乳牙根管治療復(fù)雜性和治療對(duì)策

-9-乳牙根管治療的復(fù)雜性和治療對(duì)策摘要：乳牙牙髓病和根尖周病是兒童口腔科中的常見病、多發(fā)病，但由于乳牙解剖形態(tài)、組織學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，加之兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育期，對(duì)病史及口腔檢查往往表述不清、感知能力有限且依從性較差，以及家長(zhǎng)對(duì)乳牙重視不夠等因素的影響，乳牙根管治療的臨床操作難度較大。本文主要就乳牙根管治療的復(fù)雜性及治療對(duì)策作一綜述。關(guān)鍵詞：乳牙根管治療術(shù)；乳牙；復(fù)雜性ComplexityandTreatmentStrategyofRootCanalTherapyforDeciduousTeethAbstract:Dentalpulpdiseasesandperiapicaldiseaseofdeciduousteethisacommondiseaseandfrequentlyencountereddiseaseinthechildren'sdental.Butbecauseanatomicalandhistologicalfeaturesofdeciduousteeth,combinedwiththechildreninthegrowthdevelopmentperiod,andthehistoryandoralexaminationoftenexpressedisnotclear;perceptionabilityislimited；complianceispoorer；Theinfluenceoffactorssuchasinsufficientrecognitionofparents；However,theclinicaloperationofrootcanaltreatmentofdeciduousteethisdifficult.Thisarticlereviewsthecomplexityofrootcanaltreatmentfordeciduousteethandthetreatmentstrategies.Keyword:RootCanalTreatmentofDeciduousTeeth;DeciduousTeeth;Complexity乳牙牙髓病和根尖周病是兒童口腔科中的常見病、多發(fā)病，多由深齲感染所致。若治療不及時(shí)，不僅會(huì)引起牙齒疼痛不適，咀嚼功能降低，還會(huì)影響乳恒牙的正常替換和發(fā)育，造成乳牙早失、恒牙發(fā)育異常、萌出障礙，甚至出現(xiàn)錯(cuò)畸形，影響顱頜面部的生長(zhǎng)發(fā)育，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引起敗血癥、張口受限、間隙感染、腎炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥，極大影響著兒童的身心健康。因此，對(duì)乳牙進(jìn)行及時(shí)有效的治療，對(duì)于兒童的生長(zhǎng)發(fā)育來(lái)說(shuō)十分重要。1.乳牙解剖形態(tài)、組織學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與恒牙相比，乳牙髓室大、髓角高、根管粗，髓腔壁薄、根尖孔大，故在根管預(yù)備時(shí)容易出現(xiàn)根管壁側(cè)穿、感染物或器械超出根尖現(xiàn)象；其次，乳磨牙髓室底離根分叉近，且髓底處副根管和副孔多，牙髓感染易侵犯根分歧組織導(dǎo)致炎癥發(fā)生，增加治療復(fù)雜度。乳牙根尖周感染多以牙齦膿腫或瘺管常見，處理不及時(shí)易導(dǎo)致間隙感染。此外，乳牙根管系統(tǒng)復(fù)雜，尤其是乳磨牙，除了副根管外還存在相互交叉的側(cè)支根管，故進(jìn)行根管預(yù)備、藥物消毒去除感染物及根管充填都具有一定的難度。另外，在乳牙根尖炎時(shí)，易發(fā)生牙根病理性吸收，當(dāng)牙根處于不穩(wěn)定期時(shí)，牙根的生理性吸收和病理性吸收共同作用，導(dǎo)致牙根吸收加快，治療進(jìn)一步復(fù)雜化。