瓣膜疾病的循證醫(yī)學(xué)指南制定

1/1瓣膜疾病的循證醫(yī)學(xué)指南制定第一部分主動(dòng)瓣膜疾病的藥物治療策略 2第二部分主動(dòng)瓣膜疾病的介入治療適應(yīng)證 5第三部分機(jī)械瓣膜患者抗凝管理指南 7第四部分生物瓣膜患者抗凝管理策略 9第五部分房顫患者合并瓣膜疾病的抗凝治療 12第六部分瓣膜疾病患者圍手術(shù)期管理指南 15第七部分瓣膜疾病患者的隨訪和監(jiān)測(cè)策略 19第八部分瓣膜疾病循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的等級(jí)和推薦 21

第一部分主動(dòng)瓣膜疾病的藥物治療策略關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點(diǎn)【主動(dòng)瓣膜關(guān)閉不全的藥物治療策略】：

1.二尖瓣關(guān)閉不全：無癥狀患者通常不需要藥物治療。對(duì)于有癥狀患者，一線治療選擇β受體阻滯劑，以減輕心臟負(fù)荷和改善癥狀。對(duì)于合并房顫的患者，應(yīng)在β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上加用抗凝藥物。

2.三尖瓣關(guān)閉不全：無癥狀三尖瓣關(guān)閉不全患者不需要藥物治療。有癥狀患者的一線治療是利尿劑，以減少體循環(huán)容量和右心負(fù)荷。對(duì)于合并肺動(dòng)脈高壓的患者，可考慮使用肺血管擴(kuò)張藥物，如波生坦。

【主動(dòng)瓣膜狹窄的藥物治療策略】：

主動(dòng)瓣膜疾病的藥物治療策略

背景

主動(dòng)瓣膜疾病是一種常見的心血管疾病，可導(dǎo)致心力衰竭、卒中和死亡等嚴(yán)重后果。藥物治療在主動(dòng)瓣膜疾病的管理中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，可改善癥狀、預(yù)防并發(fā)癥，并降低死亡率。

藥物治療策略

主動(dòng)瓣膜疾病的藥物治療策略取決于瓣膜病變類型和嚴(yán)重程度。以下介紹主要藥物類別及其在不同病變中的應(yīng)用：

1.鈣離子通道拮抗劑(CCBs)

*適用于輕度至中度主動(dòng)瓣狹窄(AS)

*減輕癥狀，如喘息和疲勞

*減緩瓣膜鈣化進(jìn)展

2.利尿劑

*適用于伴有心力衰竭的AS或主動(dòng)瓣關(guān)閉不全(AI)

*減輕水腫和呼吸困難

*改善心輸出量

3.洋地黃

*適用于伴有心力衰竭的嚴(yán)重AS或AI

*增強(qiáng)心肌收縮力

*減輕癥狀和改善心功能

4.抗凝劑

*預(yù)防房顫患者的卒中

*適用于有房顫病史或高房顫風(fēng)險(xiǎn)的AS或AI患者

*可選擇華法林、利伐沙班、阿哌沙班等藥物

5.他汀類藥物

*適用于伴有高膽固醇血癥的AS患者

*減緩瓣膜鈣化進(jìn)展

*降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)

6.抗菌藥物

*用于治療感染性主動(dòng)瓣膜炎

*根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇有效的抗菌藥物

7.其他藥物

*硝酸酯類藥物：緩解AS引起的胸痛

*β受體阻滯劑：控制心率和心肌耗氧量

*抗血小板藥物：預(yù)防血栓形成

治療指南

2022年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)主動(dòng)瓣疾病指南提供了以下藥物治療推薦：

*輕度至中度AS：使用CCBs減輕癥狀

*嚴(yán)重AS：使用CCBs、利尿劑和洋地黃改善癥狀和心功能

*伴有心力衰竭的AS：使用CCBs、利尿劑、洋地黃和抗凝劑

*伴有嚴(yán)重心力衰竭或癥狀性心力衰竭的AS：考慮外科手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)瓣置換術(shù)(TAVR)

*輕度至中度AI：使用利尿劑和抗凝劑

*嚴(yán)重AI：使用利尿劑、抗凝劑、洋地黃和外科手術(shù)或TAVR

*感染性主動(dòng)瓣膜炎：使用抗菌藥物和手術(shù)治療

藥物治療的監(jiān)測(cè)和隨訪

藥物治療后需要定期監(jiān)測(cè)患者的癥狀、體征和心功能。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：

*癥狀改善情況

*心力衰竭體征（如水腫、呼吸困難）

*心率和心律

*瓣膜病變嚴(yán)重程度的變化（通過超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)）

*藥物不良反應(yīng)

