PICC堵管原因與再通方法

PICC堵管原因及再通方法經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PeripherallyInsertedCentralCatheter，PICC）是最安全的中心靜脈輸液工具之一，目前臨床應(yīng)用較廣泛。PICC置管是將中心靜脈導(dǎo)管由外周血管送入中心靜脈的一種方法，現(xiàn)已發(fā)展成為一種方便、有效、安全的置管技術(shù)。它避免了反復(fù)靜脈穿刺所導(dǎo)致的機(jī)械性靜脈炎或化療藥物外滲的化學(xué)性靜脈炎與組織壞死。PICCPICC置管示意動(dòng)畫(huà)PICC的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)征禁忌癥腫瘤病人化療靜脈應(yīng)用高滲、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、高濃度、刺激性藥物需長(zhǎng)期靜脈輸液、周邊靜脈狀況不好TPN營(yíng)養(yǎng)支持有全身感染或預(yù)定置管部位有感染。預(yù)定置管部位有放療史、靜脈血栓史、外傷史、血管外科手術(shù)史、乳癌根治術(shù)后患者。PICC堵管原因外部機(jī)械原因如導(dǎo)管穿刺部位的嚴(yán)密縫合、扭結(jié)/夾緊導(dǎo)管或無(wú)針接頭堵管。藥液沉淀根據(jù)輸注藥物或溶液的類型，導(dǎo)管或輸液裝置發(fā)生可見(jiàn)的沉淀。

外部機(jī)械原因?qū)Ч軆?nèi)或附加裝置可見(jiàn)血液，無(wú)法抽回血。內(nèi)部機(jī)械原因如夾閉綜合征、繼發(fā)性導(dǎo)管異位或?qū)Ч芟嚓P(guān)靜脈血栓。

PICC導(dǎo)管血栓PICC導(dǎo)管PICC堵管的再通方法1機(jī)械性堵塞檢查體外因素和病人的體位，若為導(dǎo)管扭曲打折，解除扭曲打折后即可解除堵塞。2非血栓性堵塞主要是藥物性堵塞，查看患者用藥記錄，懷疑堵塞原因是藥物沉淀或脂質(zhì)殘留時(shí)，與藥劑師制定適當(dāng)?shù)奶幚泶胧?duì)由于藥物引起的沉淀，可用對(duì)抗劑（碳酸氫鈉、鹽酸）調(diào)節(jié)，使沉淀物恢復(fù)到溶解狀態(tài)；或用0.1mol／L的鹽酸清除非配伍藥物的沉淀；用70％乙醇清除脂肪乳沉積，從而恢復(fù)導(dǎo)管通暢。靜脈導(dǎo)管堵塞時(shí)，應(yīng)分析堵塞原因，不應(yīng)強(qiáng)行推助生理鹽水。PICC堵管的再通方法3血栓性堵塞PICC血栓的原因疾病引起的血液粘稠度升高，如急性炎癥、惡性腫瘤等；血液返流，引起上腔靜脈壓力增高，如：劇烈咳嗽、置管側(cè)手臂用力過(guò)猛或活動(dòng)過(guò)多、過(guò)于劇烈、用力大便等，使胸腔壓力過(guò)大，致使血液返流采血或輸注血制品后未徹底沖管，血液在導(dǎo)管腔內(nèi)形成血凝塊或血栓所致血栓高發(fā)時(shí)間：置管后兩周內(nèi)為血栓高發(fā)時(shí)間。PICC堵管的再通方法一、回抽擠壓法操作者取下輸液接頭，用75%的酒精消毒接口，連接不小于10ml的注射器回抽，戴無(wú)菌手套，邊回抽的邊從導(dǎo)管接頭端開(kāi)始用手?jǐn)D壓導(dǎo)管，邊抽邊擠，捻碎的血凝塊部分可被回抽至注射器，如此反復(fù)操作，直至導(dǎo)管通暢。注意掌握回抽力度，避免造成過(guò)大負(fù)壓，以不損傷導(dǎo)管為宜，導(dǎo)管通暢后切勿將注射器內(nèi)血液凝塊等注入體內(nèi)，換生理鹽水行沖封管。3血栓性堵塞PICC堵管的再通方法二、尿激酶間歇溶栓法這是臨床上最常用的再通方法。尿激酶能直接促使無(wú)活性的纖溶酶原變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，使組成血栓的纖維蛋白水解，發(fā)揮溶栓作用，對(duì)新形成的血栓起效快、效果好。其主要不良反應(yīng)是自發(fā)性出血，有出血傾向的患者慎用或禁用。3血栓性堵塞連接到封閉的CVAD管腔的三通旋塞，另外兩個(gè)端口連接空的無(wú)菌10mL以上注射器和10mL帶有溶栓劑的注射器PICC堵管的再通方法3血栓性堵塞具體操作方法為：取10萬(wàn)單位尿激酶1支加0.9%生理鹽水20ml溶解，用不小于10ml注射器抽5ml稀釋液備用。操作者嚴(yán)格無(wú)菌操作，將患者手臂放于低于心臟水平，取下輸液接頭，以75%的酒精棉消毒，連接三通，使三通位于關(guān)閉狀態(tài)；三通側(cè)接口連接空的不小于10ml注射器。三通的另一接口(即與導(dǎo)管成同一直線)連接抽好藥液的注射器，關(guān)閉三通，將空注射器一端三通打開(kāi)，回抽，將PICC導(dǎo)管內(nèi)抽成真空，使導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓，關(guān)閉該三通口；同時(shí)打開(kāi)連接帶有尿激酶液的注射器三通口，藥液利用負(fù)壓進(jìn)入導(dǎo)管，關(guān)閉三通與導(dǎo)管的通道，待尿激酶溶液與血栓充分混合，保留藥液20min后回抽一次，反復(fù)多次，直至導(dǎo)管再通。三、肝素鹽水溶栓法當(dāng)PICC管部分堵塞（能夠輸入液體，但不能抽出回血）先用肝素液進(jìn)行再通，其濃度為100U／ml的肝素生理鹽水溶栓，具體操作方法同尿激酶溶栓法，如無(wú)法再通或發(fā)生完全堵塞（既不能輸入液體，也不能抽出血），才給予尿激酶溶栓療法。3血栓性堵塞四、末端剪管法