2.乳牙根管治療術(shù)目前臨床上主要采用根管治療術(shù)來(lái)治療乳牙牙髓病和根尖周病。乳牙根管治療術(shù)是指通過根管預(yù)備和藥物消毒去除感染物對(duì)根尖周組織的不良刺激，并用可吸收的材料充填根管，防止根尖周病或促進(jìn)根尖周愈合［1］。乳牙根管治療術(shù)在操作上具有一定的復(fù)雜性，且治療過程中會(huì)受到根管工作長(zhǎng)度、根管預(yù)備、消毒、充填材料等多種因素的影響，加之患兒對(duì)治療的配合性、依從性較差，多數(shù)家長(zhǎng)對(duì)乳牙又不夠重視等因素，這些都在一定程度上增加了乳牙根管治療的難度。2.1根管工作長(zhǎng)度徹底的清除根管內(nèi)感染是根管治療術(shù)的核心，而準(zhǔn)確的根管工作長(zhǎng)度是徹底清除根管內(nèi)感染的前提和保證［2］。臨床上常用的測(cè)定乳牙根管長(zhǎng)度的方法有X線片、手感法及電測(cè)法等。X線片法對(duì)拍片技術(shù)及兒童的配合要求較高；手感法主要通過術(shù)者的手感及患者的痛覺進(jìn)行判斷，對(duì)兒童的合作性及語(yǔ)言表述能力要求較高。但乳牙根尖孔位置往往不明確，在替換期存在牙根吸收和硬組織沉積的情況，故這兩種方法很難準(zhǔn)確測(cè)定乳牙的根管長(zhǎng)度。由于工作原理的限制，一般的電子根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x常不適用于乳牙，因此臨床上確定準(zhǔn)確的乳牙根管工作長(zhǎng)度存在一定的困難。有研究表明，乳牙采用ROOTZX根測(cè)儀測(cè)定根管長(zhǎng)度，與X線片測(cè)定的根管充填長(zhǎng)度相等或者較X線片測(cè)定的長(zhǎng)度偏短，同時(shí)ROOTZX根測(cè)儀不會(huì)受到患者根管形態(tài)、牙齒形態(tài)以及根尖周情況的影響，故認(rèn)為此種方法在乳牙根管長(zhǎng)度測(cè)量中應(yīng)用效果顯著，特別是對(duì)于躁動(dòng)不安和具有畏懼癥的患者效果較好[3]。另外，國(guó)外實(shí)驗(yàn)研究表明[4]，ROOTZX根測(cè)儀能夠有效地對(duì)不同程度生理性根尖吸收的乳牙根管長(zhǎng)度進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量。因此，為提高乳牙根管治療的效果，可使用ROOTZX根測(cè)儀進(jìn)行根管工作長(zhǎng)度的測(cè)定。2.2根管預(yù)備根管預(yù)備是乳牙根管治療的核心和關(guān)鍵，直接影響著根管治療的效果。該技術(shù)要求在徹底清理感染物的同時(shí)，維持根管原有的解剖形態(tài)和走向，故臨床操作難度較大。傳統(tǒng)的手用不銹鋼器械硬度較大、錐度小，不能隨著根管走形而彎曲，易對(duì)根尖部牙本質(zhì)過度切削，形成側(cè)穿、根管偏倚等，從而改變根管原有形態(tài)［5］。與傳統(tǒng)的手用不銹鋼器相比，鎳鈦器械（RotaryNiTiInstrument）具有良好的彈性和柔軟性、能減少根管形變與根尖偏移，被廣泛應(yīng)用于根管治療術(shù)中［6］［7］。鎳鈦為記憶金屬，具有柔韌性高、彈性模量低、抗磨損與抗扭曲折斷的特點(diǎn)，其彈性為不銹鋼的2-3倍［8］，高彈力可順應(yīng)根管形態(tài)，對(duì)于不同的根管形態(tài)有著良好的適應(yīng)性，超彈性以及合理的設(shè)計(jì)則可預(yù)防控制根管預(yù)備中根管偏移、臺(tái)階形成、歧坡等根管形態(tài)變化［9］。閆亞平等認(rèn)為［10］，機(jī)用鎳鈦?zhàn)煽s短根管預(yù)備時(shí)間，減少根管偏移等發(fā)生率。因此，乳牙根管預(yù)備時(shí)應(yīng)使用機(jī)用鎳鈦器械，以縮短治療時(shí)間，減輕疼痛反應(yīng)，提高治療成功率。