一例抗生素相關(guān)性腹瀉病例分析

1例抗生素相關(guān)性腹瀉

病例分析

病史介紹概念與流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制與病因診斷與治療回到病例病史介紹患者，女，45歲，因“下腹脹痛5天，發(fā)熱4天”入院5天前無明顯誘因下出現(xiàn)下腹痛，呈持續(xù)性脹痛，能耐受，無進(jìn)行性加重，4天前出現(xiàn)發(fā)熱，未自測體溫，稍感尿頻，無尿急尿痛入院體溫38.1℃，脈搏108次/分，呼吸18次/分，血壓133/91mmHg入院診斷為盆腔炎、宮腔占位（子宮內(nèi)膜息肉？）4天前患者自服“羅紅霉素”、頭孢類藥物及退熱藥，效果不佳頭孢哌酮舒巴坦1.5g，q8h奧硝唑0.5g，bid23日感腹痛，解稀便2次，水樣便1次，嘔吐2次，為胃內(nèi)容物24日訴上腹部不適，燒灼感，解水樣稀便10余次，嘔吐2次，予鋁碳酸鎂口服，糞常規(guī)找霉菌（+）25日解水樣稀便4次，無嘔吐，予蒙脫石散、制霉菌素片口服26日解軟便2次，請臨床藥師會診肝功能日期ALT（U/L）AST（U/L）1月19日140.4125.91月20日99.8541月29日65562月1日3322抗生素相關(guān)性腹瀉？偽膜性腸炎？如何診斷？下一步治療方案選擇？如何預(yù)防？概念與流行病學(xué)抗生素相關(guān)性腹瀉抗生素相關(guān)性腹瀉(antibiotic-associateddiarrhea,AAD)指伴隨著抗菌藥物的使用而發(fā)生的無法用其他原因解釋的醫(yī)源性腹瀉。屬于藥品不良反應(yīng)醫(yī)院獲得性感染AAD的發(fā)病率因人群及抗生素種類的差異而不同,一般為5%～25%。偽膜性腸炎偽膜性腸炎（pseudomembranouscolitis,PMC）或叫難辨梭菌相關(guān)性腹瀉(CDAD），是由難辨梭狀芽孢桿菌引起的AAD，占15~25%厭氧革蘭陽性芽孢桿菌CDAD是嚴(yán)重結(jié)腸炎的主要原因，也是醫(yī)院感染性腹瀉的主要病因?qū)儆贏AD較嚴(yán)重的一種導(dǎo)致AAD病原體難辨梭狀芽孢桿菌（ClostridiumDifficile)金黃色葡萄球菌產(chǎn)酸克雷伯桿菌產(chǎn)腸毒素產(chǎn)氣莢膜梭菌沙門氏菌白色念珠菌（條件致病菌）

發(fā)病機(jī)制與病因

腸道正常菌群500多種優(yōu)勢菌群的原籍菌共棲的條件致病菌

過路菌

各菌群及宿主間保持平衡發(fā)病機(jī)制

抗菌藥物直接引起腸粘膜損害、腸上皮纖毛萎縮、細(xì)胞內(nèi)酶活性降低——氨基糖苷類、多粘菌素、四環(huán)素、新霉素、桿菌肽吸收不良性腹瀉胃動素受體激動劑——大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素）胃腸蠕動增快動力性腹瀉、嘔吐腸道菌群失調(diào)正常菌群破壞，代謝功能受損病原微生物異常增殖糖類吸收不良滲透性腹瀉艱難梭菌（25%-33%AAD，所有PMC）金葡菌/MRSA、產(chǎn)氣莢膜桿菌、念珠菌…毒素A（腸毒素）毒素B（細(xì)胞毒素）水、電解質(zhì)的分泌分泌性腹瀉上皮細(xì)胞破壞、炎癥滲出滲出性腹瀉腸毒素？

AAD的發(fā)病機(jī)制病因幾乎所有口服抗菌藥物均可引起腹瀉靜脈途徑的抗菌藥物，特別是那些參與肝腸循環(huán)的抗菌藥物，發(fā)生率與口服藥相近易引起AAD的抗菌藥物口服后直接在腸道形成高濃度靜脈滴注后能經(jīng)肝臟排泄，在膽汁中形成高濃度并排入腸腔，從而對腸道菌群結(jié)構(gòu)產(chǎn)生重大影響這些抗生素大多是廣譜的林可霉素廣譜青霉素類頭孢菌素（第二、第三代）氨基糖苷類或喹諾酮類等