結(jié)論

藥物治療是主動(dòng)瓣膜疾病管理的重要組成部分，可改善癥狀、預(yù)防并發(fā)癥和降低死亡率。藥物選擇和治療策略應(yīng)根據(jù)瓣膜病變類型、嚴(yán)重程度和患者的個(gè)體情況進(jìn)行。定期監(jiān)測(cè)和隨訪對(duì)于評(píng)估治療效果和調(diào)整藥物治療至關(guān)重要。第二部分主動(dòng)瓣膜疾病的介入治療適應(yīng)證關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點(diǎn)主動(dòng)瓣膜疾病的介入治療適應(yīng)證

主題名稱：嚴(yán)重主動(dòng)瓣狹窄的介入治療

1.無癥狀的重度主動(dòng)瓣狹窄患者，若有嚴(yán)重的左心室功能損傷或肺動(dòng)脈高壓，介入治療可改善癥狀和預(yù)后。

2.有癥狀的重度主動(dòng)瓣狹窄患者，介入治療優(yōu)于藥物治療，可改善心功能和生存率。

3.介入治療的遠(yuǎn)期結(jié)局總體良好，但需要定期隨訪和瓣膜再置或修復(fù)的可能性。

主題名稱：主動(dòng)瓣反流的介入治療

主動(dòng)瓣膜疾病介入治療的循證醫(yī)學(xué)適應(yīng)證

非手術(shù)治療

*藥物治療：對(duì)于輕度和中度主動(dòng)瓣狹窄，藥物治療（包括鈣離子拮抗劑和硝酸鹽）可以改善癥狀和預(yù)后。

*球囊瓣膜成形術(shù)（BAV）：對(duì)于嚴(yán)重主動(dòng)瓣狹窄且不適合手術(shù)治療的患者，BAV是一種經(jīng)皮介入治療選擇，可以擴(kuò)大瓣口面積。

手術(shù)治療

*瓣膜置換術(shù)（AVR）：對(duì)于嚴(yán)重主動(dòng)瓣狹窄且出現(xiàn)癥狀或有手術(shù)適應(yīng)證（如左心室功能受損）的患者，AVR是首選治療方法。

*瓣膜修復(fù)術(shù)：對(duì)于有瓣膜返流但瓣膜組織可修復(fù)的患者，瓣膜修復(fù)術(shù)可以保留患者自身瓣膜，避免血栓栓塞和感染等術(shù)后并發(fā)癥。

經(jīng)皮主動(dòng)瓣置換術(shù)（TAVI）

*嚴(yán)重主動(dòng)瓣狹窄：TAVI是一種經(jīng)皮介入治療，對(duì)于無法耐受傳統(tǒng)外科手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)患者，TAVI是一種可行的治療選擇。

*低風(fēng)險(xiǎn)和中風(fēng)險(xiǎn)患者：對(duì)于經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)分層為低風(fēng)險(xiǎn)和中風(fēng)險(xiǎn)的患者，TAVI可以與外科AVR具有相似的療效和安全性。

*瓣中瓣置入術(shù)：對(duì)于既往接受過生物瓣膜植入的患者，瓣中瓣置入術(shù)可以避免再次開胸手術(shù)。

其他介入治療

*經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)瓣成形術(shù)（TMVR）：對(duì)于患有輕度或中度主動(dòng)瓣返流的患者，TMVR是一種經(jīng)皮介入治療選擇，可以減少瓣膜返流。

*經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)瓣瓣膜夾合術(shù)（TMVC）：對(duì)于患有嚴(yán)重主動(dòng)瓣返流的患者，TMVC是一種經(jīng)皮介入治療選擇，可以閉合瓣膜葉。

適應(yīng)證確定

確定主動(dòng)瓣膜疾病介入治療的適應(yīng)證應(yīng)基于以下因素：

*患者的癥狀和功能狀態(tài)

*瓣膜疾病的嚴(yán)重程度

*患者的解剖結(jié)構(gòu)和共存疾病

*患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

*可用的治療選擇

證據(jù)總結(jié)

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、薈萃分析和觀察性研究提供了主動(dòng)瓣膜疾病介入治療適應(yīng)證的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。關(guān)鍵研究結(jié)果包括：

*TAVI治療嚴(yán)重主動(dòng)瓣狹窄：與外科AVR相比，TAVI在高風(fēng)險(xiǎn)和年齡>80歲的患者中顯示出相似的有效性和安全性。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)和中風(fēng)險(xiǎn)患者，TAVI的長(zhǎng)期療效尚不確定。

*TMVR治療輕度或中度主動(dòng)瓣返流：與外科瓣膜修復(fù)術(shù)相比，TMVR顯示出可持續(xù)的有效性和安全性。

*TMVC治療嚴(yán)重主動(dòng)瓣返流：對(duì)于無法耐受其他治療的患者，TMVC是一種有效的姑息治療選擇。

結(jié)論

主動(dòng)瓣膜疾病介入治療的適應(yīng)證正在不斷更新，基于患者的個(gè)體特征和可用治療技術(shù)的進(jìn)步。循證醫(yī)學(xué)指南在指導(dǎo)臨床決策和優(yōu)化患者預(yù)后方面至關(guān)重要。第三部分機(jī)械瓣膜患者抗凝管理指南機(jī)械瓣膜患者抗凝管理指南