在使用鎳鈦器械時(shí)，要多次反復(fù)檢查器械有無(wú)折損，預(yù)備時(shí)動(dòng)作要輕，以免器械折斷、側(cè)穿，預(yù)備過程中要保持根管濕潤(rùn)性，并避免器械超出而將感染物推出根尖，造成疼痛反應(yīng)或傷及恒牙胚。2.3根管消毒由于根管解剖的復(fù)雜性，根管預(yù)備后仍可能存有細(xì)菌，因此有必要對(duì)長(zhǎng)期牙髓感染的根管進(jìn)行消毒。氫氧化鈣作為根管消毒藥物已廣泛應(yīng)用，其抗菌活性與氫氧根離子的持續(xù)釋放有關(guān)，在根尖區(qū)周圍形成并在一定時(shí)間內(nèi)維持一個(gè)較高的堿性環(huán)境，中和炎癥產(chǎn)生的酸性物質(zhì)，減輕H+對(duì)根尖周組織的損害，并通過改變菌體的細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)而抑制或殺滅細(xì)菌；氫氧化鈣還可以激活依賴的堿性磷酸酶活性，從而促進(jìn)根尖周組織的修復(fù)［11］。為達(dá)到充分的殺菌效果，氫氧化鈣放置時(shí)應(yīng)與根管壁貼合，并盡量達(dá)根尖區(qū)，放置1-2周的時(shí)間。封藥期間，要注意叮囑兒童勿用患牙，以免暫封物松動(dòng)、脫落，造成根管再次感染。2.4根管充填材料由于乳、恒牙替換時(shí)乳牙牙根存在生理性吸收，乳牙牙根與繼承恒牙位置關(guān)系緊密，因此乳牙根管充填材料的選擇應(yīng)十分慎重［12］［13］。常用的乳牙根管充填材料有氧化鋅丁香油糊劑類制劑、氫氧化鈣類制劑、抗生素類制劑及其他根管充填材料等。其中氧化鋅丁香油糊劑最早用于乳牙根管的充填，但有研究指出，氧化鋅丁香油糊劑的吸收略滯后于牙根的生理性吸收，超填不易吸收，由于超充材料不吸收或吸收緩慢且質(zhì)地堅(jiān)硬，還可能發(fā)生恒牙萌出方向改變的現(xiàn)象［14］［15］，因此操作時(shí)應(yīng)注意勿將材料超出根尖孔。氧化鋅丁香油糊劑可延遲牙根吸收，故可用于先天性無(wú)繼發(fā)恒牙的乳牙進(jìn)行根管充填，以延長(zhǎng)乳牙在口內(nèi)的存留時(shí)間［16］。臨床上常用的氫氧化鈣類制劑是Vitapex糊劑和Metapex糊劑。這兩種糊劑作為乳牙根管充填材料的優(yōu)點(diǎn)主要包括：一是臨床成功率高，治療后12個(gè)月Vitapex糊劑的臨床成功率為80％～100％［17］［18］［19］，Metapex糊劑的臨床成功率為87．5％［20］；二是超充吸收快，不損害恒牙胚；三是性質(zhì)穩(wěn)定，具有長(zhǎng)效殺菌消毒作用；四是無(wú)需調(diào)制，可直接注射嚴(yán)密充填，操作簡(jiǎn)便；五是高x線阻射性［21］；六是細(xì)胞毒性小［22］；七是術(shù)后反應(yīng)少且輕微。Vitapex糊劑和Metapex糊劑的主要缺點(diǎn)：一是材料吸收快于乳牙牙根；二是影像學(xué)成功率較低，研究發(fā)現(xiàn)根管治療后12個(gè)月，Vitapex糊劑和Metapex糊劑的影像學(xué)成功率分別為56％～100％及75％［17］［18］［19］［20］。目前，上述兩種糊劑的臨床應(yīng)用均較廣泛，是較理想的乳牙根充材料?？股仡愔苿┙M成成分變化較大，目前主要研究成分為硝基咪唑類(甲硝唑、替硝唑)、四環(huán)素類(米諾環(huán)素、強(qiáng)力霉素)、磺胺類(甲氧芐氨嘧啶)等，聯(lián)合應(yīng)用這些藥物可增強(qiáng)抗菌作用，藥物滲透至牙本質(zhì)深層，可長(zhǎng)期發(fā)揮消毒殺菌消炎作用［22］。但這類制劑的臨床應(yīng)用效果還有待于進(jìn)一步研究和長(zhǎng)期隨訪。其他根管充填材料比如MTA，Bezgin等［23］人認(rèn)為其具有良好的封閉性、抗菌性和抗炎性，可用于保留滯留的乳磨牙，解決前磨牙牙胚發(fā)育不全的問題。最近，一種可吸收的新型乳牙根管充填材料MTA-Fillapex準(zhǔn)備投入使用，其組成成分有水楊酸酯醇、二氧化鈦、鎢酸鈣、二氧化硅、甲苯磺酰胺和30％硅酸鈣，這種新型MTA相關(guān)材料兼具良好的抗菌效能和較小的細(xì)胞毒性，有利于維持根管堿性環(huán)境，炎癥反應(yīng)輕微，生物相容性良好。但是目前，MTA．