高危妊娠的篩查監(jiān)測與管理

關(guān)于高危妊娠的篩查監(jiān)測與管理

當(dāng)妊娠有某種并發(fā)癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或?qū)е码y產(chǎn)的妊娠則稱為高危妊娠（Highriskpregnancy）。具有高危妊娠因素的孕婦則稱為高危孕婦（thehighriskgravida），高危孕婦通常占妊娠的10%，即使在發(fā)達(dá)國家，50%的產(chǎn)科危急重癥患者由于諸多原因得不到及時(shí)合理的搶救，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，對如何降低高危孕產(chǎn)婦死亡率一直是產(chǎn)科學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)。

第2頁,共25頁，星期六，2024年，5月一、高危妊娠疾病分類

根據(jù)不同的臨床治療效果，高危妊娠與其他現(xiàn)有疾病相同，大致可以分為三類：1、完全可干預(yù)性疾病（Complete-intervention，

Diseases，

CID）；2、部分可干預(yù)性疾?。≒art-interventionDisease，

PID）；3、無法干預(yù)性疾?。∟ot-interventionDisease，NID）。這三大類疾病構(gòu)成了當(dāng)今醫(yī)學(xué)界紛繁復(fù)雜的疾病譜，并隨著科技的進(jìn)步和社會的發(fā)展，疾病譜的構(gòu)成種類和比例一直處在動態(tài)的變化中，呈現(xiàn)出從NID向PID、CID轉(zhuǎn)化的總體發(fā)展趨勢。第3頁,共25頁，星期六，2024年，5月NID作為其中的重要組成部分，表現(xiàn)出以下特點(diǎn)：

（1）妊娠合并NID疾病譜的動態(tài)性：在自然和人為因素的作用下，不斷有新生的NID出現(xiàn)；隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，發(fā)展出新興的治療方法和手段得以完全治愈或部分治愈一些NID，向PID或者CID轉(zhuǎn)化。因此表現(xiàn)出疾病譜總量穩(wěn)定，而個(gè)體易變的特點(diǎn)；（2）妊娠合并NID疾病譜的相對不治性；妊娠合并NID并非絕對的不可干預(yù)，而是干預(yù)的效果很差或起效的時(shí)間很短，如妊娠合并各種晚期惡性腫瘤，現(xiàn)有的一些治療方法如手術(shù)、放療、化療等治療方法可以短時(shí)期內(nèi)抑制甚至消除患者臨床癥狀或體征，但大多使妊娠不能繼續(xù)，若干預(yù)措施本當(dāng)，甚至最終卻無法依靠現(xiàn)有的技術(shù)手段挽救患者的生命；（3）現(xiàn)有的妊娠合并NID通常是一些對社會人群影響、危害性較大的疾病，往往涉及倫理問題。如遺傳性疾病以其不治性和遺傳性可對社會生活各個(gè)層面產(chǎn)生負(fù)面較響和危害，而對于患病個(gè)體的社會地位和生存空間通常涉及倫理方面的爭論；

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高危妊娠大多為妊娠合并內(nèi)、外科疾病、妊娠期特發(fā)性疾病大部分是CID或PID，對妊娠合并CID、PID的及時(shí)干預(yù)可極大程度降低母兒死亡率。所以，建立起不同臨床療效的高危孕產(chǎn)婦臨床診治思維模式是相當(dāng)必要的。第5頁,共25頁，星期六，2024年，5月二、對妊娠合并晚期惡性腫瘤的產(chǎn)科干預(yù)（妊娠合并NID）

一經(jīng)確定或者懷疑惡性腫瘤，好應(yīng)盡早剖腹手術(shù)，而不應(yīng)再顧及妊娠月份。為擔(dān)心流產(chǎn)或早產(chǎn)，拖延手術(shù)是不明智的。第6頁,共25頁，星期六，2024年，5月三、妊娠合并內(nèi)科疾病于預(yù)的臨床意義