引言

機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療至關(guān)重要，用于預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥，包括血栓形成和栓塞。循證醫(yī)學(xué)指南已制定，以指導(dǎo)機(jī)械瓣膜患者抗凝管理的最佳實(shí)踐。

指南建議：

藥物選擇

*華法林是機(jī)械瓣膜患者抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)藥物。

*直接口服抗凝劑（DOACs）不推薦用于機(jī)械瓣膜患者，但阿哌沙班可用于某些有禁忌癥使用華法林的患者。

目標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）

*主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)后患者：INR2.5-3.5

*二尖瓣膜置換術(shù)后患者：INR2.5-3.0

*多瓣膜置換術(shù)后患者：INR2.5-3.0

*有機(jī)械瓣膜血栓形成史或血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)的患者：INR3.0-4.0

監(jiān)測(cè)

*INR監(jiān)測(cè)頻率取決于患者的穩(wěn)定性、依從性和凝血狀態(tài)。

*INR應(yīng)在起始治療后頻繁監(jiān)測(cè)，直至劑量穩(wěn)定。

*穩(wěn)定患者的INR監(jiān)測(cè)間隔通常為2-4周。

劑量調(diào)整

*華法林劑量應(yīng)根據(jù)INR結(jié)果調(diào)整。

*INR低于目標(biāo)范圍：增加華法林劑量

*INR高于目標(biāo)范圍：減少華法林劑量

停藥

*對(duì)于有出血史或高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可在特定情況下停用華法林。

*停藥決定應(yīng)由合格的醫(yī)療保健專業(yè)人員做出。

特殊情況

*懷孕：INR目標(biāo)應(yīng)調(diào)整為2.0-3.0

*手術(shù)：停用華法林并在手術(shù)中使用肝素

*創(chuàng)傷：停止華法林并進(jìn)行緊急肝素化

*其他藥物相互作用：某些藥物會(huì)影響華法林的代謝，因此需要密切監(jiān)測(cè)INR

監(jiān)測(cè)參數(shù)

*INR

*出血史

*血栓栓塞史

*凝血因子活性

*患者依從性

隨訪

*機(jī)械瓣膜患者應(yīng)定期隨訪醫(yī)療保健專業(yè)人員，以監(jiān)測(cè)INR、調(diào)整劑量并討論治療計(jì)劃。

證據(jù)等級(jí)

*指南建議基于I級(jí)和IIa級(jí)證據(jù)，來自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究。

結(jié)論

循證醫(yī)學(xué)指南為機(jī)械瓣膜患者的抗凝管理提供了明確的建議，以預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。通過遵循這些指南，臨床醫(yī)生可以優(yōu)化患者的治療，改善預(yù)后并提高生活質(zhì)量。第四部分生物瓣膜患者抗凝管理策略關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點(diǎn)【機(jī)械瓣膜患者抗凝管理策略】

1.機(jī)械瓣膜患者需長(zhǎng)期服用維生素K拮抗劑（華法林）進(jìn)行抗凝治療，以降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

2.目標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）范圍通常為2.5-3.5，以平衡抗凝療效和出血風(fēng)險(xiǎn)。

3.定期INR監(jiān)測(cè)對(duì)于確保治療中的有效性和安全性至關(guān)重要。

【生物瓣膜患者抗凝管理策略】

生物瓣膜患者抗凝管理策略

導(dǎo)言

生物瓣膜置換(BVR)是一種常見的治療心臟瓣膜疾病的手術(shù)。生物瓣膜需要抗凝治療以防止血栓形成，但管理策略會(huì)根據(jù)瓣膜類型和患者的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)而異。

抗凝的適應(yīng)證

*機(jī)械瓣膜：所有機(jī)械瓣膜患者均應(yīng)接受抗凝治療，以防止血栓栓塞。

*生物瓣膜：通常情況下，生物瓣膜患者不需要抗凝治療，除非有以下情況：

*左心室功能障礙（射血分?jǐn)?shù)<50%）

*房顫

*既往血栓栓塞史

*瓣膜置換術(shù)后早期（3個(gè)月內(nèi)）

抗凝劑的選擇

*華法林：傳統(tǒng)上用于BVR患者的抗凝劑。需要定期監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)。

*非維生素K拮抗劑口服抗凝劑(NOACs)：新型抗凝劑，包括利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群和依度沙班。不需要定期監(jiān)測(cè)。

