杜雨峰-隊列研究

第三章隊列研究醫(yī)學統(tǒng)計與流行病學系杜雨峰936985726@

隊列研究的原理RR=P1/P2P2=c/(c+d)P1=a/(a+b)暴露組發(fā)病率非暴露組發(fā)病率源人群暴露組發(fā)病a未發(fā)病b對照組發(fā)病c未發(fā)病d注意1研究開始前，未出現(xiàn)預期結局，隨訪內(nèi)可能出現(xiàn)結局的人群。例如，研究某種生活習慣和闌尾炎發(fā)病是否有關，則已經(jīng)切除闌尾的病人不納入研究。2非暴露組，在其余各方面盡可能和暴露組保持一致。例如，研究某危險因素和冠心病發(fā)病的關系時，暴露組有60%男性，非暴露組有40%的男性，得到陽性結果后，解釋：由于男性發(fā)病率本身就比較高，產(chǎn)生結果的原因：暴露/性別。隊列研究的特點0103

時間先后關系，由因及果。在人群的基礎上研究疾病的發(fā)生、發(fā)展和結局臨床醫(yī)生接觸到的病人，一般都是已經(jīng)發(fā)病的，觀察不到臨床前期，以及疾病預后可以同時研究一因多果，同時研究吸煙和肺癌、心臟病，慢性支氣管炎的關系。提高研究效率。觀察法，暴露不是人為給與的，而是在研究之前就客觀存在的。0204課題一總膽固醇及甘油三脂與卒中亞型關系的研究

1.該研究的研究設計和判斷依據(jù)？

該研究為前瞻性隊列研究。

判斷依據(jù)：先確定暴露水平，隨訪一段時間后，觀察結局是否出現(xiàn)的時間順序，由因及果。研究開始時所有研究對象均未出現(xiàn)研究結局。2.該研究的暴露因素和結局分別是？暴露因素:血脂水平（TC、TG水平）結局指標:腦卒中事件（缺血性腦卒中）3.該研究的暴露組和對照組分別是什么？該研究的暴露人群屬于什么人群？對照人群是什么對照？暴露組為較高的血脂水平組在TC中為4.40-5.40mmol/L組和≥5.40mmol/L組在TG中為1.10-1.60mmol/L組和≥1.60mmol/L組對照組為血脂水平最低組在TC中為<4.40mmol/L組

在TG中為≥1.60mmol/L組

暴露人群為一般人群；對照人群為內(nèi)對照。率的計算1）累積發(fā)病率(CI)：用于研究人群數(shù)量較多、失訪率低、資料較完整的封閉隊列研究。2）發(fā)病密度(ID)：用于隊列研究失訪率較高時率的計算。治療方案

手術完成時間復發(fā)情況復發(fā)前被觀察人年數(shù)甲方案2000/1/12010/1/1復發(fā)102001/1/1未復發(fā)102003/1/1未復發(fā)8

合計

28乙方案1995/1/11997/1/1復發(fā)22009/1/1未復發(fā)22009/1/1未復發(fā)2

合計

6如果單純計算復發(fā)率，均為1/3甲方案人年數(shù)計算，1/28×100%乙方案人年數(shù)計算，1/6×100%觀察截止日期2011年1月1日1）相對危險度(RR)

暴露組發(fā)病率與非暴露組發(fā)病率之比，RR=Ie/I0

RR表明暴露組發(fā)病或死亡的危險是非暴露組的多少倍。2）歸因危險度（AR）

是暴露組發(fā)病率與非暴露組發(fā)病率之差。AR=Ie-Io

表示危險特異地歸因于暴露的程度。3）歸因危險度百分比（AR%）AR%=(Ie–Io)/Ie

指暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。4.根據(jù)表3-1中的數(shù)據(jù)計算發(fā)病密度、RR、RR95%CI、AR和AR%組別觀察人年發(fā)病人數(shù)發(fā)病密度（/10000人年）RRRR95%CIAR（/10000人年）AR%TC

<4.40mmol/L271805118.81.00

4.40-5.40mmol/L283549533.51.791.27-2.5114.944.1≥5.40mmol/L2875710436.21.931.38-2.7017.548.2TG

<1.10mmol/L280795318.91.00

1.10-1.60mmol/L283068229.01.541.09-2.1710.234.8≥1.60mmol/L2790711541.22.181.58-3.0222.354.15.解釋上述指標的含義？組別RRRR95%CIAR（/10000人年）AR%TC

<4.40mmol/L1.00

4.40-5.40mmol/L1.791.27-2.5114.944.1≥5.40mmol/L1.931.38-2.7017.548.2TG

<1.10mmol/L1.00

1.10-1.60mmol/L1.541.09-2.1710.234.8≥1.60mmol/L2.181.58-3.0222.354.1中TC水平組發(fā)生缺血性腦卒中的危險分別為低TC水平組的1.79倍中等TC水平組的TC水平如果降低到<4.40mmol/L，可以減少14.9/10000人年的缺血性腦卒中發(fā)病該組中因高TG水平導致的發(fā)病占總發(fā)病的51.8%習題講解：第三章課題二青石棉污染區(qū)惡性腫瘤的研究

