大腸、肛管疾病病人的護(hù)理課件

第十八章

大腸、肛管疾病病人的護(hù)理川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院唐小麗大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)能力目標(biāo)：熟悉大腸癌的主要臨床表現(xiàn)；能對(duì)大腸癌病人正確實(shí)施護(hù)理；會(huì)對(duì)大腸癌病人進(jìn)行健康指導(dǎo)。知識(shí)目標(biāo)：能說出大腸癌的病因及病理生理變化；能說出大腸癌的主要檢查及治療與愈后效果。素質(zhì)目標(biāo)：護(hù)理病人時(shí)表現(xiàn)出對(duì)病人的同情、尊重與關(guān)愛。

學(xué)習(xí)目標(biāo)大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)第一節(jié)解剖生理概要大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)解剖大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)結(jié)腸的血供（一）結(jié)腸大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)結(jié)腸淋巴結(jié)（一）結(jié)腸大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)（一）結(jié)腸生理功能吸收儲(chǔ)存轉(zhuǎn)運(yùn)大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)（二）直腸肛管直腸與肛管直腸和肛管腔面的形態(tài)大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)直腸、肛管生理功能排便大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)第二節(jié)直腸、肛管良性疾病大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)一、直腸、肛管周圍膿腫【定義】直腸、肛管周圍間隙內(nèi)的急性化膿性感染。大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)【病因】感染大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)【臨床表現(xiàn)】全身癥狀：高熱局部癥狀：紅、腫、熱、痛大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)【治療原則】早期：抗菌、熱水坐浴、局部理療、口服緩瀉劑晚期：膿腫切開引流大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)二、肛瘺【定義】肛管或直腸下部與肛門周圍皮膚相通的感染性瘺管大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)【病因】肛管直腸周圍膿腫外傷大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)【治療原則】肛瘺必須采用手術(shù)治療，不能自愈大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)三、肛裂【定義】齒狀線以下肛管反復(fù)損傷和感染引起全層皮膚縱向裂開，經(jīng)久不愈形成潰瘍。大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)【病因】長(zhǎng)期便秘，排便過猛大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)【臨床表現(xiàn)】疼痛便秘出血體征：肛裂、前哨痔、肥大乳頭大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)【治療原則】非手術(shù)治療：坐浴、通便、封閉、擴(kuò)肛手術(shù)治療大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)四、痔【定義】直腸下端粘膜下和肛管皮膚下的靜脈擴(kuò)大、曲張形成的靜脈團(tuán)，是成年人最常見的肛腸疾病大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)【病因】腹內(nèi)壓增高靜脈回流受阻大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)【病理】以齒狀線為界分：內(nèi)痔、外痔、混合痔大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)【臨床表現(xiàn)】（一）內(nèi)痔1、癥狀：便血、痔核脫出2、分度：便血+I度（無痔核脫出）II度（痔核脫出）III度（不能自行回納）IV度（不能回納）大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)（二）外痔血管痙攣時(shí)劇痛大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)（三）混合痔大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)【治療原則】1、一般治療：通暢、坐浴、潤(rùn)滑消炎、盡早手復(fù)位2、注射治療3、冷凍治療4、紅外線凝固療法5、膠圈套扎療法6、手術(shù)治療大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)護(hù)理通便活動(dòng)清潔治療炎癥坐浴手術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理：生命體癥、疼痛、尿潴留、飲食、便秘大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)第三節(jié)結(jié)腸、直腸癌大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)遺傳因素：家族性息肉病、結(jié)腸腺瘤癌前病變：腸道腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等飲食結(jié)構(gòu)：與少纖維、高脂肪飲食有關(guān)。病因大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)

腫塊型

浸潤(rùn)型

潰瘍型病理型態(tài)分型大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)腫塊型潰瘍型浸潤(rùn)型大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)病理組織學(xué)分型

腺癌（最常見）粘液癌未分化癌（預(yù)后最差）大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)病理Duckes分期A期：癌腫限于腸壁內(nèi)，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期：癌腫穿透腸壁，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期：癌腫穿透腸壁，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。D期：已有淋巴廣泛轉(zhuǎn)移或肝、肺、骨等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)病理擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移途徑

