刺激，輔以一定量的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，產(chǎn)生提高痛閾和調(diào)節(jié)人體生理生化等功效，在此基礎(chǔ)上可施行某些手術(shù)的一種麻醉方法。針刺鎮(zhèn)痛與針刺輔助麻醉是在我國(guó)針灸止痛的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。經(jīng)過(guò)大量的臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)理論實(shí)驗(yàn)研究，已經(jīng)掌握了它的一些規(guī)律，可單獨(dú)或復(fù)合應(yīng)用于某些特殊部位的手術(shù)。針刺鎮(zhèn)痛與針刺輔助麻醉的成功開(kāi)辟了麻醉鎮(zhèn)痛學(xué)的一個(gè)新領(lǐng)域。一、針刺鎮(zhèn)痛與針刺輔助麻醉的特點(diǎn)針刺鎮(zhèn)痛與針刺輔助麻醉中，針刺穴位可調(diào)節(jié)機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，保持病人神志清醒，除痛覺(jué)遲鈍或消失外，各種感覺(jué)均正常。其具體特點(diǎn)如下：(1)臨床上可用于多種手術(shù)，如拔牙術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、腹式輸卵管結(jié)扎術(shù)、甲狀腺切除術(shù)、顱前窩顱內(nèi)手術(shù)、頸椎前路手術(shù)等。(2)使用較安全。無(wú)須擔(dān)心麻醉藥過(guò)量或過(guò)敏等并發(fā)癥，對(duì)組織器官功能干擾小，適用于合并肺部疾病、肝腎功能不全、休克、危重及年老體弱的病人。(3)操作簡(jiǎn)便，易于掌握。目前穴位配方已不斷精煉，并可用電刺激代替手法運(yùn)針，使針麻技術(shù)更為簡(jiǎn)便易行。(4)針麻手術(shù)過(guò)程中病人保持清醒，能發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，能與手術(shù)人員密切配合，以判斷手術(shù)效果。例如在甲狀腺次全切除術(shù)中，可囑病人發(fā)音，以判斷是否誤傷喉返神經(jīng)。(5)術(shù)后反應(yīng)小，身體康復(fù)快。通過(guò)針剌穴位調(diào)整人體機(jī)能活動(dòng)，可增加機(jī)體抵抗力，穩(wěn)定術(shù)中病人血壓、脈搏，并發(fā)癥較少。(6)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小。整個(gè)過(guò)程僅需幾根毫針和(或)電針儀，無(wú)需任何復(fù)雜的麻醉設(shè)施，藥物應(yīng)用也僅限于一定量。但此種麻醉方法仍存在“三關(guān)”問(wèn)題，即鎮(zhèn)痛不全、肌肉不夠松弛和不能抑制內(nèi)臟神經(jīng)牽拉反射，對(duì)很多手術(shù)尤其是深部手術(shù)效果不佳。使用中個(gè)體差異很大，使針刺鎮(zhèn)痛在臨床麻醉中的應(yīng)用受到一定限制，故目前仍處于研究階段。臨床上大多主張“針?biāo)帍?fù)合麻醉”，即在針刺鎮(zhèn)痛的同時(shí)，輔以麻醉性鎮(zhèn)痛藥或復(fù)合應(yīng)用其他麻醉藥，可相應(yīng)減少麻醉藥物的用量而達(dá)到相同的麻醉效果，對(duì)病人生理功能的干擾比單用藥物輕，以保證病人在麻醉期間的安全，滿足手術(shù)的需要。目前，在針刺鎮(zhèn)痛與針刺輔助麻醉的研究中，仍以鎮(zhèn)痛為目標(biāo)。中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)與現(xiàn)代生理學(xué)相比較，顯然是不夠明確的，因此才出現(xiàn)了對(duì)針刺原理和經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)的各種設(shè)想和認(rèn)識(shí)。