重型顱腦損傷患者護理

NURSINGROUNDSOFSEVERECRANIOCEREBRAL

INJURY重型顱腦損傷的護理查房匯報人：神經(jīng)外科日期：2021年12月1日查房目的01了解重型顱腦損傷的知識

02掌握重型顱腦損傷的并發(fā)癥

03掌握重型顱腦損傷的護理04做好重型顱腦損傷人的出院指導(dǎo)

評估診斷計劃評價護理程序

顱腦損傷(craniocerebray)是臨床上經(jīng)常遇到的人體創(chuàng)傷之一，多見于交通、工礦等事故，自然災(zāi)害，爆炸、火器傷、墜落以及各種銳器、鈍器對頭部的傷害，常與其他部位的損傷復(fù)合存在。顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷與腦損傷，三者皆可單獨發(fā)生，但需警惕其合并存在。顱腦損傷無論在平時或戰(zhàn)時都居創(chuàng)傷中的首位或僅次于四肢創(chuàng)傷。由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡和致殘率均較高，故歷來被視為創(chuàng)傷之最險要者。概述接觸力

頭部急速變形腦損傷直接沖擊內(nèi)陷損傷機制加速性損傷減速性損傷沖擊波

慣性力

腦組織間接移位顱壁相撞摩擦腦損傷

沖擊傷

對沖傷損傷機制

臨床上常將顱腦損傷分為輕、中、重三型，重型顱腦損傷的診斷標準，臨床上常用的有二種。（1）依據(jù)傷情輕重：深昏迷，昏迷在12小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷；有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；體溫、脈搏、呼吸、血壓有明顯改變（2）依據(jù)昏迷程度：GCS計分3~8分傷后昏迷在6小時以上或在傷后24小時意識惡化再次昏迷6小時以上者概述

顱腦損傷患者需要手術(shù)治療的只有15%左右，絕大部分以非手術(shù)治療為主。即使手術(shù)，患者術(shù)后也需要進行長時間的復(fù)雜的治療、護理，特別是重型顱腦損傷，患者處于應(yīng)激狀態(tài)，可能出現(xiàn)一系列的護理問題。如攝入與營養(yǎng)問題消化道問題（主要是應(yīng)激性消化道潰瘍，其發(fā)生率高達91%）呼吸道問題（主要是腦性肺水腫，肺部感染）長時間、大劑量、多品種的用藥對肝、腎功能的影響等，都需要醫(yī)護人員密切觀察，及時處理，才能使患者脫離危險狀態(tài)，逐漸康復(fù)。我們挽救的不僅是患者的生命，更重要的是盡最大努力提高其生活質(zhì)量。概述患者，男，30歲，住院號HA888888,因車禍及頭部9天入院?；颊哂?天前發(fā)生車禍摔傷頭部，當時意識喪失,無抽搐,伴惡心,嘔吐數(shù)次,嘔吐物為胃內(nèi)容物,急入當?shù)蒯t(yī)院給以脫水劑\抗生素等治療,意識曾一度好轉(zhuǎn),傷后3天,意識障礙逐漸加深至深昏迷,為求進一步治療轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科病房。有高血壓病史2年.入院診斷為:急性重型閉合性顱腦損傷:彌漫性軸索損傷;雙側(cè)額葉腦挫裂傷;外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血;枕骨骨折.病例匯報-一般情況與現(xiàn)病史患者一直處于昏迷狀態(tài),傷后6天,患者相繼出現(xiàn)應(yīng)激性消化道潰瘍出血(吐血和黑便)、電解質(zhì)紊亂、腎衰等并發(fā)癥.繼而出現(xiàn)低蛋白水腫(腹水、四肢水腫)、血壓過低(85/50mmHg)，經(jīng)過緊急搶救、精心的治療、護理，患者治愈出院。病例匯報生命體征：T39℃，P92次/分，R22次/分，BP102/60mmHg。青年男性,處于深昏迷狀態(tài),雙側(cè)瞳孔等大等圓、直徑約2.5mm，對光反應(yīng)靈敏。頸抗二指，四肢肌張力高，刺激肢體：上肢微屈、下肢伸直，雙側(cè)巴氏征陽性。顱腦CT：“雙額葉廣泛腦挫裂傷并腦水腫、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、枕骨骨折?！斌w格檢查頭痛瞳孔散大瞳孔變化