妊娠合并內(nèi)科疾病繁多，但糖尿病、甲亢、腎炎、心臟病為其常見合并疾病，此類高危妊娠處理主要以患者孕前情況、妊娠后對母兒影響綜合性判斷對疾病來進(jìn)行處置。第7頁,共25頁，星期六，2024年，5月（一）、妊娠合并糖尿病或妊娠期糖尿病為妊娠期

CID或PID，其干預(yù)措施：

1、孕前咨詢：（1）首先應(yīng)讓患者了解妊娠對糖尿病的影響以及糖尿病對妊娠的影響，包括對胎兒及孕婦的影響；（2）妊娠前就應(yīng)全面了解病人的情況，若血糖、眼底視網(wǎng)膜、腎功能、心功能、血壓等情況，以判斷是否適宜妊娠。按Wite分級D級以上不宜妊娠（即有增生性視網(wǎng)膜改變、有腎功能損害、有粥樣硬化性心臟病等）；（3）糖尿病患者在孕前應(yīng)以飲食或/和胰島素將血糖控制在正常范圍內(nèi)一段時(shí)間后方可妊娠，整個(gè)孕期應(yīng)盡可能將血糖控制在餐前5.6mmol/L，餐后2小時(shí)<6.7mmol/L的水平內(nèi)，避免低血糖及酮血癥；（4）對于孕前是非糖尿病患者的患者，凡有糖尿病家族史、巨大兒、畸胎分娩史、不明原因的圍產(chǎn)兒死亡史、妊娠期糖尿病史或此次妊娠出現(xiàn)多次尿糖陽性、胎兒偏大、羊水過多、年齡＞35歲者均應(yīng)警惕妊娠期糖尿病的可能，在孕期應(yīng)盡快進(jìn)行糖耐量實(shí)驗(yàn)，以判斷是否有妊娠期糖尿病的可能。第8頁,共25頁，星期六，2024年，5月2、孕期監(jiān)護(hù)：孕婦除了常規(guī)的產(chǎn)前檢查內(nèi)容外，還須特別注意以下的監(jiān)護(hù)項(xiàng)目：（1）監(jiān)測孕婦的血糖情況。在調(diào)整飲食和胰島素用量時(shí)，每天監(jiān)測血糖及尿糖情況，以指導(dǎo)治療；（2）密切監(jiān)測血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防治PIH；（3）每周復(fù)診均應(yīng)作尿常規(guī)檢查。每月復(fù)查腎功能一次，每月作尿培養(yǎng)一次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎病變和感染的存在；（4）每月檢查眼底情況一次，了解眼底視網(wǎng)膜病變及血管病變；（5）根據(jù)具體情況定期行B超檢查了解胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況。如有否巨大胎兒、IUGR、胎兒畸型等發(fā)生；（6）做好胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護(hù)：胎動計(jì)數(shù)、胎心監(jiān)護(hù)、生物物理評分、胎盤功能的測定及胎兒成熟度的測定。

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（二）、妊娠甲亢為妊娠期CID或PID，其干預(yù)措施：

1、孕前咨詢：

甲亢患者在妊娠前必須進(jìn)行孕前咨詢。建議已確診為甲亢的婦女，先行甲亢治療。重癥者或不能很好控制者，尤其是心血管癥狀明顯者若治療不當(dāng)或不治療妊娠后會加重甲亢癥狀，使心力衰及甲亢危象多見，且產(chǎn)科并發(fā)癥如死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)、IUGR、PIH均多見。如已妊娠的甲亢患者則應(yīng)對病情作充分的估計(jì)，甲亢病情穩(wěn)定者而不準(zhǔn)備行人工流產(chǎn)者，建議服用無致畸作用及通過胎盤量少的藥物治療。第10頁,共25頁，星期六，2024年，5月2、孕期監(jiān)護(hù)：甲亢孕婦必須轉(zhuǎn)入高危妊娠范疇，由產(chǎn)科醫(yī)生及內(nèi)科內(nèi)分泌醫(yī)生共同管理，建議孕期檢查注意：（1）母親體重、宮高、腹圍增長情況，每1-2月行B

