中國加速康復外科圍手術期管理專家共識專家講座

中國加速康復外科圍手術期管理

教授共識中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第1頁內(nèi)容一、序言二、術前準備三、呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治四、麻醉管理優(yōu)化五、疼痛治療六、降低手術應激七、術后相關問題處理標準八、營養(yǎng)支持九、出院標準及隨訪十、結語中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第2頁一、序言加速康復外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）指為使患者快速康復，在圍手術期采取一系列經(jīng)循證醫(yī)學證據(jù)證實有效優(yōu)化處理辦法，以減輕患者心理和生理創(chuàng)傷應激反應，從而降低并發(fā)癥，縮短住院時間，降低再入院風險及死亡風險，同時降低醫(yī)療費用。

。中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第3頁一、序言近年來，ERAS理念在全球應用已逐步拓展至骨科、心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、普通外科等領域，均取得了良好效果。但當前ERAS理念在國內(nèi)尚處于不停完善與發(fā)展過程中，正在逐步形成中國特色ERAS路徑。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神經(jīng)外科等領域教授結合文件及ERAS在國內(nèi)開展實際情況，共同制訂此共識，以深入規(guī)范并促進多學科綜合診療模式下ERAS理念在國內(nèi)臨床實踐中應用中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第4頁二、術前準備完善術前準備可使患者含有充分心理準備和良好生理條件，包含術前宣傳教育、營養(yǎng)篩查、預防性應用抗菌藥品及抗血栓治療、個體化血壓和血糖控制及對應管理方案等。（一）術前宣傳教育（二）營養(yǎng)不良篩查和治療（三）禁食及口服碳水化合物（四）預防性應用抗菌藥品

（五）預防性抗血栓治療

中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第5頁（一）術前宣傳教育多數(shù)患者在術前存在不一樣程度恐慌與焦慮情緒，擔心手術成功與安全，害怕術中術后疼痛及并發(fā)癥，個別患者還會產(chǎn)生嚴重擔心、恐懼、消極等負面情緒，均會造成不良應激反應，妨礙手術順利進行與術后康復。個體化宣傳教育是ERAS成功是否獨立預后原因，醫(yī)護人員應在術前經(jīng)過口頭或書面形式向患者及家眷介紹圍手術期治療相關知識及促進康復各種提議，緩解患者擔心焦慮情緒，以使患者了解與配合，促進術后快速康復。

中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第6頁（二）營養(yǎng)不良篩查和治療營養(yǎng)不良是術后并發(fā)癥獨立預后原因，篩查與治療營養(yǎng)不良是術前評定主要內(nèi)容，在促進快速康復方面含有主要意義。中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第7頁歐洲營養(yǎng)與代謝協(xié)會提議采取以下指標判斷患者是否存在重度營養(yǎng)風險：（1）6個月內(nèi)體重下降10%～15%或更高；（2）患者進食量低于推薦攝入量60%，連續(xù)>10d；（3）體重指數(shù)<18.5kg/m2；（4）清蛋白<30g/L（無肝腎功效不全）。

術前營養(yǎng)支持方式優(yōu)先選擇經(jīng)口營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)，依據(jù)患者個體情況設定每日營養(yǎng)目標。中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第8頁一項隨機對照臨床試驗結果顯示，對嚴重營養(yǎng)不良患者（營養(yǎng)不良風險調(diào)查評分≥5分）進行術前營養(yǎng)支持，可將術后并發(fā)癥發(fā)生率降低50%；對于這類患者推薦術前7～10d行腸內(nèi)營養(yǎng)治療；若仍無法滿足基本營養(yǎng)需求（＜推薦攝入量60%），推薦術前7～10d聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療；而在評分3～4分患者中，術前營養(yǎng)支持并不降低術后并發(fā)癥發(fā)生率或縮短住院時間。中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第9頁（三）禁食及口服碳水化合物長時間禁食使患者處于代謝應激狀態(tài)，可致胰島素抵抗，不利于降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。提議無胃腸道動力障礙患者術前6h禁食固體飲食，術前2h禁食清流質(zhì)。若患者無糖尿病史，推薦手術2h前飲用400ml含12.5%碳水化合物飲料，可減緩饑餓、口渴、焦慮情緒，降低術后胰島素抵抗和高血糖發(fā)生率。中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第10頁（四）預防性應用抗菌藥品切口性質(zhì)是預防性應用抗菌藥品主要依據(jù)。清潔手術（Ⅰ類切口）通常不需要預防性應用抗菌藥品，僅在以下情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會多等；（2）手術包括主要器官，如顱腦手術、心臟手術等；