目標(biāo)INR范圍

對(duì)于接受華法林治療的機(jī)械瓣膜患者，目標(biāo)INR范圍如下：

*二尖瓣：2.5-3.5

*主動(dòng)脈瓣：2.0-3.0

*兩個(gè)瓣膜置換：2.5-3.5

對(duì)于接受NOACs治療的機(jī)械瓣膜患者，目標(biāo)INR范圍如下：

*二尖瓣：不需要INR監(jiān)測(cè)

*主動(dòng)脈瓣：不需要INR監(jiān)測(cè)

*兩個(gè)瓣膜置換：不需要INR監(jiān)測(cè)

生物瓣膜患者的抗凝治療策略

對(duì)于生物瓣膜患者，抗凝治療策略取決于患者的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)。

低風(fēng)險(xiǎn)患者（無左心室功能障礙、房顫或既往血栓栓塞史）

*早期（瓣膜置換術(shù)后3個(gè)月內(nèi)）：通常不需要抗凝治療。

*晚期（瓣膜置換術(shù)后3個(gè)月后）：通常不需要抗凝治療。

中風(fēng)險(xiǎn)患者（有左心室功能障礙，但無房顫或既往血栓栓塞史）

*早期：可考慮NOACs治療3-6個(gè)月。

*晚期：通常不需要抗凝治療。

高風(fēng)險(xiǎn)患者（有房顫或既往血栓栓塞史）

*早期：應(yīng)接受華法林或NOACs治療，目標(biāo)INR范圍為2.5-3.5。

*晚期：應(yīng)繼續(xù)接受華法林或NOACs治療。

特殊情況

*妊娠：避免使用華法林，因?yàn)橛兄禄饔谩？梢允褂玫头肿恿扛嗡鼗騈OACs。

*腎功能不全：華法林和NOACs的劑量可能需要調(diào)整。

*合并抗血小板治療：阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板劑可與抗凝劑聯(lián)合使用，以進(jìn)一步降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

監(jiān)測(cè)和隨訪

定期監(jiān)測(cè)對(duì)于所有接受抗凝治療的患者至關(guān)重要。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括：

*INR監(jiān)測(cè)（對(duì)于服用華法林的患者）：每周一次或每?jī)芍芤淮危源_保INR保持在目標(biāo)范圍內(nèi)。

*血常規(guī)檢查：檢查貧血或其他血液異常。

*臨床檢查：評(píng)估血栓栓塞或出血的跡象。

結(jié)論

生物瓣膜患者的抗凝治療策略是根據(jù)患者的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)制定的。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者，通常不需要抗凝治療，而對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，則需要長(zhǎng)期抗凝治療。定期監(jiān)測(cè)對(duì)于所有接受抗凝治療的患者至關(guān)重要，以確保安全性和有效性。第五部分房顫患者合并瓣膜疾病的抗凝治療關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點(diǎn)【房顫患者合并瓣膜疾病的抗凝治療】：

1.房顫患者合并機(jī)械瓣膜，需要終身抗凝治療，推薦使用華法林或直接口服抗凝劑（DOAC），目標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）2.5-3.5。

2.房顫患者合并生物瓣膜，抗凝治療時(shí)間取決于瓣膜類型和位置。一般推薦左心室流出道生物瓣膜抗凝3-6個(gè)月，其他部位生物瓣膜抗凝1個(gè)月。

3.房顫患者合并二尖瓣狹窄，抗凝治療的決定需要權(quán)衡抗栓和出血風(fēng)險(xiǎn)。一般推薦INR目標(biāo)值為2.0-2.5。

【DOAC治療房顫合并瓣膜疾病】：

房顫患者合并瓣膜疾病的抗凝治療

房顫患者合并瓣膜疾病時(shí)，其抗凝治療方案的選擇取決于多種因素，包括：

*瓣膜疾病的類型和嚴(yán)重程度：二尖瓣疾?。íM窄或關(guān)閉不全）是房顫患者最常見的瓣膜疾病，其抗凝策略取決于疾病的嚴(yán)重程度。

*房顫的類型和持續(xù)時(shí)間：陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫的抗凝治療方案有所不同。

*血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)：CHA2DS2-VASc評(píng)分或HAS-BLED評(píng)分可用于評(píng)估血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

*出血風(fēng)險(xiǎn)：出血風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、既往出血史、合并癥（如肝病、腎病）和服用抗血小板藥物。

二尖瓣疾病合并房顫

對(duì)于二尖瓣狹窄患者合并房顫，抗凝治療的目的是預(yù)防左心房血栓形成，減少栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)?？鼓委煼桨傅倪x擇取決于瓣膜狹窄的嚴(yán)重程度：

*輕度到中度二尖瓣狹窄：推薦使用華法林或非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOAC），目標(biāo)INR范圍為2.0-3.0。