為了證實非職業(yè)性環(huán)境接觸青石棉與惡性腫瘤，特別是肺癌和間皮瘤危險的關系，對大姚縣青石棉污染區(qū)金碧鎮(zhèn)居民和同省遠離該縣200公里的無石棉污染的祿豐縣金山鎮(zhèn)居民（兩縣在民族構成、生活習慣、文化教育、地理氣候以及性別和年齡構成上均具有可比性）進行了既往9年（1987年1月1日～1995年12月31日）的死亡率調(diào)查。1.該研究的研究設計?判斷依據(jù)？與課題一的區(qū)別和聯(lián)系？解答：該研究屬于歷史性隊列研究。判斷依據(jù)：從調(diào)查開始的時點開始，收集既往暴露水平信息，研究對象是在過去某個時間進入隊列的，之后對人群進行一段時間隨訪后，確定結局事件是否發(fā)生的時間順序。時間順序

過去

現(xiàn)在

將來

歷史性隊列雙向性隊列前瞻性隊列回顧性收集已有的歷史資料繼續(xù)前瞻性收集資料前瞻性收集資料聯(lián)系：通過是否暴露分組，由因及果。區(qū)別：資料收集的時間順序上有所不同；

前瞻性隊列研究，直接獲取有關暴露和結局的第一手資料，結果準確可信。所需觀察時間長、花費大；

歷史性隊列研究，根據(jù)研究對象過去暴露情況分組，研究開始時，結局已經(jīng)出現(xiàn)。在較短的時間內(nèi)完成資料收集。省時省力，出結果快。前瞻性隊列研究和歷史性隊列研究的區(qū)別與聯(lián)系2.該研究的研究假說、暴露因素及研究結局分別是什么？研究假設：非職業(yè)性環(huán)境接觸青石棉可能導致惡性腫瘤特別是肺癌和間皮瘤的發(fā)生。暴露因素：非職業(yè)性環(huán)境接觸青石棉。結局：惡性腫瘤如肺癌、間皮瘤等的發(fā)生。3該研究的暴露組和對照組分別是？暴露人群屬于什么人群？對照人群屬于什么對照？暴露組：大姚縣金碧鎮(zhèn)入選研究對象對照組：祿豐縣金山鎮(zhèn)入選研究對象暴露人群屬于特殊暴露人群，青石棉的環(huán)境暴露在一般人群中不常見。本研究屬于外對照。青石棉污染的暴露，一般包括空氣、皮膚、食物等，在污染區(qū)內(nèi)找不到?jīng)]有暴露的人群。4總結隊列研究中暴露人群和對照人群的選擇方法，各有何優(yōu)缺點？職業(yè)人群一般人群有組織的人群團體特殊暴露人群內(nèi)對照外對照多重對照全人群對照SpecialOccupationOrganizationPopulation職業(yè)人群可以的職業(yè)暴露因素，資料記錄全面完善。特殊暴露人群是研究某些罕見的特殊暴露的唯一選擇有組織的人群團體醫(yī)學學會，利用組織系統(tǒng)有效地隨訪收集資料；且他們的職業(yè)和是相同的，可增加可比性。一般人群某區(qū)域內(nèi)的全體人群。研究結果具有普遍意義，所研究因素和疾病一般是人群中常見的暴露人群的選擇方法1內(nèi)對照外對照多重對照總人口對照432對象方便可行，可比性較好從暴露人群以外的其他人群中選擇的，可免受暴露組的影響，需費力氣去另外組織一項人群工作。利用整個地區(qū)的現(xiàn)成的發(fā)病資料。對比資料容易得到，但資料比較粗糙，可比性差，對照中可能包含有暴露人群。即用上述兩種或兩種以上的形式選擇的人群同時作對照，以減少一種對照所帶來的偏倚，增強結果的可靠性。示例：選擇總人口對照去查該地的死因登記系統(tǒng)，查到當?shù)厝巳喝[瘤死亡率=0.7%，暴露組1000人，暴露組理論死亡人數(shù)1000*0.7%=7人。暴露組實際死亡人數(shù)8個。標準化死亡比=8/7=1.14。問題5體會兩種類型的隊列研究以及病例對照研究的區(qū)別和聯(lián)系?！霸袐D焦慮與兒童多動癥的關系”？治療兒童多動癥（ADHD）診所的6-12歲的203個孩子，詢問他們的媽媽懷孕的時候是否有過心理壓力，結果發(fā)現(xiàn)懷孕時心理壓力越大的媽媽，其孩子的癥狀更明顯一點。（病例對照研究）很難準確記得自己6-12年前的心態(tài)。兒童多動癥的媽媽很可能會為了配合一個理論而高估自己當初的焦慮。澳大利亞某地的2900名孕婦，在懷孕的時候記錄下離婚，搬家之類容易讓人產(chǎn)生壓力的事件。隨訪2年，再看哪些孩子有ADHD。隊列研究兩篇論文都統(tǒng)計了一些其它的因素，比如孕婦是否吸煙喝酒，懷孕年齡，收入狀況，然后使用統(tǒng)計方法把這些因素考慮進去，使結果更有說服力?；仡櫦韧Y料，省時省力，成本低，出結果快是否暴露分組發(fā)病率是否有差別以過去的暴露情況分組，追蹤兩組的結局指標是否患病分組暴露率是否有差別確定病例組和對照組，再回顧過去的暴露情況歷史性隊列研究病例對照研究問題6根據(jù)表3-2中的數(shù)據(jù)計算RR、AR、AR%,填在表3-3中。