（3）異物植入如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器留置、人工關節(jié)置換等；（4）存在感染高危原因如高齡、糖尿病、免疫功效低下（尤其是接收器官移植者）、營養(yǎng)不良等。清潔-污染手術（Ⅱ類切口）和污染手術（Ⅲ類切口）需要預防性使用抗菌藥品。中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第11頁對于已存在感染（Ⅳ類切口），術前即治療性應用抗菌藥品患者，不屬于預防應用范圍。結直腸手術術前預防性使用抗菌藥品可顯著降低術后傷口感染風險，術前預防性使用抗菌藥品亦可使胸心外科、血管外科、髖關節(jié)或膝關節(jié)置換等患者獲益?？咕幤愤x擇應同時針對厭氧菌和需氧菌，并依據(jù)藥品半衰期和手術時間及時補充。若手術時間超出3h或超出所用藥品半衰期2倍以上，或成人出血量超出1500ml時，術中應及時補充單次劑量抗菌藥品。中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第12頁（五）預防性抗血栓治療惡性腫瘤、復雜性手術、化療和長時間臥床是靜脈血栓栓塞癥危險原因，存在危險原因患者若無預防性抗血栓治療，術后深靜脈血栓形成發(fā)生率可達30%，致死性肺栓塞發(fā)生率近1%。推薦中、高?；颊撸–aprini評分≥3分）手術前2～12h開始預防性抗血栓治療，并連續(xù)用藥至出院或術后14d。靜脈血栓栓塞癥高危患者除藥品治療外，必要時應聯(lián)合機械辦法，如間歇性充氣壓縮泵或彈力襪等。中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第13頁三、呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治呼吸系統(tǒng)管理是ERAS主要步驟且貫通圍手術期全程。有研究結果顯示，37.8%外科手術患者合并肺部并發(fā)癥，對于高?；颊咧鲃舆M行干預有利于提升肺功效及對手術耐受性，顯著降低術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間。（一）術前肺功效評定（二）肺康復鍛煉（三）藥品治療中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第14頁（一）術前肺功效評定評定方法包含患者呼吸困難程度、氣道炎癥、吸煙指數(shù)、肺功效檢驗等。術前肺功效評定可預測手術效果及術后并發(fā)癥，有利于選擇手術類型和手術范圍。必要時可行心肺運動試驗，有利于識別高危患者，同時可作為制訂患者運動負荷量依據(jù)。

中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第15頁（二）肺康復鍛煉術前在指導下戒煙（最少2周）；戒煙4周可降低圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率。制訂呼吸鍛煉計劃，經(jīng)過指導患者進行有效咳嗽、體位引流、胸背部拍擊等方法，幫助患者保持呼吸道通暢，及時去除呼吸道分泌物。術后應勉勵并幫助患者盡早進行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通暢。

中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第16頁（三）藥品治療臨床慣用氣道管理藥品主要包含抗菌藥品、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑和黏液溶解劑等，給藥方式包含靜脈、口服和霧化吸入等。霧化吸入糖皮質(zhì)激素可減輕氣道炎癥反應，對于圍手術期氣道應激調(diào)控含有主要作用。對于存在氣道高反應性和肺功效下降高?；颊撸缒昙o>65歲、肥胖、有吸煙史、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推薦術前1周至術后3個月行霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療。霧化吸入支氣管舒張劑可有效降低迷走神經(jīng)張力，緩解反應性高張高阻狀態(tài)，預防支氣管痙攣及其它圍手術期氣道并發(fā)癥。合并基礎肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者推薦使用β2受體激動劑和抗膽堿能藥品維持吸入至手術當日。

