案例分析肝外膽管結(jié)石培訓(xùn)課件

1案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路01020304051案例分析肝外膽管結(jié)石6/6/2024現(xiàn)病史2（1）病史摘要

田XX，女，61歲，上腹痛1個(gè)月，加重3天，無明顯黃疸，無發(fā)熱、無惡心、嘔吐、腹瀉，無肝炎病史。（2）主訴

上腹痛1個(gè)月，加重3天。012案例分析肝外膽管結(jié)石6/6/2024體格檢查3

結(jié)果T36.8℃，P78次/分，R18次/分，Bp130/90mmHg。

自主體位，神志清楚，鞏膜略有黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心率78次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹部平軟，右上腹壓痛，肝脾臟未觸及，未觸及腹部包塊，腸鳴音正常。023案例分析肝外膽管結(jié)石6/6/2024輔助檢查4（1）實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)WBC8.46×109/L，N87.2%，RBC4.1×109/L，Hb127g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT210U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶416U/L，總膽紅素TBIL48.7umol/L，直接膽紅素32.6umol/L、腎功能正常。03（2）多普勒超聲檢查

膽囊大小約9cm×4cm，壁厚約0.3cm，囊內(nèi)未見異?；芈?。膽總管擴(kuò)張，直徑1.5cm，內(nèi)見多發(fā)高回聲結(jié)石影，最大直徑直徑1.1cm。（3）CT檢查

膽總管擴(kuò)張，見高密度結(jié)節(jié)影，最大直徑1.1cm?？紤]膽總管結(jié)石，伴低位膽道梗阻。4案例分析肝外膽管結(jié)石6/6/2024輔助檢查035CT提示膽總管內(nèi)多發(fā)高密度結(jié)節(jié)影5案例分析肝外膽管結(jié)石6/6/2024思考題6（1）分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查。（2）簡(jiǎn)述本例病人的診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點(diǎn)。（3）簡(jiǎn)述本例病人的治療原則。046案例分析肝外膽管結(jié)石6/6/2024解題思路71.分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查

（1）病史分析：該病例病史比較典型，表現(xiàn)為上腹痛，伴有黃疸，無寒戰(zhàn)及高熱，無明顯消化道癥狀。進(jìn)一步檢查主要是針對(duì)膽囊及膽管疾病，要考慮到膽總管梗阻。上腹隱痛需考慮膽囊、膽道或胃十二指腸疾病等。

本病例特點(diǎn)為：①上腹痛；②黃疸。（2）體格檢查分析：體格檢查方面此病例無過多的陽性體征，僅發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染，右上腹壓痛，提示膽管梗阻。

（3）輔助檢查分析：本例病人實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能中轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素指標(biāo)均增高，且以直接膽紅素增高為主，提示梗阻性黃疸。通過B超、CT等檢查，進(jìn)一步證實(shí)為膽總管多發(fā)結(jié)石。057案例分析肝外膽管結(jié)石6/6/2024解題思路8052.簡(jiǎn)述本例病人的診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點(diǎn)

（1）診斷：膽總管多發(fā)結(jié)石，低位膽道梗阻

（2）診斷依據(jù)：①上腹痛。②體格檢查發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染及右上腹壓痛。③實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞正常，但中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)偏高；肝功能轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素增高，以直接膽紅素增高為主。④多普勒超聲：膽總管擴(kuò)張，其內(nèi)多發(fā)結(jié)石。⑤CT：膽總管多發(fā)結(jié)石，低位膽道梗阻。

（3）鑒別診斷：①右腎結(jié)石：腰痛，血尿等。泌尿系超聲檢查可以鑒別。②腸絞痛：以臍周為主。如為機(jī)械性腸梗阻，則伴惡心、嘔吐，腹脹，無肛門排氣排便。腹部可見腸型，腸鳴音亢進(jìn)、可有高調(diào)腸鳴音，或可聞氣過水聲；可有不同程度和范圍的壓痛和（或）腹膜刺激征。腹部平片顯示有腸脹氣和氣液平面。③壺腹癌或胰頭癌：該病起病緩慢，黃疸呈進(jìn)行性，且加深；多表現(xiàn)為腹痛、黃疸和消瘦，較少合并膽管炎表現(xiàn)。MECP及EUS檢查對(duì)鑒別診斷有較大幫助。8案例分析肝外膽管結(jié)石6/6/2024解題思路9053.簡(jiǎn)述本例病人的治療原則

考慮到此例病人膽總管結(jié)石多發(fā)，且直徑較大，選擇手術(shù)治療。術(shù)中應(yīng)盡量取盡結(jié)石，解除膽道梗阻，術(shù)后保持膽汁引流通暢。首選腹腔鏡膽總管切開取石（laparoscopiccommonbileductexplortaion，LCBDE）治療，與開腹手術(shù)相比較同樣有效，且具有恢復(fù)快、損傷小、疼痛輕、瘢痕不易發(fā)現(xiàn)等優(yōu)點(diǎn)。

另