Fillapex的各方面評(píng)價(jià)還僅限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，仍需大量臨床試驗(yàn)評(píng)估其可行性［24］。另有研究顯示，新型注射型生物陶瓷材料iRootFM是乳牙根管充填材料的一個(gè)新選擇，可以隨乳牙牙根的生理性吸收而吸收。但iRootFM的吸收速率與乳牙牙根吸收速率是否完全一致，治療效果是否優(yōu)于Vitapex，仍需加大樣本量進(jìn)一步研究，該研究目前也尚在動(dòng)物試驗(yàn)階段［25］。2.5根管充填和根管治療后冠方封閉根管充填是根管治療的另一關(guān)鍵步驟。根管充填不密合或欠充填時(shí)，根管內(nèi)存有微生物生存空間，為根管再感染提供病原菌生長(zhǎng)、繁殖環(huán)境，導(dǎo)致乳牙根管治療失敗。乳牙根管形態(tài)復(fù)雜，且存在生理性或病理性根吸收，工作長(zhǎng)度又難以準(zhǔn)確測(cè)定，故易出現(xiàn)乳牙根管充填不嚴(yán)密、根充糊劑流失的現(xiàn)象。由于乳牙根尖處有恒牙胚存在,根尖周炎病程長(zhǎng)時(shí)常造成乳牙根尖與恒牙胚之間存在骨質(zhì)破壞區(qū)，此處病變難以修復(fù)，易導(dǎo)致根管治療失?。?6］。因此,在乳牙根管充填時(shí)，要注意根管工作長(zhǎng)度測(cè)定及根充嚴(yán)密性，而在根尖有骨質(zhì)吸收低密度影或乳牙和恒牙之間有大范圍骨質(zhì)破壞時(shí)，可進(jìn)行必要的超填。另外，根管治療后不嚴(yán)密冠方充填及封閉會(huì)導(dǎo)致微滲漏引起根管的再次感染，這是導(dǎo)致乳牙根管治療失敗的另一原因。因此，乳牙根管治療結(jié)束后，提倡乳牙預(yù)成冠修復(fù)。2.6根管繼發(fā)感染根管繼發(fā)感染是根管治療失敗的主要原因[27]，可由于消毒不徹底或根管預(yù)備不全引起，也可因遺漏根管或根管充填不嚴(yán)密導(dǎo)致。在根管治療過程中有效的根管預(yù)備和根管消毒可及時(shí)控制感染，消除炎癥[28]。乳牙根管形態(tài)復(fù)雜、不規(guī)則且壁薄，副根管和側(cè)支根管數(shù)量較多，故乳牙不宜過度根管預(yù)備，臨床上主要通過使用化學(xué)方法進(jìn)行根管沖洗和消毒去除根管內(nèi)感染物。次氯酸鈉是一種有效的根管沖洗劑，具有高效的殺菌性及較強(qiáng)的溶解殘余牙髓組織的性能，臨床上廣泛使用。超聲蕩洗具有空泡效應(yīng)、聲流剪切作用，可有效地去除根管內(nèi)的牙本質(zhì)碎屑和玷污層，提高根管內(nèi)清潔率，更好地清除根管內(nèi)的感染物。有研究表明，在根管沖洗過程中超聲蕩洗２min可有效清除根管內(nèi)的感染物質(zhì)和內(nèi)毒素［29］［30］［31］。另外，術(shù)中應(yīng)使用橡皮障將患牙和口腔環(huán)境隔離，以免術(shù)區(qū)受到唾液、血液及其他組織液的污染，導(dǎo)致根管治療失敗。3.兒童的特點(diǎn)兒童處于一個(gè)感覺、認(rèn)知的發(fā)展階段，當(dāng)?shù)谝淮尾饺朐\室開始接受口腔診療時(shí)，面對(duì)陌生的環(huán)境，緊張和恐懼是兒童本能的機(jī)體保護(hù)性反應(yīng)[32]。而乳牙根管治療術(shù)操作復(fù)雜,治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，兒童在治療過程中配合性及依從性較差,往往不易取得滿意的治療效果。因此，作為一名兒童口腔科醫(yī)生，應(yīng)努力掌握各種兒童行為管理的技巧?？傊?，乳牙根管治療術(shù)臨床操作復(fù)雜、難度大。為提高乳牙牙髓病和根尖周病的治愈率，我們要熟悉乳牙的解剖形態(tài)和組織學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，并在治療的每個(gè)環(huán)節(jié)中嚴(yán)格把控，同時(shí)還要充分了解兒童就診的行為特點(diǎn)，并掌握各種行為管理的技巧等。[參考文獻(xiàn)][1]葛立宏.