入院1天

入院14天

入院30天

白細胞13.6×10/L4.86×10/L4.43×10/L

血鈉160mmol/L140mmol/L141mmol/L

血氨117mmol/L107mmol/L102mmol/L

血BS13.5mmol/L6.0mmol/L4.8mmol/L血BUN39.2mmol/L3.9mmol/L2.1mmol/LHGB153g/L85g/L11.6g/LTP58g/L52g/L63g/L輔助檢查有皮膚完整性受損的危險

與下列因素有關(guān)：1患者無自主活動能力；2營養(yǎng)不良。有口腔黏膜改變的危險與下列因素有關(guān)：1高熱；2禁飲食；3口腔自潔能力下降。有泌尿系感染的危險

與留置尿管有關(guān)。有便秘的危險

與下列因素有關(guān)：患者臥床致腸蠕動減弱；飲食結(jié)構(gòu)改變，鼻飼流質(zhì)飲食；禁飲食。潛在并發(fā)癥

墜積性肺炎。記憶障礙

與腦組織損傷有關(guān)?；顒訜o耐力

與下列因素有關(guān)：1臥床時間長；2腦組織損傷恢復(fù)期，身體虛弱。護理診斷有皮膚完整性受損的危險

與下列因素有關(guān)：1患者無自主活動能力；2營養(yǎng)不良。有口腔黏膜改變的危險與下列因素有關(guān)：高熱；禁飲食；口腔自潔能力下降。有泌尿系感染的危險

與留置尿管有關(guān)。有便秘的危險

與下列因素有關(guān)：患者臥床致腸蠕動減弱飲食結(jié)構(gòu)改變，鼻飼流質(zhì)飲食禁飲食。潛在并發(fā)癥

墜積性肺炎。記憶障礙

與腦組織損傷有關(guān)?；顒訜o耐力

與下列因素有關(guān)：1臥床時間長；2腦組織損傷恢復(fù)期，身體虛弱。護理診斷

重點護理診斷及計劃與措施營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）1并發(fā)癥—應(yīng)激性消化道潰瘍、出血2并發(fā)癥——腎功能衰竭3護理健康教育4（一）營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）1、定義

：個體營養(yǎng)素的攝入量不能滿足其代謝需要量的狀態(tài)。2、診斷依據(jù)低蛋白血癥：四肢水腫、腹水；皮膚干燥、彈性差；3血TP52g/L、A25g/L、G27g/L;4HGB85g/L。3、原因及促發(fā)因素機體處于應(yīng)激狀態(tài)；合成代謝慢，分解代謝加快，機體處于高代謝狀態(tài)由于應(yīng)激性消化道潰瘍、出血，丟失大量的血液由于腦組織水腫，應(yīng)激性消化道潰瘍、出血并存，患者禁飲食，同時限制靜脈供液量；大量藥物供給，又影響到通過靜脈補充營養(yǎng)。重點護理診斷及計劃與措施