超檢查了解胎兒發(fā)育情況—IUGR；（2）注意血壓、尿旦白、心功能情況—PIH甲亢心；（3）定期復(fù)查甲狀腺功能—調(diào)整藥量；（4）加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護(hù)；（5）孕期避免感染、精神刺激和情緒的波動—避免甲亢危象發(fā)生。第11頁,共25頁，星期六，2024年，5月3、合理用藥：

胎兒甲狀腺從孕第七周起有集碘能力，10-12周對TSH起反應(yīng)，開始分泌甲狀腺素，若在該期之后用放射性碘可損傷胎兒甲狀腺。因此對孕婦的應(yīng)用有一定的局限性。他巴唑在孕期可使用，但較PTU（丙硫氧嘧啶）易過胎盤，且曾有致胎兒畸型的報(bào)道。

PTU是妊娠合并甲亢藥物治療的首選藥物。用藥期間注意監(jiān)測甲狀腺功能避免造成母、胎兒的甲低，及時(shí)調(diào)整用藥劑量。

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（三）妊娠合并慢性腎臟疾病

患慢性腎臟疾病婦女能否妊娠、妊娠能否有滿意的結(jié)局，對孕婦的腎臟疾病是否加重，都決定于腎臟功能情況及高血壓的有無和程度，故應(yīng)開展孕前咨詢。對1、可以足月妊娠的腎臟病，如腎結(jié)石、腎積水、腎髓質(zhì)囊性變、慢性腎盂腎炎腎功能尚好，先天性腎畸形（如復(fù)腎、多囊腎、馬蹄腎、游走腎等）均可妊娠。在合理的監(jiān)護(hù)下，大多可順利渡過妊娠和分娩期。但此類病人極易罹患感染，故必需在孕前孕后積極防治感染；而2、與妊娠相互有影響的慢性腎臟病，如腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎腎功能受損者、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎移植后、透析治療中等重癥多數(shù)不孕，但受孕后可因病情輕重，治療措施，其結(jié)果不同。第13頁,共25頁，星期六，2024年，5月對滿足以下條件可允許妊娠：（1）慢性腎水球腎炎僅有旦白尿，腎功能檢查在正常范圍內(nèi)，腎小球?yàn)V過率在70ml/min以上者。（2）慢性腎小球腎炎有旦白尿及高血壓（血壓低于150/100mmHg）者，圍產(chǎn)兒死亡率、早產(chǎn)率及合并妊高征等顯著增加。但如果加強(qiáng)圍產(chǎn)期監(jiān)護(hù)，仍可期待嬰兒存活。（3）慢性腎小球腎炎病情超過一年，不合并高血壓及腎功能損害者，可以妊娠。（4）紫癜性腎炎發(fā)病后一年內(nèi)不宜妊娠。一年后如血尿、旦白尿消失，血壓及腎功能正常，可以考慮始娠。（5）腎結(jié)核允許妊娠的條件是：腎結(jié)核正規(guī)治療1年后，臨床癥狀消失，無低熱、乏力、血沉增快。尿沉渣涂片找結(jié)核菌連續(xù)陰性。腎功能正常。

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但在監(jiān)護(hù)過程中出現(xiàn)以下情況者應(yīng)終止妊娠的指征或不宜妊娠：（1）妊娠前尿旦白在（++）以上或伴水腫。（2）血壓>150/100mmHg，使用降壓藥仍不能降至正常范圍內(nèi)。（3）腎小球?yàn)V過率＜50ml/min。（4）腎功能檢查有異常改變，Cr>132.6mmol/L，或

BUN>10.71mmol/L而且呈動態(tài)上升。（5）酚紅排泄試驗(yàn)15分低于15%。第15頁,共25頁，星期六，2024年，5月（四）、妊娠合并心臟病