淋巴轉(zhuǎn)移（最常見）血行轉(zhuǎn)移直接蔓延種植轉(zhuǎn)移大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)（1）排便習(xí)慣和糞便性狀改變常為首發(fā)癥狀。表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、糞便不成形或稀便。癌腫造成部分腸梗阻時(shí)，可出現(xiàn)腹瀉與便秘交替現(xiàn)象。癌腫表面破潰、感染等，會(huì)出現(xiàn)膿、血、黏液便。（2）腹痛早期癥狀，疼痛部位不明確，為持續(xù)隱痛。出現(xiàn)腸梗阻時(shí)，痛感劇烈。大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)（3）腹部腫塊多為腫瘤本身，也可為糞塊?？捎忻黠@壓痛。（4）腸梗阻屬晚期癥狀，屬低位、慢性、不完全性梗阻。有腸梗阻表現(xiàn)。（5）全身癥狀因長(zhǎng)期慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等，病人有貧血、消瘦、乏力、低熱等。晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)。大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)右半結(jié)腸癌以中毒癥狀和腹部包塊為主,腸梗阻較少發(fā)生

。右半結(jié)腸腸腔較寬大，結(jié)腸血運(yùn)及淋巴豐富，吸收能力強(qiáng)；癌腫多腫塊型，易潰爛、壞死致出血感染，中毒等全身癥狀。左半結(jié)腸癌以腸梗阻和便秘便血為主。左半結(jié)腸腸腔相對(duì)狹小，糞便至此已粘稠成形，且該部多為浸潤(rùn)型癌，腸腔常為環(huán)狀狹窄，故臨床上較早出現(xiàn)腸梗阻癥狀，有的甚至可出現(xiàn)急性梗阻。

左、右半結(jié)腸癌的比較大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)直腸癌臨床表現(xiàn)直腸刺激癥狀：排便不適、排便不盡感，肛門下墜感，腹瀉、里急后重。癌腫破潰感染癥狀：大便帶血及粘液，膿血便。腸腔狹窄癥狀：大便變形、變細(xì)，梗阻后有腹脹、陣發(fā)性腹痛、腸鳴音亢進(jìn)，大便困難。癌腫晚期癥狀大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)輔助檢查大便潛血檢查初篩手段直腸指檢簡(jiǎn)單易行，是診斷直腸癌的最主要方法。內(nèi)鏡檢查：直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡檢，可取活檢，是診斷結(jié)腸癌的最有效方法。影像學(xué)檢查：鋇劑灌腸或氣鋇雙重造影檢查及B超、CT等血清癌胚抗原（CEA）等。大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)纖維結(jié)腸鏡檢大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)處理原則以手術(shù)為主的綜合治療手術(shù)治療根治性手術(shù)結(jié)腸癌手術(shù)大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)治療結(jié)腸癌根治術(shù)：切除包括原發(fā)病灶在內(nèi)的較長(zhǎng)腸段、相應(yīng)腸系膜、所屬區(qū)域淋巴結(jié)右半結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù)大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)右半結(jié)腸切除術(shù)大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)橫結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)乙狀結(jié)腸切除術(shù)大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)處理原則以手術(shù)為主的綜合治療手術(shù)治療根治性手術(shù)直腸癌手術(shù)局部切除術(shù)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)處理原則以手術(shù)為主的綜合治療手術(shù)治療根治性手術(shù)直腸癌手術(shù)經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)，Dixon手術(shù)）大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)處理原則以手術(shù)為主的綜合治療手術(shù)治療根治性手術(shù)直腸癌手術(shù)經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）腹腔鏡下大腸癌根治術(shù)大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)處理原則以手術(shù)為主的綜合治療手術(shù)治療姑息性手術(shù)孤立轉(zhuǎn)移灶－一期切除原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶多發(fā)轉(zhuǎn)移灶－癌腫所在的局部腸段＋腸吻合術(shù)＋局部或全身化、放療無法切除的晚期結(jié)腸癌－短路手術(shù)/造口術(shù)晚期直腸癌并發(fā)腸梗阻－乙狀結(jié)腸雙腔造口大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)處理原則以手術(shù)為主的綜合治療手術(shù)治療結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的處理需緊急行胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡后，手術(shù)處理一期切除＋吻合術(shù)全身情況不許可－腫瘤切除＋盲腸造瘺/短路手術(shù)；待病情穩(wěn)定后，行二期手術(shù)大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)處理原則以手術(shù)為主的綜合治療非手術(shù)治療放療化療其他治療：中醫(yī)治療；電灼，液氮冷凍和激光燒灼等治療或局部放置金屬支架等大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)直腸癌根治術(shù)Miles手術(shù)，Dixon手術(shù)：適用于直腸癌下緣距齒狀線5cm以上的直腸癌。