*重度二尖瓣狹窄：推薦使用華法林或NOAC，目標(biāo)INR范圍為2.5-3.5。

對(duì)于二尖瓣關(guān)閉不全患者合并房顫，抗凝治療的目的是預(yù)防心房纖顫相關(guān)血栓栓塞，減少卒中風(fēng)險(xiǎn)：

*輕度到中度二尖瓣關(guān)閉不全：推薦使用華法林或NOAC，目標(biāo)INR范圍為2.0-3.0。

*重度二尖瓣關(guān)閉不全：推薦使用華法林或NOAC，目標(biāo)INR范圍為2.5-3.5。

其他瓣膜疾病合并房顫

對(duì)于其他瓣膜疾?。ㄈ缰鲃?dòng)脈瓣疾病或三尖瓣疾病）合并房顫，抗凝治療的方案選擇與二尖瓣疾病類似。一般而言，抗凝治療的目的是預(yù)防瓣膜相關(guān)血栓形成和減少卒中風(fēng)險(xiǎn)。

抗凝藥物選擇

華法林：華法林是一種維生素K拮抗劑，需要定期監(jiān)測(cè)INR。其優(yōu)勢(shì)在于成本較低且療效已得到充分驗(yàn)證。然而，華法林有許多食物和藥物相互作用，并且受遺傳因素影響。

NOAC：NOAC是一類新型口服抗凝藥，無需定期監(jiān)測(cè)INR。它們具有可預(yù)測(cè)的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特性，并且與食物和藥物的相互作用較少。然而，NOAC的成本高于華法林，并且療效可能不如華法林。

抗凝治療的持續(xù)時(shí)間

抗凝治療的持續(xù)時(shí)間取決于患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于房顫合并二尖瓣疾病患者，通常建議長(zhǎng)期抗凝治療。

監(jiān)測(cè)和管理

抗凝治療患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)以確保療效和安全性。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括：

*INR監(jiān)測(cè)（華法林患者）

*血細(xì)胞計(jì)數(shù)

*肝腎功能

*定期臨床評(píng)估

血栓栓塞的替代預(yù)防

對(duì)于不能耐受抗凝治療的患者，可以考慮以下替代治療方案：

*左心耳封堵器：左心耳封堵器是一種植入式裝置，可將左心耳與左心房隔離開，從而減少血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

*外科手術(shù)：對(duì)于血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)極高的患者，可以考慮外科手術(shù)切除左心耳或進(jìn)行瓣膜置換術(shù)。

結(jié)論

房顫患者合并瓣膜疾病的抗凝治療是一項(xiàng)復(fù)雜且必須個(gè)體化的決策。抗凝治療方案的選擇取決于瓣膜疾病的類型和嚴(yán)重程度、房顫的類型和持續(xù)時(shí)間、血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)。定期監(jiān)測(cè)和管理對(duì)于確保抗凝治療的有效性和安全性至關(guān)重要。第六部分瓣膜疾病患者圍手術(shù)期管理指南關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點(diǎn)瓣膜疾病患者圍手術(shù)期管理指南

主題名稱：圍手術(shù)期全身管理

1.優(yōu)化基礎(chǔ)疾病：控制心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓和腎功能不全等基礎(chǔ)疾病，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

2.糾正貧血：術(shù)前糾正貧血，減少術(shù)中和術(shù)后輸血需求，改善組織氧合。

3.預(yù)防感染：采用抗生素預(yù)防措施，減少手術(shù)部位感染和敗血癥等并發(fā)癥。

主題名稱：瓣膜手術(shù)類型選擇

瓣膜疾病患者圍手術(shù)期管理指南

術(shù)前評(píng)估

*全面的病史和體格檢查：評(píng)估患者的心血管癥狀、體征和風(fēng)險(xiǎn)因素。

*心電圖：檢測(cè)心律失常、心室肥大或心肌缺血。

*超聲心動(dòng)圖：評(píng)估瓣膜結(jié)構(gòu)、功能、血流動(dòng)力學(xué)和左心室功能。

*冠狀動(dòng)脈造影：對(duì)于年齡≥75歲、有冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素或癥狀、或超聲心動(dòng)圖提示冠狀動(dòng)脈疾病的患者。

*肺功能測(cè)試：評(píng)估肺部?jī)?chǔ)備能力和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

*腎功能評(píng)估：評(píng)估腎臟功能和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

*其他檢查：根據(jù)患者的特定情況，可能需要進(jìn)行其他檢查，如磁共振成像(MRI)、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或右心導(dǎo)管檢查。

術(shù)前優(yōu)化

*心力衰竭管理：使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑和β受體阻滯劑優(yōu)化左心室功能。

*冠狀動(dòng)脈疾病管理：使用抗血小板藥物、他汀類藥物和血栓溶解劑，根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)因素和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果。

*抗生素預(yù)防：術(shù)前給予抗生素以預(yù)防感染。

*停止吸煙：至少術(shù)前4周停止吸煙以減少術(shù)后并發(fā)癥。

圍術(shù)期管理

*麻醉：使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛劑進(jìn)行麻醉。

*心臟監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心率、心律、血流動(dòng)力學(xué)和氧飽和度。