4、護理目標

患者低蛋白水腫基本消退；應(yīng)激性消化道潰瘍、出血停止后2周，上臂中圍增加0.5cm。5、護理措施靜脈補充營養(yǎng)：白蛋白10g、紅懸200ml，隔日交替應(yīng)用；20%脂肪乳、氨基酸250ml靜推，qd。積極治療應(yīng)激性消化道潰瘍：遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥，減少營養(yǎng)丟失。積極治療原發(fā)?。鹤襻t(yī)囑應(yīng)用脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等，使患者早日脫離應(yīng)激狀態(tài)。由于機體處于應(yīng)激狀態(tài)，胰島素分泌受到抑制，遵醫(yī)囑每日從靜脈補充胰島素30U，促進合成代謝。應(yīng)激性消化道潰瘍控制后，鼻飼高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽的流質(zhì)飲食或要素飲食。觀察低蛋白水腫消退情況，皮膚是否恢復(fù)彈性。隔日采血化驗，觀察血漿蛋白、血紅蛋白是否恢復(fù)正常。重點護理診斷及計劃與措施（一）營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）定義:應(yīng)激性潰瘍是指患者在遭受各類重傷、重病和其他應(yīng)激情況下，出現(xiàn)胃、十二指腸黏膜的急性病變，主要表現(xiàn)為胃、十二指腸黏膜的糜爛、淺潰瘍、滲血，少數(shù)潰瘍較深或穿孔，當潰瘍發(fā)展侵蝕大血管時，可引起大出血。診斷依據(jù):患者嘔吐物潛血（+++），排出黑便，便潛血（+++）。原因及促發(fā)因素:胃黏膜缺血和胃腔內(nèi)H向黏膜內(nèi)反向彌散是形成應(yīng)激性潰瘍的基本因素。由于應(yīng)激狀態(tài)時，兒茶酚胺分泌增多，內(nèi)臟血流量減少，胃腸黏膜缺血、缺氧，致使上皮細胞能量不足，不能產(chǎn)生足量的碳酸氫鹽和黏液，使由黏膜上皮細胞間的緊密連接和覆蓋于黏膜的碳酸氫鹽黏液層所組成的胃黏膜屏障遭到破壞，胃腔內(nèi)的H就順濃度差進入黏膜，而黏膜血流量的減少又不能將進入黏膜的H運走。促H在黏膜內(nèi)積聚而造成損傷。重點護理診斷及計劃與措施（二）并發(fā)癥——應(yīng)激性消化道潰瘍、出血4、護理措施（1）禁飲食，持續(xù)胃腸減壓。負壓避免過大，以免加重出血。（2）準確記錄引流量，觀察胃液顏色、性質(zhì)。（3）遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥：立止血1000U，iv或止血敏3g、止血芳酸0.3givdrip，qd;1/1000的腎素冰鹽水100ml胃管內(nèi)注入q8h或云南白藥等。

（4）遵醫(yī)囑應(yīng)用減少胃酸分泌的藥物：富詩坦40mg入液ivdrip，bid或西米替丁0.4g入液ivdrip。

（5）輸入新鮮血液，起到止血、補血的作用。

（6）每15~30分鐘測量呼吸、脈搏、血壓，并準確記錄。

（7）如患者出血量大、血壓過低，應(yīng)及時補血、補液，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥物。重點護理診斷及計劃與措施（二）并發(fā)癥——應(yīng)激性消化道潰瘍、出血重點護理診斷及計劃與措施（三）并發(fā)癥——腎功能衰竭定義：嚴重創(chuàng)傷后，患者的腎排泄功能在短期（數(shù)小時至數(shù)周）內(nèi)迅速減退，血尿素氮、肌酐持續(xù)升高，肌酐清除率降至正常的半量，引發(fā)水、電解質(zhì)、酸堿平衡及氮質(zhì)血癥，稱為急性腎功能衰竭。原因及促發(fā)因素

患者處于應(yīng)激狀態(tài)。交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)的興奮使腎血管收縮腎小球濾過率降低，尿量減少；腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的激活，引起血管收縮，腎小球濾過率降低，減少尿量；藥物損害：為了治療腦組織水腫，大劑量應(yīng)用20%甘露醇，甘露醇大部分經(jīng)腎臟排泄，對腎功能有一定損害；患者出現(xiàn)了并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍、出血，出血時間長，出血量大，尿素氮升高與胃內(nèi)出血吸收也有一定關(guān)系，腎功能衰竭為繼發(fā)性；患者雖有尿素氮明顯升高，但尿量一直未低于1200ml，屬于非少尿型腎功能衰竭。