經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）：適用于全身情況差，無法行Miles或Dixon手術(shù)的人。大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)李立強(qiáng)，男，41歲，于2014年3月6日入院。入院診斷：直腸癌。擬于3月12日在全麻下行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles）。病人手術(shù)經(jīng)過順利，于1：00PM返回病房，留置胃腸減壓管、腹腔引流管、尿管各一根、骶前引流管2根，鎮(zhèn)痛泵一個(gè)。病人神志清醒，訴切口痛，咽痛，口干不適。給予禁食，補(bǔ)液，止血，抗感染，支持治療。術(shù)后第三日結(jié)腸造瘺口有少量稀便流出，病人感到焦躁不安；后經(jīng)精心治療和護(hù)理，病人于3月24日治愈出院。病例介紹護(hù)理評(píng)估：大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)護(hù)理診斷恐懼/焦慮:

與對(duì)癌癥、手術(shù)的恐懼及擔(dān)心愈后有關(guān)。知識(shí)缺乏：有關(guān)腸道手術(shù)的注意事項(xiàng)及結(jié)腸造口的護(hù)理知識(shí)。疼痛：與癌癥侵蝕及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與癌腫慢性消耗、慢性出血、感染有關(guān)。排便異常：與腫瘤造成結(jié)腸梗阻、刺激直腸有關(guān)。潛在的并發(fā)癥：出血、感染等。自我形象紊亂：與腹部結(jié)腸造口的建立、排便途徑改變有關(guān)。大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)術(shù)前護(hù)理一般護(hù)理：心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、輸液等。腸道準(zhǔn)備：目的：排空糞便，減少細(xì)菌數(shù)量，防止術(shù)后腹腔和切口感染。

1、傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備

2、全腸道灌洗

3、口服甘露醇法4、坐浴和陰道沖洗大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備1、控制飲食術(shù)前2～3天進(jìn)流質(zhì)。2、清潔腸道術(shù)前2～3日口服緩瀉劑，術(shù)前一日晚及術(shù)日晨作清潔灌腸。3、藥物使用術(shù)前3d口服腸道不吸收的抗生素，如甲哨唑、卡那霉素等，另加用維生素K。大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)全腸道灌洗術(shù)前12~14H口服37℃的等滲性電解質(zhì)液（氯化鈉、氯化鉀、碳酸氫鈉配制）6000ML,造成容量性腹瀉已達(dá)到徹底清洗腸道的目的。全過程持續(xù)時(shí)間為3~4H，可加入適量抗生素。開始飲用速度可較快達(dá)2000~3000ml/h，排便后速度逐漸減慢至1000~1500ml/h，直至排出的糞便呈無渣、清水樣為止。注意監(jiān)測(cè)病人心肺功能，對(duì)于老年體弱、心腎功能不全者禁用。大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)口服甘露醇法

1、術(shù)前1D午餐后0.5~2H內(nèi)口服甘露醇250ml2、之后口服5%葡萄糖鹽溶液1000~1500ml/h。以快速清潔腸道。3、注意：甘露醇被腸道細(xì)菌分解產(chǎn)生的氣體遇到電刀可以產(chǎn)生爆炸，對(duì)于心腎功能不全者也須慎用。