*機(jī)械通氣：在瓣膜置換術(shù)期間使用機(jī)械通氣以支持呼吸。

*補(bǔ)液：根據(jù)患者的體液需求進(jìn)行輸液，避免過度補(bǔ)液或低血容量。

*體溫管理：維持患者的體溫在37°C左右，以防止體溫過低或過高。

瓣膜置換術(shù)

生物瓣膜

*適應(yīng)證：對(duì)于預(yù)計(jì)有良好手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期壽命較低的患者。

*優(yōu)點(diǎn)：無需終生抗凝治療，降低出血和血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

*缺點(diǎn)：隨著時(shí)間的推移可能會(huì)退化，可能需要再次手術(shù)。

機(jī)械瓣膜

*適應(yīng)證：對(duì)于預(yù)計(jì)有高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或預(yù)期壽命較長(zhǎng)的患者。

*優(yōu)點(diǎn)：持久耐用，無需再次手術(shù)。

*缺點(diǎn)：需要終生抗凝治療，增加出血和血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)技巧

*微創(chuàng)手術(shù)：通過小切口進(jìn)行瓣膜置換術(shù)，以減少創(chuàng)傷和疼痛。

*經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換術(shù)：通過股靜脈或股動(dòng)脈使用經(jīng)導(dǎo)管方法置換瓣膜，適用于高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者。

術(shù)后護(hù)理

*重癥監(jiān)護(hù)：術(shù)后最初將患者轉(zhuǎn)移至重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)和支持。

*鎮(zhèn)痛：使用阿片類藥物和其他止痛藥控制疼痛。

*抗生素預(yù)防：繼續(xù)給予抗生素以預(yù)防感染。

*抗凝治療（機(jī)械瓣膜）：開始使用華法林或其他抗凝劑以防止血栓栓塞。

*活動(dòng)：術(shù)后鼓勵(lì)患者逐漸增加活動(dòng)量。

*康復(fù)：可能需要進(jìn)行心臟康復(fù)計(jì)劃以改善患者的功能狀態(tài)。

并發(fā)癥管理

*出血：使用止血藥和輸血來控制出血。

*血栓栓塞：使用抗凝劑來預(yù)防或治療血栓栓塞。

*感染：給予抗生素并進(jìn)行傷口護(hù)理以治療感染。

*瓣膜功能障礙：評(píng)估瓣膜功能并根據(jù)需要進(jìn)行瓣膜再置換。

*心力衰竭：使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑和其他藥物來管理心力衰竭。

出院標(biāo)準(zhǔn)

*傷口愈合：傷口無感染或其他并發(fā)癥。

*血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：沒有低血壓、液體潴留或其他血流動(dòng)力學(xué)問題。

*抗凝治療（機(jī)械瓣膜）：INR穩(wěn)定在目標(biāo)范圍內(nèi)。

*活動(dòng)耐受性：患者能夠進(jìn)行日?；顒?dòng)而不出現(xiàn)疲勞或胸痛。

*教育：患者了解了他們的瓣膜疾病、術(shù)后護(hù)理和抗凝治療（如果需要）。

隨訪

*定期隨訪：定期進(jìn)行隨訪以評(píng)估瓣膜功能、抗凝治療和患者的整體健康狀況。

*超聲心動(dòng)圖：定期進(jìn)行超聲心動(dòng)圖以監(jiān)測(cè)瓣膜功能和心臟結(jié)構(gòu)。

*抗凝治療監(jiān)測(cè)（機(jī)械瓣膜）：定期監(jiān)測(cè)INR以確保其在目標(biāo)范圍內(nèi)。

*終生護(hù)理：瓣膜疾病患者需要終生護(hù)理以管理其瓣膜疾病和優(yōu)化其健康狀況。第七部分瓣膜疾病患者的隨訪和監(jiān)測(cè)策略瓣膜疾病患者的隨訪和監(jiān)測(cè)策略

導(dǎo)言

瓣膜疾病是一種影響心臟瓣膜的病癥，導(dǎo)致心臟瓣膜功能異常，包括狹窄、關(guān)閉不全或兩者兼有。瓣膜疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后差異很大，取決于瓣膜受累類型和程度。定期隨訪和監(jiān)測(cè)瓣膜疾病患者至關(guān)重要，以盡早發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展并進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

評(píng)估和隨訪間隔

瓣膜疾病患者的隨訪和監(jiān)測(cè)策略基于患者的癥狀、心功能、超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果以及瓣膜病變的類型和嚴(yán)重程度。以下因素需要考慮：

*癥狀的嚴(yán)重程度：有癥狀的患者通常需要更頻繁的隨訪，以監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展和治療效果。