中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第17頁四、麻醉管理優(yōu)化伴隨技術進步與管理理念更新，麻醉已不局限于提供良好手術條件與保障患者術中安全，其貫通于術前準備、術中處理及術后康復等整個圍手術期很多步驟，在ERAS實施中含有舉足輕重作用。（一）麻醉前評定和處理（二）麻醉選擇（三）麻醉管理

中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第18頁（一）麻醉前評定和處理麻醉術前評定和處理主要包含5個方面。

1．心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功效評定。

2．外科術后急性腎功效不全預后原因：年紀>56歲，男性，急診手術，胸腔和腹腔內(nèi)手術，需要口服藥品或胰島素治療糖尿病，充血性心力衰竭，腹水，高血壓，術前輕、中度腎功效不全等。

3．貧血：貧血是術后并發(fā)癥和死亡獨立預后原因，需進行良好術前評定與處理。

4．治療優(yōu)化：患者戒煙、戒酒，主動治療合并癥，力爭到達最正確狀態(tài)。

5．麻醉前用藥：術前加強與患者交流，減輕患者擔心焦慮情緒，可使用短效抗焦慮與鎮(zhèn)痛藥品，老年患者應替換苯二氮類藥品。

中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第19頁（二）麻醉選擇1．麻醉方法：全身麻醉、區(qū)域阻滯及二者聯(lián)合使用等均為ERAS理念下可選麻醉方式，既能滿足鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、提供良好手術條件等基本要求，亦能有效降低手術應激，有利于促進患者術后康復。

2．麻醉藥品：盡可能使用短效藥品。慣用藥品以下：

（1）吸入全身麻醉藥品：七氟醚、地氟醚；（2）靜脈全身麻醉藥品：丙泊酚、依靠咪酯。老年患者盡可能防止使用咪達唑侖；

（3）肌松藥：首選中效肌松藥，如羅庫溴銨、維庫溴銨及順阿曲庫銨等，防止使用長期有效肌松藥；

（4）阿片類藥品：芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等。

全身麻醉誘導能夠應用短效藥品，如丙泊酚、瑞芬太尼等。為了使患者快速清醒及恢復，麻醉維持階段可用靜脈麻醉藥丙泊酚或輔以短效吸入麻醉劑。近期研究結果表明，瑞芬太尼可降低神經(jīng)外科患者術后腦缺血性損傷風險及心肌損傷風險。中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第20頁（三）麻醉管理1．麻醉深度管理：不論采取何種全身麻醉方法，均需到達適合麻醉深度。既要防止術中知曉，也要防止麻醉過深；現(xiàn)有利于快速清醒，也有利于降低麻醉不良反應。提議行麻醉深度監(jiān)測。（1）吸入麻醉：維持吸入麻醉劑呼氣末濃度0.7～1.3個最低肺泡有效濃度，或腦電雙頻指數(shù)40～60；（2）靜脈麻醉：維持腦電雙頻指數(shù)40～60（3）老年患者防止長時間腦電雙頻指數(shù)<45。

中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第21頁2．呼吸管理：控制吸入氧濃度至動脈氧分壓與氧飽和度正常即可，盡可能防止長時間高濃度氧（FiO2>80%）吸入；采取肺保護性機械通氣策略。