此法適用于可以看見(jiàn)導(dǎo)管末端有紅色血栓，而導(dǎo)管其余部分無(wú)堵塞情況下，或由于患者病情無(wú)法采取尿激酶、肝素等溶栓方法或使用該法溶栓無(wú)效時(shí)使用。具體操作方法：揭除敷料，戴無(wú)菌手套，常規(guī)消毒穿刺處及周圍皮膚，拉出導(dǎo)管0.5-1cm，在血栓上方剪管，每剪一次即試抽吸沖管，直至再通。成功后抽回血3～5ml棄去，換生理鹽水正壓封管。3血栓性堵塞五、其它方法全身溶栓或靜脈切開(kāi)取栓術(shù)，適用于血栓性靜脈炎導(dǎo)致的導(dǎo)管堵塞，經(jīng)尿激酶溶栓后無(wú)法復(fù)通或者血栓脫落導(dǎo)致其他部位栓塞，應(yīng)進(jìn)行全身溶栓，即在其他外周靜脈建立通道進(jìn)行全身溶栓；若溶栓不成功，可根據(jù)病情、病變部位決定是否行靜脈切開(kāi)栓子取出術(shù)。3血栓性堵塞PICC堵管的預(yù)防1.護(hù)士在使用導(dǎo)管、遵醫(yī)囑給藥之前，應(yīng)了解藥物的性質(zhì)、給藥方法等。當(dāng)同時(shí)輸注兩種或兩種以上藥物時(shí)，應(yīng)核查藥物是否存在不相容性如果不確定相容性，應(yīng)咨詢藥劑師如果藥物/溶液相互接觸，應(yīng)檢查發(fā)生沉淀的風(fēng)險(xiǎn)。在給予三合一腸外營(yíng)養(yǎng)溶液時(shí)，需警惕脂肪乳劑殘留帶來(lái)的導(dǎo)管堵塞風(fēng)險(xiǎn)。2.應(yīng)按照不同血管通路裝置的使用要求，進(jìn)行正確的沖管/封管操作。每次輸液前用0.9%氯化鈉溶液充分地沖洗管路，或更換輸液器。使用雙腔或三腔導(dǎo)管沖封時(shí)應(yīng)單手同時(shí)操作，使雙腔或三腔導(dǎo)管的尖端口壓力相等，避免沖其中的一個(gè)管腔時(shí)血液進(jìn)入另一個(gè)管腔，導(dǎo)致該管腔堵管的發(fā)生?；跓o(wú)針接頭的類型，應(yīng)用正確的順序進(jìn)行夾閉和分離，以減少血液回流到導(dǎo)管腔內(nèi)的血量。PICC堵管的預(yù)防3.重視在輸注血液制品或經(jīng)導(dǎo)管抽取血液標(biāo)本后沖管操作不當(dāng)導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞風(fēng)險(xiǎn)。4.識(shí)別導(dǎo)管失功的表現(xiàn)，包括無(wú)法抽回血或血液回流緩慢輸液速度變緩慢推注有明顯阻力或無(wú)法輸液電子靜脈輸液泵頻繁堵管報(bào)警在輸液部位發(fā)生內(nèi)滲/外滲或腫脹/滲漏。2.拔管指征與拔管時(shí)機(jī)拔管指征：治療已不需要該導(dǎo)管；導(dǎo)管功能已喪失；導(dǎo)管位置異常；合并導(dǎo)管相關(guān)血流性感染。導(dǎo)管相關(guān)血流性感染和CRT有著復(fù)雜的關(guān)系，應(yīng)注意排除有無(wú)導(dǎo)管相關(guān)血流性感染?；颊吆喜⒖鼓?，或在規(guī)范抗凝治療