*心功能：心力衰竭患者需要密切監(jiān)測(cè)，以評(píng)估心臟狀況和指導(dǎo)治療。

*超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果：超聲心動(dòng)圖是監(jiān)測(cè)瓣膜疾病進(jìn)展的主要工具，可提供有關(guān)瓣膜功能、心臟結(jié)構(gòu)和功能的信息。

*瓣膜病變類型和嚴(yán)重程度：不同的瓣膜病變具有不同的自然病程，需要根據(jù)其嚴(yán)重程度調(diào)整隨訪頻率。

建議的隨訪間隔

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA/ACC）指南提供了有關(guān)瓣膜疾病患者隨訪間隔的建議：

*輕度瓣膜病變，無癥狀：至少每3-5年超聲心動(dòng)圖隨訪。

*輕度瓣膜病變，有癥狀：至少每年超聲心動(dòng)圖隨訪。

*中度瓣膜病變：至少每6-12個(gè)月超聲心動(dòng)圖隨訪。

*重度瓣膜病變，無癥狀：至少每3-6個(gè)月超聲心動(dòng)圖隨訪。

*重度瓣膜病變，有癥狀：至少每3-6個(gè)月，或更頻繁地根據(jù)臨床需要進(jìn)行超聲心動(dòng)圖隨訪。

監(jiān)測(cè)參數(shù)

瓣膜疾病患者隨訪時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)以下參數(shù)：

*癥狀：疲勞、呼吸急促、胸痛、暈厥或其他瓣膜疾病癥狀。

*體征：心音、雜音、水腫、頸靜脈充盈等心血管體征。

*超聲心動(dòng)圖檢查：瓣膜結(jié)構(gòu)和功能評(píng)估，包括瓣口面積、最大梯度、反流程度等。

*其他檢查：可能包括心電圖、胸片、心臟磁共振成像（CMR）或心導(dǎo)管檢查，具體取決于患者的具體情況和瓣膜病變的類型。

隨訪目標(biāo)

瓣膜疾病患者隨訪的目的是：

*盡早發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展：通過定期評(píng)估癥狀和體征，以及超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，可以盡早發(fā)現(xiàn)瓣膜功能惡化或心功能下降。

*優(yōu)化治療：根據(jù)隨訪結(jié)果，可以調(diào)整藥物治療、介入治療或手術(shù)治療方案，以優(yōu)化心臟功能和預(yù)后。

*預(yù)防并發(fā)癥：定期監(jiān)測(cè)可以幫助識(shí)別和預(yù)防潛在的并發(fā)癥，如心力衰竭、血栓形成或瓣膜感染。

結(jié)論

瓣膜疾病患者的定期隨訪和監(jiān)測(cè)對(duì)于優(yōu)化治療、防止并發(fā)癥并改善預(yù)后至關(guān)重要。隨訪間隔應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和瓣膜病變的類型和嚴(yán)重程度量身定制。通過定期評(píng)估癥狀、體征、超聲心動(dòng)圖檢查和相關(guān)檢查，可以盡早發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展并進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煛５诎瞬糠职昴ぜ膊⊙C醫(yī)學(xué)證據(jù)的等級(jí)和推薦瓣膜疾病循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的等級(jí)和推薦

證據(jù)等級(jí)

循證醫(yī)學(xué)指南中使用的證據(jù)等級(jí)分為以下幾個(gè)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)反映了該證據(jù)的有效性和可信度：

*1級(jí)證據(jù)：

*系統(tǒng)回顧或薈萃分析，納入了多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）

*個(gè)別大樣本、高質(zhì)量的RCT

*2級(jí)證據(jù)：

*個(gè)別小樣本、高質(zhì)量RCT

*系統(tǒng)回顧或薈萃分析，納入了前瞻性隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究

*3級(jí)證據(jù)：

*前瞻性隊(duì)列研究

*回顧性隊(duì)列研究

*病例對(duì)照研究

*案例系列

*專家意見

推薦等級(jí)

基于證據(jù)等級(jí)，循證醫(yī)學(xué)指南提出了以下針對(duì)瓣膜疾病患者的推薦等級(jí)：

*I類推薦：

*明確的獲益證據(jù)，利大于弊

*由1級(jí)或2級(jí)證據(jù)支持

*IIa類推薦：

*獲益證據(jù)較強(qiáng)，利大于弊

*由2級(jí)或3級(jí)證據(jù)支持

*IIb類推薦：

*獲益證據(jù)較弱，獲益和風(fēng)險(xiǎn)難衡量

*由3級(jí)證據(jù)或?qū)＜乙庖娭С?/p>

*III類推薦：

*獲益證據(jù)不足或表明無獲益

*由3級(jí)證據(jù)或?qū)＜乙庖娭С?/p>

特定瓣膜疾病的推薦等級(jí)示例

主動(dòng)脈瓣狹窄

*I類推薦：重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)