經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)和現(xiàn)代神經(jīng)-體液學(xué)說(shuō)都是關(guān)于人體(和動(dòng)物體)功能聯(lián)系調(diào)節(jié)的理論，各有自己的特點(diǎn)，是在不同歷史條件下的產(chǎn)物。人體是一個(gè)統(tǒng)一的整體，在完整統(tǒng)一的有機(jī)體內(nèi)，當(dāng)然不會(huì)存在兩套互不相干的調(diào)節(jié)體系。目前對(duì)經(jīng)絡(luò)的本質(zhì)存在不同的看法，對(duì)它的探索也還僅僅是個(gè)開(kāi)始。無(wú)論最后的結(jié)論如何，即使經(jīng)絡(luò)具有某種獨(dú)特的結(jié)構(gòu)，它也必然會(huì)與神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)活動(dòng)有著密切關(guān)系。直到今天，我們對(duì)人體的結(jié)構(gòu)和功能的了解仍然很不夠，神經(jīng)生理學(xué)在發(fā)展，經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)在廣泛的臨床實(shí)踐中同樣在發(fā)展。根據(jù)臨床應(yīng)用和實(shí)驗(yàn)研究針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)、穴位得氣實(shí)質(zhì)、循經(jīng)傳感和經(jīng)絡(luò)阻滯現(xiàn)象等，目前我們至少可以認(rèn)為，在人體內(nèi)機(jī)能調(diào)節(jié)過(guò)程中，確實(shí)存在著“循經(jīng)”這樣一個(gè)特征，它反映了經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)的內(nèi)在規(guī)律。只要進(jìn)一步堅(jiān)持走中西醫(yī)結(jié)合的道路，經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)所闡述的人體機(jī)能調(diào)節(jié)過(guò)程一定會(huì)使人們對(duì)人體結(jié)構(gòu)和生理的認(rèn)識(shí)提高到一個(gè)新的水平。二、麻醉前準(zhǔn)備(1)為保證手術(shù)順利進(jìn)行，麻醉、手術(shù)及護(hù)理人員要根據(jù)病情和精神狀況，認(rèn)真制定麻醉和手術(shù)方案，估計(jì)可能出現(xiàn)的術(shù)中困難，并準(zhǔn)備相應(yīng)措施。(2)術(shù)前應(yīng)對(duì)病人介紹此種麻醉的特點(diǎn)，并進(jìn)行試針，以解除其思想顧慮，讓病人了解針刺穴位和手術(shù)各階段的感覺(jué)和反應(yīng)，以爭(zhēng)取病人的充分配合。(3)為配合手術(shù)的需要，術(shù)前指導(dǎo)病人做某些必要的訓(xùn)練，例如剖胸手術(shù)可引起呼吸功能紊亂和呼吸困難，術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)病人鍛煉膈肌呼吸，進(jìn)行緩慢而均勻的腹式深呼吸，以克服術(shù)中呼吸困難。(4)麻醉前用藥常用魯米那鈉(苯巴比妥)和阿托品以穩(wěn)定病人情緒和減少呼吸道分泌。切皮前用哌替啶25~50mg靜注或穴位注射，或用芬太尼0.2mg與氟哌利多10mg以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，用藥量以能保持病人清醒合作為準(zhǔn)，不宜再加大。三、穴位選擇(一)體針的選穴原則(二)耳針的選穴原則(三)選穴注意事項(xiàng)針灸療法以經(jīng)絡(luò)學(xué)為基礎(chǔ)，針麻的穴位選擇也以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為依據(jù)，根據(jù)手術(shù)部位和術(shù)中要求，選定某些穴位組成針麻穴位處方。針麻初期有體針、耳針、頭針、面針、鼻針、手針和足針等多種，臨床上常用體針和耳針麻醉。體針主要根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)理論選取穴位(循經(jīng)取穴)；耳針則僅選用耳郭上的穴位。