中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第22頁3．肌松監(jiān)測和術后殘余肌松作用預防：（1）術中使用足量肌松藥以確保外科術野暴露，創(chuàng)造良好手術條件；（2）腹腔鏡手術提議采取深度肌松，以改進顯露、降低人工氣腹壓力、降低并發(fā)癥；（3）術中評定神經(jīng)肌肉阻滯程度，推薦進行肌松監(jiān)測，防止肌松藥過量，并有利于指導氣管拔管；（4）術畢可在機械通氣保護下等候肌松藥作用自然消失，也可使用膽堿酯酶抑制劑逆轉(zhuǎn)非去極化肌松藥作用。不論采取何種策略，均需確認患者咽喉部保護性反射已經(jīng)恢復且4個成串刺激比值>0.9時方可拔除氣管導管。

中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第23頁4．術中保溫：術中監(jiān)測體溫，可采取預加溫、提升手術室室溫、使用液體加溫裝置、加溫毯、暖風機等辦法維持患者術中中心體溫>36℃。中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第24頁5．液體治療：液體治療目標是經(jīng)過優(yōu)化循環(huán)容量以改進組織灌注，應使患者血容量和心血管功效相匹配，防止容量不足及容量過負荷。（1）中小手術可遵照“標準方案”（生理需要量+術前液體喪失量+液體再分布量+麻醉后血管擴張）補充平衡晶體液，基礎量為1～2ml/kg－1h－1，按需給予1～2L補充劑量；術中失血量可按1∶1補充晶體液、膠體液和（或）血制品；監(jiān)測呼吸頻率、心率和血氧飽和度，據(jù)此評定患者容量情況及麻醉深度，評定容量和心血管功效匹配程度。（2）復雜性手術需要精準補液方案，采取“目標導向液體治療”策略，完善監(jiān)測，防止血管外容量過負荷及組織水腫。中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第25頁（3）目標導向液體治療：建立血流動力學監(jiān)測（每搏輸出量、心排血量、收縮壓變異率、脈壓變異率及每搏輸出量變異率等）后，以1～2ml/kg－1.h－1平衡鹽晶體液為基礎，依據(jù)監(jiān)測指標進行補液試驗。以每搏輸出量為例，當每搏輸出量下降時，給予200～250ml膠體液或平衡鹽晶體液；若每搏輸出量增加10%～15%或更高，繼續(xù)補充200ml液體；如每搏輸出量增加少于10%，停頓補液試驗，繼續(xù)給予基礎補液。（4）使用血管活性藥品治療區(qū)域阻滯后血管擴張造成低血壓。（5）現(xiàn)有證據(jù)表明，術中首選補充平衡鹽晶體溶液。

中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第26頁6．血糖控制：術中使用胰島素控制血糖靠近正常（<10mmol/L），并注意防止低血糖。7．預防下肢深靜脈血栓形成：提議術中使用下肢加壓裝置預防下肢深靜脈血栓形成。中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第27頁8．預防術后惡心嘔吐：患者發(fā)生術后惡心嘔吐預后原因包含：女性、不吸煙、術后惡心嘔吐或暈動癥病史、美國麻醉師協(xié)會分級低、高度擔心焦慮、偏頭痛；使用吸入麻醉藥、使用氧化亞氮、使用阿片類藥品、手術時間長、腹腔鏡手術方式等。降低術后惡心嘔吐基礎風險推薦辦法有：應用局部麻醉，防止全身麻醉；防止使用吸入麻醉藥；靜脈麻醉藥首選丙泊酚；適當水化；盡可能限制使用阿片類藥品等。

中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第28頁五、疼痛治療

疼痛是患者術后主要應激原因之一，可造成患者術后早期下床活動或出院時間延遲，妨礙外科患者術后康復、影響患者術后生活質(zhì)量。所以，疼痛治療是ERAS非常主要步驟，其目標包含：良好鎮(zhèn)痛效果；較小不良反應和并發(fā)癥；維護良好器官功效；有利于患者術后康復；較高性價比。提倡建立由麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、護理與藥劑人員組成術后急性疼痛管理團體，以提升術后疼痛治療質(zhì)量，提升患者舒適度和滿意度，降低術后并發(fā)癥（一）標準及方法（二）術后疼痛治療評定和不良反應處理中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第29頁（一）標準及方法1．預防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛：預防性鎮(zhèn)痛是經(jīng)過對患者術前、術中和術后全程疼痛管理，到達預防中樞和外周敏化效果，從而降低急性疼痛向慢性疼痛轉(zhuǎn)化。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應用各種方法或藥品，從而到達降低阿片類藥品用量及其不良反應目標。