大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)術(shù)后護(hù)理(一)一般護(hù)理1.體位平臥6h病情平穩(wěn)后改半臥位。2.病情觀察生命體征、意識(shí)、尿量；切口敷料；腹腔及骶前引流管。3.飲食指導(dǎo)早期禁食，胃腸減壓2-3D，胃腸功能恢復(fù)后拔出胃管進(jìn)食流質(zhì)飲食，1周進(jìn)食半流質(zhì)。大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)4.引流管的護(hù)理導(dǎo)尿管、骶前引流管等。5.切口的護(hù)理保證傷口敷料干燥、清潔，注意及時(shí)更換。會(huì)陰部切口護(hù)理應(yīng)注意在術(shù)后4~7D，予以1：5000的高錳酸鉀溫水溶液坐浴，每天2次。6.輸液、抗感染護(hù)理

大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)（二）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理1、切口感染注意監(jiān)測(cè)體溫、切口和抗感染的護(hù)理。2、吻合口瘺注意觀察腹部情況，有無腹膜炎體征。保證腹腔引流管引流通暢。術(shù)后7~10d禁止灌腸。一旦出現(xiàn)吻合口瘺予以禁食、胃腸減壓等常規(guī)處理。大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)（三）結(jié)腸造口的護(hù)理1、心理護(hù)理

安慰病人，鼓勵(lì)病人說出自身感受。尊重并保護(hù)病人隱私，在更換造口袋時(shí)注意用屏風(fēng)遮擋。大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)2、造口觀察造口于術(shù)后2~3d，腸蠕動(dòng)恢復(fù)開放。注意觀察腸粘膜情況，有無腸管壞死、感染等現(xiàn)象。腸管壞死顏色變暗、發(fā)紫、變黑等。造口感染可有膿性滲出物，病人體溫往往升高。大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)3、保護(hù)腹壁切口及造口周圍皮膚

⑴、造口開放前處于鉗閉狀態(tài)，造口外須用凡士林紗布或生理鹽水紗布覆蓋，注意及時(shí)更換滲濕的敷料。⑵、開放造口后，病人應(yīng)取患側(cè)臥位。周圍皮膚用塑料薄膜隔開，防止造口流出物污染周圍皮膚。及時(shí)用肥皂液或洗必泰液清潔造口周圍，注意用凡士林紗布保護(hù)外翻的腸粘膜。大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)4、人造肛門袋使用（1）選擇合適大小的肛門袋。（2）肛門袋須與病人下腹壁粘附緊密，防止出現(xiàn)縫隙，可以用彈性繃帶進(jìn)行固定。粘帖時(shí)注意讓病人平臥，保持腹壁平坦無皺褶。（3）及時(shí)更換人造肛門袋造口袋內(nèi)容物超過1/3時(shí)，需更換、清洗。更換時(shí)平臥，防止排泄物污染周圍皮膚，注意清潔皮膚，涂氧化鋅軟膏保護(hù)，防止出現(xiàn)糜爛、炎癥等。（4）非一次性人造肛門袋使用后應(yīng)注意清洗，可以備3~4個(gè)肛門袋以便于使用。（5）教會(huì)病人及其家屬使用肛門袋大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)5、飲食指導(dǎo)

注意飲食衛(wèi)生，避免引起腹瀉、腹脹或便秘食物的攝入。如：生冷、腐敗食物以及豆制品等，但也須控制過多粗纖維食物的攝入。大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)6、造口并發(fā)癥的護(hù)理（1）造口狹窄術(shù)后瘢痕攣縮所致，可有停止排便、排氣等癥狀。可于術(shù)后2w左右造口拆線后，用示指、中指持續(xù)★擴(kuò)肛每日1次每次5~10min。擴(kuò)肛時(shí)指套涂石蠟油緩慢插入，避免暴力。（2）造口腸管壞死注意觀察造口腸管粘膜（3）便秘可予以緩瀉劑或低壓灌腸處理。注意飲食預(yù)防。大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)正常造口造口回縮大腸、肛管疾病病人的護(hù)理(2)健康教育1、保持良好的飲食習(xí)慣，多進(jìn)食果蔬、富含粗纖維食物。正確認(rèn)識(shí)癌前病