具體有下列幾種不同的選穴原則。(一)體針的選穴原則1.根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)選穴2.根據(jù)神經(jīng)解剖生理取穴1.根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)選穴穴位是經(jīng)絡(luò)在體表氣血流注的集點(diǎn)，針剌穴位可使臟腑經(jīng)絡(luò)氣血通暢運(yùn)行，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和控制生理紊亂的效果。因此可根據(jù)手術(shù)所涉及的臟腑以及臟腑間或經(jīng)絡(luò)間的相互關(guān)系選穴。(1)循經(jīng)取穴根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的原理，在手術(shù)切口部位通過(guò)的經(jīng)脈及手術(shù)涉及臟器所屬的經(jīng)絡(luò)上取穴。如胃手術(shù)可取足陽(yáng)明胃經(jīng)的足三里等；頭頸部手術(shù)可選取手陽(yáng)明大腸經(jīng)的合谷等。(2)辨證取穴運(yùn)用臟腑經(jīng)絡(luò)辨證法，先辨別與手術(shù)有關(guān)的疼痛等各種反應(yīng)與臟腑經(jīng)絡(luò)之間的聯(lián)系，再選取有關(guān)的經(jīng)絡(luò)穴位。如大腸手術(shù)可用手陽(yáng)明大腸經(jīng)的穴位及其表里相關(guān)的手太陰肺經(jīng)穴位。眼科手術(shù)可運(yùn)用“肝開(kāi)竅于目”而肝膽又互為表里的原理，選用足少陽(yáng)膽經(jīng)的絡(luò)穴一一光明穴。(3)鄰近取穴運(yùn)用“以痛為俞”的針刺止痛經(jīng)驗(yàn)，在手術(shù)部位的鄰近取穴，用以配合循經(jīng)取穴和辨證取穴，可加強(qiáng)手術(shù)局部的鎮(zhèn)痛效果。2.根據(jù)神經(jīng)解剖生理取穴神經(jīng)解剖發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)的穴位局部存在神經(jīng)末梢或神經(jīng)感受器，這是針剌穴位的物質(zhì)基礎(chǔ)，因此可根據(jù)神經(jīng)解剖選定穴位。(1)近神經(jīng)節(jié)段取穴選用與手術(shù)部位屬于同一或鄰近脊髓節(jié)段支配的穴位。如甲狀腺手術(shù)取扶突穴，因其鄰近有頸淺神經(jīng)叢通過(guò)；胸部手術(shù)取合谷、內(nèi)關(guān)兩穴，因接近手術(shù)部位所屬鄰近脊髓節(jié)段支配。(2)遠(yuǎn)神經(jīng)節(jié)段取穴針刺穴位需保持“得氣”才有效果。得氣是針刺穴位下的感受器所產(chǎn)生，得氣感強(qiáng)的穴位鎮(zhèn)痛效果一般比較好。因此，可選用得氣感強(qiáng)的穴位組成穴位處方。因這些穴位與手術(shù)部位多不屬于同一或鄰近脊髓節(jié)段支配，因此稱為遠(yuǎn)神經(jīng)節(jié)段取穴。如合谷、內(nèi)關(guān)兩穴的得氣感都很強(qiáng)，用這兩個(gè)穴位組成的處方可適用于全身不同部位的手術(shù)，對(duì)頭面部、頸部和胸部手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果尤其滿意。(3)刺激神經(jīng)干針刺與支配手術(shù)區(qū)神經(jīng)干相符合的穴位，可阻斷來(lái)自手術(shù)區(qū)的沖動(dòng)傳入，由此產(chǎn)生鎮(zhèn)痛功效。(二)耳針的選穴原則耳郭上有近百個(gè)穴位，針刺這些穴位可治療臨床各種疾病，也可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛功效，由此發(fā)展成耳針麻醉。耳針麻醉選穴可分為基本穴、對(duì)應(yīng)穴和配穴三類。1.基本穴任何手術(shù)都可選用的穴位，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗交感興奮的功效，如神門、交感、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌等。