中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第30頁2．方法：（1）神經(jīng)阻滯：胸部手術推薦椎旁阻滯與置管，腹部盆腔手術推薦腹橫肌平面阻滯、腹直肌后鞘阻滯，上肢手術推薦臂叢神經(jīng)阻滯和置管，下肢手術推薦腰叢、股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯與置管。（2）椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛：慣用于胸部與上腹部手術。（3）靜脈鎮(zhèn)痛：門診手術和小手術術后可采取單次或間斷靜脈注射給藥鎮(zhèn)痛。普通術后鎮(zhèn)痛采取連續(xù)靜脈注射給藥，推薦使用患者自控鎮(zhèn)痛方法，到達連續(xù)鎮(zhèn)痛和快速抑制暴發(fā)痛目標。中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第31頁（4）口服給藥：慣用口服藥品有對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥品、可待因、曲馬多、羥考酮、氫嗎啡酮，丁丙諾啡速釋制劑、控釋制劑和緩釋制劑，以及對乙酰氨基酚與可待因、曲馬多或羥考酮復合制劑等。適合用于：①術前口服給藥預防性鎮(zhèn)痛；②清醒、非胃腸道手術、術后胃腸功效恢復良好患者術后輕中度疼痛控制；③靜脈鎮(zhèn)痛后口服給藥延續(xù)鎮(zhèn)痛；④其它路徑鎮(zhèn)痛補充。（5）皮下或肌肉注射給藥：慣用藥品包含非甾體類抗炎藥品、曲馬多、哌替啶、嗎啡和羥考酮注射劑。適合用于門診和短小手術后單次給藥，連續(xù)使用不超出5d。（6）切口局部浸潤：采取長期有效局部麻醉藥品羅哌卡因可到達術后12h切口鎮(zhèn)痛效果，常和其它方式復合使用。

中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第32頁3．藥品選擇：（1）各種藥品聯(lián)合使用應遵照個體化標準。不一樣藥品作用機制不一樣，藥品聯(lián)合應用可發(fā)揮協(xié)同或相加作用，降低各個藥品劑量和不良反應，到達最大效應-不良反應比。局部麻醉藥推薦使用中長期有效藥品，如羅哌卡因和布比卡因。弱阿片類藥品主要用于輕中度急性疼痛治療；強阿片類藥品可用于中重度疼痛治療，如舒芬太尼、嗎啡、羥考酮等，提議小劑量分次滴定使用阿片類藥品，以使用最少藥品得到最好鎮(zhèn)痛效果，降低不良反應發(fā)生。非甾體類抗炎藥品與選擇性環(huán)氧合酶2抑制劑，可用于：①術前預防性鎮(zhèn)痛；②降低阿片類藥品用量，進而降低其不良反應，改進鎮(zhèn)痛效果；③治療鎮(zhèn)痛泵停頓使用后殘余痛；④阻止痛敏感形成，預防術后慢性疼痛。中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第33頁（2）鎮(zhèn)痛藥品聯(lián)合應用方案：①阿片類藥品或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合應用，對乙酰氨基酚每日用量1.5～2.0g，可降低20%～40%阿片類藥品用量；②對乙酰氨基酚與非甾體類抗炎藥品聯(lián)合應用，二者各使用常規(guī)劑量1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用；③阿片類藥品或曲馬多與非甾體類抗炎藥品聯(lián)合應用，可降低20%～50%阿片類藥品用量，并可抑制中樞和外周敏化，降低術后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛發(fā)生率；④阿片類藥品與局部麻醉藥聯(lián)適用于硬膜外鎮(zhèn)痛；⑤氯胺酮、曲馬多、加巴噴丁、普瑞巴林等與阿片類藥品聯(lián)合應用，實施多靶點鎮(zhèn)痛。