1、孕前咨詢，心臟病者凡有下列情況不宜妊娠（1）心功能三級以上或早孕時(shí)已發(fā)生心衰者；（2）嚴(yán)重的二尖瓣狹窄，有肺動脈高壓，反復(fù)咳血者。除非經(jīng)心臟手術(shù)后達(dá)可妊娠指標(biāo)者；（3）嚴(yán)重的二尖瓣閉鎖不全、聯(lián)合辦膜病變者；（4）二年內(nèi)患心內(nèi)膜炎，活動性風(fēng)濕病6個(gè)月內(nèi)不能懷孕；（5）嚴(yán)重的先天性心臟?。唬?）房顫、重度的房室傳導(dǎo)阻滯；（7）同時(shí)有內(nèi)科合并癥如慢性腎炎、嚴(yán)重貧血、結(jié)核、高血壓；（8）年齡>35歲者；（9）過去有心衰者。第16頁,共25頁，星期六，2024年，5月2、妊娠期干預(yù)時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)：（1）心功能狀態(tài)；（2）識別妊娠期可能發(fā)生的換瓣后并發(fā)癥。（血栓栓塞、人工瓣感染性心內(nèi)膜炎、心衰、出血、溶血、瓣膜功能失調(diào)；（3）孕期抗凝劑的使用；（4）胎兒有宮外成活可能或孕婦出現(xiàn)不宜繼續(xù)妊娠情況時(shí)應(yīng)及時(shí)終止妊娠；（5）終止妊娠方式首選剖宮產(chǎn)術(shù)。第17頁,共25頁，星期六，2024年，5月四、妊娠期特發(fā)性疾病產(chǎn)科干預(yù)

妊娠期將發(fā)性疾病為PID或CID。現(xiàn)隨著醫(yī)療技術(shù)及實(shí)驗(yàn)方法的進(jìn)步，人們對妊娠期特發(fā)性疾病的病因和診治方法的認(rèn)識逐漸加深，已逐步能積極和正確地處理這類疾病，故妊娠期特發(fā)性疾病的孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病死率，近年來已有明顯的下降。第18頁,共25頁，星期六，2024年，5月對此類疾病的產(chǎn)科干預(yù)水平提高取決于：（1）全國各地婦幼保健網(wǎng)的加強(qiáng)，高危門診及高危病房的建立，孕婦定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，對妊娠期特發(fā)性疾病的及時(shí)診斷和治療起了很大的作用；（2）特殊檢測技術(shù)的建立；如：產(chǎn)前門診對糖尿病和妊高征的早期篩查實(shí)驗(yàn)，ICP可疑患者膽汁酸的測定；凝血功能檢測的完善，均有助于早期診斷HELLP綜合征、妊娠急性脂肪肝、產(chǎn)后溶血性尿毒癥性綜合征以及死胎綜合征等；控制嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)；第19頁,共25頁，星期六，2024年，5月

（3）產(chǎn)前監(jiān)護(hù)的進(jìn)展；目前除了胎心電子儀器監(jiān)護(hù)、生化測定外，B超生物物理評分、羊水量的測定、多普勒臍動脈、腎動脈及胎兒大腦中動脈血流速度的測定，以及監(jiān)護(hù)方法綜合評分等，均為胎兒在宮腔內(nèi)的安危及終止妊娠的日期提供了各種參數(shù)，保證對胎兒宮內(nèi)安危監(jiān)測；第20頁,共25頁，星期六，2024年，5月

（4）終止妊娠日期的確立；妊娠期特發(fā)性疾病由于多數(shù)無特殊治療方法和措施。近年來針對孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的安全與健康，對這類疾病的處理已較為積極。例如，妊娠劇吐患者經(jīng)治療無效時(shí)，必須考慮早期終止妊娠，以免引起神經(jīng)性腦病的發(fā)生；在死胎綜合癥的處理中，當(dāng)胎兒死亡后2周未能自然排出者，在檢測凝血功能后應(yīng)采取積極引產(chǎn)方法：妊娠期急性脂肪肝、HELL綜合征應(yīng)在積極支持療法后及早終止妊娠；以挽救孕產(chǎn)婦的生命；嚴(yán)重ICP孕婦，孕37周后，胎兒已成熟能存活者，應(yīng)考慮終止妊娠，妊娠期糖尿病孕婦，根據(jù)病情，勿使妊娠超過預(yù)產(chǎn)期，嚴(yán)重患者在孕38周左右，經(jīng)羊水穿刺確定胎兒已成熟，就應(yīng)考慮終止妊娠。終止妊娠日期的確立，明顯地改善