3、護理措施準確記錄24小時出入量，特別觀察尿量，尿液的性質(zhì)、顏色。遵醫(yī)囑補充膠體溶液，保證腎臟血液供應(yīng)，維持血壓，維持尿量。遵醫(yī)囑停用20%甘露醇250mlivdrip，6小時1次，改用速尿40mgiv,8小時1次；肝有果糖250mlivdrip，12小時1次。停用18—氨基酸250mlivdrip，qd，改用腎必氨基酸250mlivdrip,qd。以減輕對腎臟損害，改善腎功能。每日采血化驗:監(jiān)測BUN、UA、電解質(zhì)，確定腎功能有無好轉(zhuǎn)。如有電解質(zhì)紊亂，應(yīng)及時糾正。重點護理診斷及計劃與措施（三）并發(fā)癥——腎功能衰竭（一）顱腦損傷患者往往是傷情重、變化快，應(yīng)從以下10個方面觀察，分析判斷傷情：重要內(nèi)容評述并在治療中不斷比較分析、做出判斷，隨時調(diào)整護理措施和用藥方法，尤其是甘露醇的應(yīng)用，要嚴格、準確，若使用不當導(dǎo)致急性腎功能衰竭、低顱壓等嚴重并發(fā)癥。意識狀態(tài)/生命體征/眼部征象/運動障礙/感覺障礙小腦體征/頭部檢查/腦脊液漏/眼底情況/合并損傷（二）顱腦損傷除了有一般常見的臨床表現(xiàn)之外，尚有其特殊的表現(xiàn)：小孩和老人顱腦損傷特點:顱內(nèi)代償間隙較大,腦疝癥狀出現(xiàn)較晚,往往病情變化急驟,一旦瞳孔散大,迅即進入瀕危狀態(tài),應(yīng)密切觀察其病情,尤其是呼吸和血壓變化;水、鹽紊亂的特殊表現(xiàn)，重型顱腦損傷，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，影響了神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，腎臟排泄及代謝紊亂，常致明顯的、有時是特殊的水電解質(zhì)代謝紊亂，如尿崩、高鈉或低鈉綜合癥。由于顱腦損傷患者常采用脫水、激素、氣管切開等治療措施，也在一定程度上加重了水、鹽代謝的失衡；腦性肺水腫：重型顱腦損傷，可因下丘腦受損或顱內(nèi)壓增高，引起下丘腦功能障礙，大量兒茶酚胺被釋放入血，周圍血管和肺血管痙攣，肺血流動力學(xué)紊亂，肺血容量驟增，從而導(dǎo)致急性肺水腫，有時尚可因快速靜注高滲性脫水、利尿劑，使血容量突增，致使肺毛細血管壓力上升，血管壁受損，通透性增加，滲出大量的含血液和蛋白的液體堵塞氣道，患者血液PaO2降低，PaCO2升高，如不及時救助，短期即可死亡；高滲血糖非酮性昏迷、腦死亡等重要內(nèi)容評述（三）重型顱腦損傷患者，意識障礙重、生命體征不穩(wěn)定，術(shù)后及非手術(shù)治療的患者都需要密切的觀察，精心的護理：密切觀察意識、瞳孔、生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。加強營養(yǎng)的供給：負氮平衡和能量不足，不僅影響組織愈合，同時會加重腦組織水腫。顱腦損傷急性期患者主要靠靜脈輸液，為了對抗腦水腫反應(yīng)，每日入量一般控制在2500ml。含鹽液體不超過500ml。對于無消化道出血的患者，經(jīng)口進食或鼻飼高熱量、高蛋白、高維生素的低鹽飲食當患者伴有