中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第34頁（二）術后疼痛治療評定和不良反應處理應及時采取視覺模擬評分法、數(shù)字等級評定量表、語言等級評定量表等對患者靜息與運動時疼痛強度進行評定，同時評定術后疼痛治療效果，評定并主動治療惡心嘔吐、瘙癢、腸麻痹等不良反應。

中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第35頁六、降低手術應激應激是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對疾病及醫(yī)療行為刺激所產(chǎn)生反應，能夠影響多器官和多系統(tǒng)，包含促進分解代謝、降低免疫功效、造成血栓形成、抑制胃腸道功效、加重心血管和呼吸系統(tǒng)負擔，甚至誘發(fā)器官功效不全等。手術后因為激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及炎性應激反應，代償不足或代償過分均可致術后器官功效障礙。降低手術應激是ERAS理念關鍵標準，也是患者術后康復得以加速基礎。手術創(chuàng)傷、術中失血、低溫、不適當液體治療、術后疼痛及患者長久不活動等引發(fā)應激反應，是發(fā)生術后并發(fā)癥主要病理生理基礎。降低手術應激基本標準為精準、微創(chuàng)及損傷控制.中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第36頁（一）應激性黏膜病變（stress-relatedmucosaldisease，SRMD）SRMD是嚴重應激所致急性胃腸道功效障礙主要表現(xiàn)，74%～100%危重患者可發(fā)生不一樣程度SRMD。在這些患者中，15%～50%表現(xiàn)為隱性出血，5%～25%為顯性出血，0.6%～5.0%為大出血，出血患者病死率高達50%。顱腦損傷后，SRMD發(fā)生率高達91%。顱腦損傷并發(fā)庫欣潰瘍后，出血率和出血病死率分別高達47%和50%。預防和治療SRMD將有利于提升圍手術期安全性、縮短住院時間和降低醫(yī)療費用。藥品預防SRMD目標是控制胃內(nèi)pH值≥4，SRMD出血后胃內(nèi)pH值需要提升到最少6，以促進血小板聚集和預防血栓溶解。研究證實，質(zhì)子泵抑制劑可有效預防SRMD，降低術后上消化道出血及出血所致死亡風險，進而縮短住院時間。

中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第37頁（二）微創(chuàng)手術中精細操作、采取微創(chuàng)技術、愛護組織、降低術中創(chuàng)傷與出血及縮短手術時間等，均可減輕術后炎性應激反應程度。

中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第38頁（三）藥品干預應激造成白細胞介素6等促炎因子激活，誘發(fā)全身炎癥反應綜合征，而復雜手術后全身炎癥反應綜合征與患者預后親密相關。經(jīng)過藥品調(diào)控降低機體炎癥反應能夠降低發(fā)生并發(fā)癥和器官功效失常風險。慣用抗炎藥品有糖皮質(zhì)激素、水解酶抑制劑、非甾體類抗炎藥品等等。糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典抑制炎癥反應、減輕應激藥品，圍手術期應用糖皮質(zhì)激素有利于減輕手術應激、減輕疲勞從而促進恢復，但也會增加切口愈合不良、SRMD、高血糖、感染風險，臨床應用需慎重。廣譜水解酶抑制劑等藥品能抑制各種炎癥介質(zhì)釋放，如腫瘤壞死因子、白細胞介素1或6等，到達減輕炎癥反應效果，當前已被推薦用于肝切除圍手術期管理。中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第39頁七、術后相關問題處理標準包含術后監(jiān)測、導管管理、切口管理、促進腸功效恢復及早期活動等，是連接術前準備、手術與術后康復橋梁。處理得當，能夠使手術應激反應減輕到最小程度，緩解術后焦慮，降低并發(fā)癥，有利于促進患者快速康復，縮短住院時間。中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第40頁（一）引流管留置與拔除選擇性應用各類導管，盡可能降低使用或盡早拔除，有利于降低感染等并發(fā)癥，降低對術后活動影響及患者術后康復心理障礙。