表3-3接觸青石棉與惡性腫瘤發(fā)病結果分析表組別死亡率（1/10萬人年）U檢驗RRRR95%CIARAR%暴露組對照組全腫瘤182.6124.41.4758.231.88肺癌53.324.92.1428.453.27間皮瘤17.82.18.5915.788.36胃癌15.218.70.813.523.46腸癌15.22.26.8513.085.40

問題7解釋上述各指標的含義。（效應的估計指標）Ie=（72/39430）×105/10萬人年＝182.60/10萬人年Io=(60/48236)×105/10萬人年＝124.39/10萬人年RR=Ie/Io＝1.47

表明接觸青石棉人群發(fā)生全腫瘤死亡的危險性是不接觸者的1.47倍。以全腫瘤為例：AR=Ie–

Io=58.21/10萬人年危險特異地歸因于暴露因素的程度，在非職業(yè)性接觸青石棉中，全腫瘤死亡率58.21/10萬人年由非職業(yè)性接觸青石棉引起。AR%=(Ie–Io)/Ie×100％＝58.21/182.60×100％=31.88％說明在非職業(yè)性接觸青石棉人群中，31.88％的全腫瘤死亡是由于非職業(yè)性接觸青石棉引起的。1腫瘤的發(fā)病率一般較低，例如本次研究中非暴露組為1.06%，意味著隨訪1000個人，只有10個人是得了腫瘤。投入成本太高，而且結果說服力不夠。2青石棉的危險性，一開始不一定能認識到，但隨著時間的推移，在動物試驗或者現(xiàn)況調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)青石棉可能是危險因素后，一般會采取會采取保護措施減少暴露。為什么要做回顧性的研究，而不做前瞻性的研究呢？課題三習題討論開灤集團全體在職及離退休職工問題1該研究的研究對象是什么？

問題2為什么選擇研究對象時，要求腫瘤病例隨訪時間應≥1年？在研究BMI與腫瘤發(fā)病風險的時候，減少納入研究開始便已經(jīng)是腫瘤患者的研究對象，減少因果倒置的可能性。在研究BMI與腫瘤死亡關聯(lián)的時候，確保對腫瘤病人有足夠的隨訪時間，探討腫瘤的生存率。有，對于腫瘤的研究對象來說，研究對象入選年齡可能偏小。在研究BMI與腫瘤發(fā)病關系的時候，應該排除研究開始時便已經(jīng)有是腫瘤的病人。但應該設立排除標準。問題3你認為該研究在研究對象的選擇上是否存在問題？如有，你認為該如何選擇研究對象？確保研究結局信息的真實性和可靠性。死亡的病例漏診，確診的病例誤診的可能。問題4為什么要對新發(fā)病例和死亡病例進行核實診斷？該研究屬于前瞻性性隊列研究研究開始分組：有無暴露，由因到果，與描述性研究區(qū)別時間：從2006年開始，對職工開展每兩年一次的體檢發(fā)病率、死亡率：與病例對照區(qū)別調(diào)查：與實驗流行病學區(qū)別

問題5該研究屬于何種流行病學研究？判斷依據(jù)什么？隊列研究的時間跨度較長，例如本研究5年多。問題6該研究為什么進行人年的計算？在什么情況下以觀察人時為分母計算發(fā)病率？觀察對象因為辭職、遷移、其他原因死亡提早退出，導致每個研究的觀察時間不一樣。提前退出的人，觀察至結束，仍有發(fā)病的可能。風險比是暴露組/干預組與對照組發(fā)生結局事件風險的比值。

HR值的含義為暴露組/干預組發(fā)生結局事件的風險為對照組的多少倍。問題7什么叫風險比（hazardratio）？HR有何含義？控制混雜因素的影響，混雜因素在暴露組和觀察組分布不均時，會歪曲暴露因素和疾病的關聯(lián)。特征必須是所研究疾病的獨立危險因子；必須與暴露因素有關；不是研究因素與研究疾病因果鏈上的中間變量；問題8為什么在Cox比例風險回歸模型分析BMI與腫瘤發(fā)病關系時，需要對其他變量進行調(diào)整？這些調(diào)整變量一般應具備什么特征？分層分析時指將研究人群根據(jù)某一特征分成互斥的兩或多個層，在各個層中探討暴露