兒童口腔醫(yī)學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：149-151.[2]黃定明，譚學(xué)蓮，張嵐，周學(xué)東.根管治療工作長(zhǎng)度確定之惑及解決之道[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2016，34（2）：109-114.[3]周艷，黃新文，金艷.ROOTZX根尖定位儀在乳牙根管測(cè)量中的應(yīng)用[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（6）：341-342.[4]GoldbergF，DeSilvioAC，ManfreS,etal.Invitromeasurementaccuracyofanelectronicapexlocatorinteethwithsimulatedapicalrootresorption[J].JEndod，200，28（6）：461-463[5]ZinelisS，EliadesT，EliadesＧ.ＡmetallurgicalcharacterizationoftenEndodonticNi-Tiinstruments：assessingtheclinicalrelevanceofshapememoryandsuperelasticpropertiesofNi-Tiendodonticinstruments[J].IntEndodＪ，2010，43（2）：125-134．[6]SaberSE，NagyMM，SchaferE.ComparativeevaluationoftheshapingabilityofProTapernext，iRaCeandHyflexCMrotaryNiTifilesinseverelycurvedrootcanals[J].IntEndodJ，2015，48（2）：131-136[7]何莉君，漆小娟，王月婷.機(jī)用ProTaper鎳鈦銼在磨牙根管治療中的臨床研究[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，11（5）：609-612.[8]ChakkaNV，RathakarP，DasS，etal.DoNiTiinstrumentsshowdefectsbeforeseparationDefectscausedbytorsionalfatigueinhandandrotarynickel-titanium（NiTi）instrumentswhichleadtofailureduringclinicaluse[J].JContempDentPract，2012，13（6）：867-872.[9]汪莉，鐘素蘭.機(jī)用鎳鈦銼K3和ProTaper預(yù)備磨牙根管的臨床應(yīng)用比較[J].四川醫(yī)學(xué)，2016，37（11）：1284-1287.[10]閆亞平，楊成，張秀琴等.機(jī)用鎳鈦銼在乳磨牙根管治療中的應(yīng)用[J].濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，33（3）：173-175.[11]陳筠，史俊南，肖明振．氫氧化鈣對(duì)人牙髓細(xì)胞堿性磷酸酶基因表達(dá)的依賴作用[J]．牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，1991，1(1)：45-48.[12]陳小賢，林碧琛，鐘潔等.改良乳牙根管充填材料體內(nèi)降解匹配性與臨床效果[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015，47（3）：529-535.[13]PramilaR，MuthuMS，DeepaG，etal.Pulpectomiesinprimarymandibularmolars：acomparisonofoutcomesusingthreerootfillingmaterials[J].IntEndodJ，2016，49（5）：413-421.[14]PramilaR，MuthuMS，DeepaG，eta1．Pulpectomiesinprimarymandibularmolars：acomparisonofoutcomesusingthreerootfillingmaterials[J]．