*IIa類推薦：中度主動(dòng)脈瓣狹窄患者，癥狀較重且經(jīng)藥物治療無效或存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)

*IIb類推薦：輕-中度主動(dòng)脈瓣狹窄患者，癥狀較輕，定期監(jiān)測(cè)病情

二尖瓣關(guān)閉不全

*I類推薦：重度二尖瓣關(guān)閉不全患者，出現(xiàn)癥狀或左心室功能受損，行二尖瓣置換術(shù)或修補(bǔ)術(shù)

*IIa類推薦：中度二尖瓣關(guān)閉不全患者，無癥狀但左心室功能受損，考慮行二尖瓣修補(bǔ)術(shù)

*IIb類推薦：輕度二尖瓣關(guān)閉不全患者，定期監(jiān)測(cè)病情

三尖瓣關(guān)閉不全

*I類推薦：重度三尖瓣關(guān)閉不全患者，出現(xiàn)癥狀或右心室功能受損，行三尖瓣置換術(shù)或修補(bǔ)術(shù)

*IIa類推薦：中度三尖瓣關(guān)閉不全患者，無癥狀但右心室功能受損，考慮行三尖瓣修補(bǔ)術(shù)

*IIb類推薦：輕度三尖瓣關(guān)閉不全患者，定期監(jiān)測(cè)病情

其他瓣膜疾病

*主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：與主動(dòng)脈瓣狹窄類似

*二尖瓣脫垂：無癥狀患者，定期監(jiān)測(cè)病情；有癥狀或并發(fā)癥患者，考慮手術(shù)治療

*肺動(dòng)脈瓣疾?。侯愃浦鲃?dòng)脈瓣疾病的推薦

注意事項(xiàng)

這些推薦等級(jí)僅供參考，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況，由醫(yī)生結(jié)合病情綜合考慮做出最終治療決策。隨著新證據(jù)的出現(xiàn)，這些推薦等級(jí)可能會(huì)不斷更新。關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點(diǎn)機(jī)械瓣膜患者抗凝管理指南

主題名稱：術(shù)后早期抗凝治療

*關(guān)鍵要點(diǎn)：

*術(shù)后早期（術(shù)后3個(gè)月內(nèi)）推薦使用肝素維持激活部分凝血活酶時(shí)間（APTT）在術(shù)前基線的1.5-2.5倍。

*對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，可降低APTT目標(biāo)范圍至術(shù)前基線的1.3-1.8倍。

*術(shù)后早期應(yīng)避免使用華法林，因?yàn)樗赡芘c肝素產(chǎn)生拮抗作用。

主題名稱：華法林治療

*關(guān)鍵要點(diǎn)：

*華法林是機(jī)械瓣膜患者出院后首選的抗凝劑。

*目標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）范圍取決于瓣膜位置和患者的出血風(fēng)險(xiǎn)：

*二尖瓣替換：INR2.5-3.5

*主動(dòng)脈瓣替換：INR2.0-3.0

*瓣中瓣置入術(shù)：INR1.5-2.5

*華法林的劑量應(yīng)根據(jù)INR監(jiān)測(cè)進(jìn)行調(diào)整。

主題名稱：新型抗凝劑

*關(guān)鍵要點(diǎn)：

*新型抗凝劑（如直接凝血酶抑制劑和因子Xa抑制劑）正在研究作為機(jī)械瓣膜患者華法林的替代方案。

*這些藥物可能具有類似或更好的抗血栓形成效果，同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)更低。

*目前，還需要更多的數(shù)據(jù)來確定最佳的患者人群和劑量方案。

主題名稱：抗血小板治療

*關(guān)鍵要點(diǎn)：

*機(jī)械瓣膜患者通常不推薦使用抗血小板藥物作為單一抗凝劑。

*阿司匹林可與華法林聯(lián)合使用以降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，但必須權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)。

*抗血小板藥物可用于機(jī)械瓣膜患者預(yù)防心血管事件（如心梗或腦卒中）。

主題名稱：出血管理

*關(guān)鍵要點(diǎn)：

*機(jī)械瓣膜患者出血的風(fēng)險(xiǎn)很高。

*出血時(shí)應(yīng)立即停用抗凝劑并進(jìn)行INR監(jiān)測(cè)。

*對(duì)于輕微出血，可使用止血?jiǎng)ㄈ绨奔篆h(huán)酸）。

*嚴(yán)重出血時(shí)，可能需要輸血或手術(shù)干預(yù)。

主題名稱：患者教育和監(jiān)測(cè)

*關(guān)鍵要點(diǎn)：

*機(jī)械瓣膜患者需要接受關(guān)于抗凝管理的全面教育。

*患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)INR并報(bào)告任何出血或其他并發(fā)癥。

*醫(yī)生應(yīng)定期隨訪患者以監(jiān)測(cè)抗凝管理和評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點(diǎn)患者隨訪和監(jiān)測(cè)的策略