2.對(duì)應(yīng)穴取與手術(shù)切口部位及手術(shù)臟器相對(duì)應(yīng)的耳郭穴位。如闌尾切除術(shù)選用腹、闌尾；甲狀腺手術(shù)選用咽喉、頸。另外，臨床上的某些疾病都可在耳郭的相應(yīng)穴位上出現(xiàn)壓痛、變色或電阻變小等反應(yīng)點(diǎn)，如胃、十二指腸潰瘍可在耳郭的消化道區(qū)找到反應(yīng)點(diǎn)；前臂、梯骨骨折可在腕區(qū)找到反應(yīng)點(diǎn)。這些反應(yīng)點(diǎn)都可選作對(duì)應(yīng)穴。3.配穴根據(jù)手術(shù)部位，按臟腑學(xué)說(shuō)選用配穴，如根據(jù)“肺主皮毛”的論點(diǎn)，肺穴可列為切皮的配穴；根據(jù)“腎主骨”的論點(diǎn)，腎穴可列為骨科手術(shù)的配穴。(三)選穴注意事項(xiàng)(1)不論體針或耳針麻醉，一般可只選患側(cè)或單側(cè)穴位。(2)選穴數(shù)不宜多，以2~6個(gè)為宜。(3)根據(jù)需要，可同時(shí)選體穴或耳穴以組成綜合穴位處方，可以相互協(xié)同增強(qiáng)功效。(4)避免選用易出血或痛感強(qiáng)的穴位。(5)選擇的穴位要不妨礙手術(shù)操作和無(wú)菌技術(shù)。四、麻醉方法與管理(一)刺激方法(二)麻醉處理根據(jù)手術(shù)需要安置體位，保持體位適宜、肌肉放松，標(biāo)定穴位的準(zhǔn)確位置，這些都是保證針麻效果的重要因素。(一)刺激方法穴位進(jìn)針后，要手法運(yùn)針以求得氣，然后再在穴位上施行特定的刺激，以保證持續(xù)得氣，常用的刺激方法有三類。1.手法運(yùn)針手法運(yùn)針的鎮(zhèn)痛效果較好，不需儀器，可根據(jù)病人的反應(yīng)和手術(shù)各階段的需要靈活變換運(yùn)針的頻率、幅度，可酌情運(yùn)用捻轉(zhuǎn)或提插等“補(bǔ)”與“瀉”手法。缺點(diǎn)是操作者易疲勞，捻針不當(dāng)可致針眼疼痛、出血或滯針，偶爾可影響手術(shù)操作。2.脈沖電刺激為針麻最常用的刺激方法。通過(guò)電麻儀與針干連接，用微弱脈沖電流代替手法運(yùn)針，根據(jù)手術(shù)各階段的需要，調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度和刺激頻率。電流強(qiáng)度需逐漸加強(qiáng)，避免突然過(guò)強(qiáng)刺激。亦有用銀片或鋁片制成電極板，固定在穴位的皮膚上以代替扎針，通電刺激后也能獲得與針刺相同的鎮(zhèn)痛效果。3.穴位注射法在選定的穴位上注射少量藥液，如將少量維生素BL哌替啶、當(dāng)歸注射液、10%葡萄糖注射液或東苣蒼堿等藥物中的一種注射于穴位，也能產(chǎn)生刺激穴位的作用。(二)麻醉處理針刺鎮(zhèn)痛與針刺輔助麻醉雖安全，亦無(wú)麻醉藥過(guò)量或毒性反應(yīng)的顧慮，但存在不同程度的鎮(zhèn)痛不全、肌肉不松弛和內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，因此要求有全面的麻醉處理。1.誘導(dǎo)時(shí)間針刺穴位到產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)稱針麻誘導(dǎo)，一般需20分鐘左右。在誘導(dǎo)時(shí)間內(nèi)可使病人逐漸適應(yīng)較強(qiáng)的穴位得氣感和穩(wěn)定情緒。足夠長(zhǎng)的誘導(dǎo)時(shí)間是保證針麻成功的關(guān)鍵之一，故時(shí)間不宜太短。2.輔助用藥針麻效果的個(gè)體差異較大，有時(shí)需用恰當(dāng)?shù)妮o助藥以增強(qiáng)針麻效果。(1)鎮(zhèn)痛不全：可考慮結(jié)合局部浸潤(rùn)和神經(jīng)阻滯。情緒緊張者可輔用哌替啶25~50mg靜注。為更好地發(fā)揮針麻的優(yōu)點(diǎn)并克服針麻鎮(zhèn)痛不全和其他不足，在臨床上提倡用輔助藥物和釆取其他麻醉相結(jié)合的針?biāo)帍?fù)合麻醉方法，常用的有針刺-局麻復(fù)合麻醉、針刺-硬膜外阻滯復(fù)合麻醉、針刺-小劑量全麻藥復(fù)合麻醉。(2)肌肉松弛不佳：常并存鎮(zhèn)痛不全，可輔用鎮(zhèn)痛藥。因肌