前三者共占了相關(guān)病例的85%-90%診斷與治療診斷實驗室檢查病原學(xué)臨床表現(xiàn)危險因素排他因素有否免疫抑制住院時間長短醫(yī)療干預(yù)措施多少長期臥床濫用抑酸藥和抗腸蠕動藥物有否外傷、手術(shù)、鼻飼等使用抗生素病史抗生素種類應(yīng)用抗生素時間長短病人的年齡(<6歲或>60歲)基礎(chǔ)疾病和原發(fā)病的嚴(yán)重度危險因素可伴有發(fā)熱≥38℃或腹痛周圍血白細(xì)胞升高發(fā)病可在抗菌藥物應(yīng)用4～10天出現(xiàn)癥狀1/3的患者在抗生素已經(jīng)停用，甚至停用1～2周后發(fā)病大便次數(shù)增多（急性腹瀉≥3次/24小時）大便性狀改變（水樣便、血便、粘液膿血便條索偽膜）AAD臨床表現(xiàn)病原學(xué)糞便涂片有菌群失調(diào)或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的優(yōu)勢菌群。如情況許可時作纖維結(jié)腸鏡檢查見腸壁充血、水腫、出血，或見到2～20mm灰黃(白)色斑塊偽膜細(xì)菌毒素（CD的毒素A、B）實驗室、輔助檢查

糞常規(guī)腸道菌群糞培養(yǎng)細(xì)胞培養(yǎng)毒素試驗毒素測定（EIA）毒素基因檢測（PCR）結(jié)腸鏡檢查腹部CT……還必須排除以下情況：各種類型的感染性腹瀉（如細(xì)菌性痢疾、傷寒、食物中毒等）腸道器質(zhì)性疾病（如結(jié)腸直腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎）腸道功能性疾病（腸易激綜合征）其他有除抗生素以外明確原因的腹瀉

AAD嚴(yán)重程度與下列因素有關(guān)（1）抗生素使用時間越長、聯(lián)合使用抗生素種類越多，腹瀉的發(fā)生率越高，高級廣譜抗生素種類越多，引起腹瀉的危險性越高；（2）醫(yī)療操作、檢查和各種治療措施，特別是有腸道損傷性檢查越多，引起AAD發(fā)生的機(jī)會越大；（3）糞常規(guī)及普通培養(yǎng)的非特異性可使本病早期被誤診為一般的腸炎或菌痢，繼續(xù)使用原先藥物或加用針對桿菌的抗生素從而使腹瀉加重。AAD的治療治療的關(guān)鍵在于及早診斷立即停用原抗菌藥物（大約22%的病例在停用抗菌藥物后3d內(nèi)臨床癥狀緩解）加強(qiáng)對癥支持治療維護(hù)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，必要時可輸注白蛋白或血漿等。靜脈丙種球蛋白可針對CD毒素A和B，可用于嚴(yán)重病例和復(fù)發(fā)病例保護(hù)腸道粘膜補(bǔ)充腸粘膜保護(hù)劑，鋅等微量元素，避免腸道進(jìn)一步損傷AAD的治療抗生素治療(中重度)（1）CDAD---療程10~14天（2）口服甲硝唑250mg-500mg，tid-qid或胃管入（3）口服或胃管入萬古霉素125mg-500mg，qid念珠菌感染

制霉菌素、氟康唑等治療調(diào)節(jié)腸道菌群（1）微生態(tài)制劑具有免疫調(diào)節(jié)、抑制病原菌生長的作用（2）糞便菌群移植：移植正常捐獻(xiàn)者的糞便，使患者重建正常腸道菌群（3）疫苗（用CD毒素A、B制成疫苗）…………核心：重建腸道微生態(tài)系統(tǒng)AAD的治療

回到病例26日臨床藥師會診首先考慮腹瀉的原因，排除食物、其他疾病等原因藥品不良反應(yīng)？ADR評價五原則時間關(guān)系是否合理反應(yīng)類型是否已知停藥、減量后反應(yīng)是否減輕再次使用后是否再次出現(xiàn)是否可用其他因素解釋肯定++++—很可能+++？—可能+±±？？±？可能無關(guān)——±？？±？待評價需要補(bǔ)充材料才能評價無法評價評價的必須資料無法獲得注：+肯定，—否定，±難以肯定或否定，？不明出現(xiàn)時間：入院抗菌藥物使用4天后類型已知：頭孢哌酮舒巴坦和奧硝唑說明書中都有胃腸道ADR停藥后腹瀉緩解未停藥時仍有腹瀉排除其他因素會診意見考慮為抗生素相關(guān)性腹瀉頭孢哌酮舒巴坦+奧硝唑使用4天即出現(xiàn)腹瀉：1、入院前有抗菌藥物使用史，2、抗菌藥物聯(lián)用，3、患者肝功能異常，可能導(dǎo)致頭孢哌酮代謝減慢，在體內(nèi)蓄積患者感染控制穩(wěn)定，建議停用可疑藥物，改用頭孢西丁2g，q8h抗感染，繼續(xù)制霉菌素片口服，必要時補(bǔ)充腸道微生態(tài)制劑，注意與抗菌藥物間隔至少2h服用改用頭孢西丁，繼用制霉菌素片，加用雙歧桿菌三聯(lián)活菌散，補(bǔ)鉀支持治療，腹瀉好轉(zhuǎn)，復(fù)查糞常規(guī)找霉菌陰性，2月3日出院。1423AAD的預(yù)防嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物的指征，避免頻繁更換藥物選用對腸道菌群影響較小的藥物使用微生態(tài)制劑預(yù)防AAD盡可能避免使用對腸道有損傷的檢查和治療小結(jié)偽膜性腸炎是抗生素相關(guān)性