IntEndodJ，2016，49（5）：13．421．DOI：10．1111/iej．12478．[15]ChenX，LiuX，ZhongJ．C1inicalandradiographicevaluation0fpulpectomyinprimaryteeth：a18-monthsclinicalrandomizedcontrolledtrial[J]．HeadFaceMed，2017，13(1)：12．DOI：10.1186／s13005-017-0145-1．[16]LinB，Zha0Y，YangJ，eta1．Effectsofzincoxide—eugenolandcalciumhydroxide／iodoformondelayingrootresorptioninprimarymolarswithoutsuccessors[J]．DentMaterJ，2014，33(4)：471-475．[17]ChenX，LiuX，ZhongJ．C1inicalandradiographicevaluation0fpulpectomyinprimaryteeth：a18-monthsclinicalrandomizedcontrolledtrial[J]．HeadFaceMed，2017，13(1)：12．DOI：10．1186／s13005-017-0145-1．[18]NakornchaiS，BanditsingP，VisetratanaN．Clinicalevaluationof3MixandVitapexastreatmentoptionsforpulpallyinvolvedprimarymolars[J].IntJaediatrDent，20lO，20（3）：214-221．DOI：10．1l11／i．1365—263X．20lO．01044．x[19]DoneriaD，ThakurS，SinghalP，eta1．Insearchofanovelsubstitute：clinicalandradiologicalsuccessoflesionsterilizationandtissuerepairwithmodified3mix-mpantibioticpasteandconventionalpulpectomyforprimarymolarswithpulpinvolvementwithl8monthsfollow—up[J]．ContempClinDent，2017，8(4)：514．521．DOI：10．4103/ccd．ccd-47-17．[20]A1-OstwaniA0，Al-MonaqelBM，A1．TinawiMK．Aclinicalandradiographicstudyoffourdifferentrootcanalfillingsinprimarymolars[J]．JIndianSocPedodPrevDent，2016，34(1)：55-59．DOI：10．4103／0970-4388．175515．[21]PilownicKJ，APNG，WangZJ，eta1．Physicochemicalandbiologicalevaluation0fendodontic6llingmaterialsforprimaryteeth[J]．BrazDentJ，2017，28(5)：578-586．DOI：10．1590／0103-6440201701573．[22]陳悅，陳媛，王艷.乳牙根管充填材料的研究進(jìn)展[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2018，53（10）：708-711.[23]BezginT，OzgulBM，ArikanV，eta1．R00tcanalfillinginprimarymolarswithoutsuccessors：mineraltrioxideaggregateversu8gutta—percha/AH—Plus[J]．AustEndodJ，2016，42(2)：73—81．DOI：10．1111/aei．12132．[24]DoneriaD，ThakurS，SinghalP，eta1．Insearchofanovelsubstitute：clinic