手術后不推薦常規(guī)使用鼻胃管，僅在發(fā)生胃排空延遲時選擇性使用。Meta分析及系統(tǒng)評價結果均表明，與常規(guī)留置鼻胃管相比，不使用鼻胃管減壓患者肺部并發(fā)癥顯著降低，排氣及飲食時間提前，住院時間縮短，腹部并發(fā)癥并未增加。

中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第41頁應防止使用導尿管或盡早拔除，因其可影響患者術后活動、增加感染風險，是住院時間延長獨立預后原因。無特殊情況下，術后1～2d即可拔除導尿管。對于導尿管預計留置時間超出4d結直腸及盆腔手術，可選擇恥骨上膀胱穿刺引流術，有利于減輕患者不適感，降低泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率。

中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第42頁傳統(tǒng)理念中，術后應常規(guī)留置引流管以防治積液、出血、吻合口瘺及感染等并發(fā)癥。近年來Meta分析結果顯示，吻合口周圍引流管留置是否對患者術后并發(fā)癥及結局并無顯著影響，留置引流管可能影響患者術后早期下床活動，增加術后并發(fā)癥并延長住院時間。所以，不推薦常規(guī)留置引流管，在手術創(chuàng)面存在感染，吻合口存在血運不佳、張力過大及可能造成愈合不良其它原因等情形下，提議留置引流管。胰腺手術需常規(guī)放置腹腔引流管。中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第43頁（二）切口管理

注意術后切口清潔及監(jiān)測，及時發(fā)覺并處理切口并發(fā)癥如血腫、傷口裂開及傷口感染等。依據(jù)患者年紀、營養(yǎng)情況、切口部位、局部血供等決定縫線拆除時間。中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第44頁（三）促進腸功效恢復術后腸麻痹可推遲患者早期經(jīng)口進食時間，是決定患者術后（尤其是腹部術后患者）住院時間長短主要原因之一。預防術后腸麻痹辦法包含：多模式鎮(zhèn)痛、降低阿片類藥品用量、控制液體入量、實施微創(chuàng)手術、使用選擇性外周阿片受體拮抗劑、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期進食和下床活動等。當前缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持使用某種特定藥品可刺激術后腸功效恢復。

中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第45頁（四）早期下床活動長久臥床不但增加下肢靜脈血栓形成風險，還會產(chǎn)生其它不良影響，如胰島素抵抗、肌蛋白丟失、肺功效損害及組織氧合不全等。研究結果顯示，術后1～3d早期下床活動與ERAS成功是否顯著相關。應主動勉勵患者從術后第1天開始下床活動并完成每日制訂活動目標，如術后第1天下床活動1～2h，至出院時天天下床活動4～6h。術后充分鎮(zhèn)痛是促進患者早期下床活動主要保障。中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第46頁八、營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持治療是指在飲食攝入不足或不能攝入情況下，經(jīng)過腸內(nèi)或腸外路徑進行補充，為患者提供全方面、充分機體所需各種營養(yǎng)素，以到達預防和糾正患者營養(yǎng)不良，增強患者對手術創(chuàng)傷耐受力，促進患者早日康復目標。合理營養(yǎng)支持應充分了解機體各種情況下代謝改變，正確進行營養(yǎng)情況評定，選擇合理營養(yǎng)支持路徑，提供適當營養(yǎng)底物，盡可能地防止或降低并發(fā)癥發(fā)生。

中國加速康復外科圍手術期管理專家共識第47頁（一）盡快恢復