中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)專家講座

中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理

教授共識(shí)中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第1頁內(nèi)容一、序言二、術(shù)前準(zhǔn)備三、呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治四、麻醉管理優(yōu)化五、疼痛治療六、降低手術(shù)應(yīng)激七、術(shù)后相關(guān)問題處理標(biāo)準(zhǔn)八、營養(yǎng)支持九、出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪十、結(jié)語中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第2頁一、序言加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采取一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效優(yōu)化處理辦法，以減輕患者心理和生理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而降低并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。

。中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第3頁一、序言近年來，ERAS理念在全球應(yīng)用已逐步拓展至骨科、心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、普通外科等領(lǐng)域，均取得了良好效果。但當(dāng)前ERAS理念在國內(nèi)尚處于不停完善與發(fā)展過程中，正在逐步形成中國特色ERAS路徑。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神經(jīng)外科等領(lǐng)域教授結(jié)合文件及ERAS在國內(nèi)開展實(shí)際情況，共同制訂此共識(shí)，以深入規(guī)范并促進(jìn)多學(xué)科綜合診療模式下ERAS理念在國內(nèi)臨床實(shí)踐中應(yīng)用中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第4頁二、術(shù)前準(zhǔn)備完善術(shù)前準(zhǔn)備可使患者含有充分心理準(zhǔn)備和良好生理?xiàng)l件，包含術(shù)前宣傳教育、營養(yǎng)篩查、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品及抗血栓治療、個(gè)體化血壓和血糖控制及對應(yīng)管理方案等。（一）術(shù)前宣傳教育（二）營養(yǎng)不良篩查和治療（三）禁食及口服碳水化合物（四）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品

（五）預(yù)防性抗血栓治療

中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第5頁（一）術(shù)前宣傳教育多數(shù)患者在術(shù)前存在不一樣程度恐慌與焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)成功與安全，害怕術(shù)中術(shù)后疼痛及并發(fā)癥，個(gè)別患者還會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)?dān)心、恐懼、消極等負(fù)面情緒，均會(huì)造成不良應(yīng)激反應(yīng)，妨礙手術(shù)順利進(jìn)行與術(shù)后康復(fù)。個(gè)體化宣傳教育是ERAS成功是否獨(dú)立預(yù)后原因，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前經(jīng)過口頭或書面形式向患者及家眷介紹圍手術(shù)期治療相關(guān)知識(shí)及促進(jìn)康復(fù)各種提議，緩解患者擔(dān)心焦慮情緒，以使患者了解與配合，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。

中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第6頁（二）營養(yǎng)不良篩查和治療營養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥獨(dú)立預(yù)后原因，篩查與治療營養(yǎng)不良是術(shù)前評定主要內(nèi)容，在促進(jìn)快速康復(fù)方面含有主要意義。中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第7頁歐洲營養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)提議采取以下指標(biāo)判斷患者是否存在重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：（1）6個(gè)月內(nèi)體重下降10%～15%或更高；（2）患者進(jìn)食量低于推薦攝入量60%，連續(xù)>10d；（3）體重指數(shù)<18.5kg/m2；（4）清蛋白<30g/L（無肝腎功效不全）。

術(shù)前營養(yǎng)支持方式優(yōu)先選擇經(jīng)口營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)，依據(jù)患者個(gè)體情況設(shè)定每日營養(yǎng)目標(biāo)。中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第8頁一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，對嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者（營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查評分≥5分）進(jìn)行術(shù)前營養(yǎng)支持，可將術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低50%；對于這類患者推薦術(shù)前7～10d行腸內(nèi)營養(yǎng)治療；若仍無法滿足基本營養(yǎng)需求（＜推薦攝入量60%），推薦術(shù)前7～10d聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療；而在評分3～4分患者中，術(shù)前營養(yǎng)支持并不降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率或縮短住院時(shí)間。中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第9頁（三）禁食及口服碳水化合物長時(shí)間禁食使患者處于代謝應(yīng)激狀態(tài)，可致胰島素抵抗，不利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。提議無胃腸道動(dòng)力障礙患者術(shù)前6h禁食固體飲食，術(shù)前2h禁食清流質(zhì)。若患者無糖尿病史，推薦手術(shù)2h前飲用400ml含12.5%碳水化合物飲料，可減緩饑餓、口渴、焦慮情緒，降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖發(fā)生率。中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第10頁（四）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品切口性質(zhì)是預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品主要依據(jù)。清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）通常不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品，僅在以下情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)多等；（2）手術(shù)包括主要器官，如顱腦手術(shù)、心臟手術(shù)等；

（3）異物植入如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器留置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）存在感染高危原因如高齡、糖尿病、免疫功效低下（尤其是接收器官移植者）、營養(yǎng)不良等。清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）和污染手術(shù)（Ⅲ類切口）需要預(yù)防性使用抗菌藥品。中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第11頁對于已存在感染（Ⅳ類切口），術(shù)前即治療性應(yīng)用抗菌藥品患者，不屬于預(yù)防應(yīng)用范圍。結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥品可顯著降低術(shù)后傷口感染風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥品亦可使胸心外科、血管外科、髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換等患者獲益。抗菌藥品選擇應(yīng)同時(shí)針對厭氧菌和需氧菌，并依據(jù)藥品半衰期和手術(shù)時(shí)間及時(shí)補(bǔ)充。若手術(shù)時(shí)間超出3h或超出所用藥品半衰期2倍以上，或成人出血量超出1500ml時(shí)，術(shù)中應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充單次劑量抗菌藥品。中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第12頁（五）預(yù)防性抗血栓治療惡性腫瘤、復(fù)雜性手術(shù)、化療和長時(shí)間臥床是靜脈血栓栓塞癥危險(xiǎn)原因，存在危險(xiǎn)原因患者若無預(yù)防性抗血栓治療，術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率可達(dá)30%，致死性肺栓塞發(fā)生率近1%。推薦中、高危患者（Caprini評分≥3分）手術(shù)前2～12h開始預(yù)防性抗血栓治療，并連續(xù)用藥至出院或術(shù)后14d。靜脈血栓栓塞癥高危患者除藥品治療外，必要時(shí)應(yīng)聯(lián)合機(jī)械辦法，如間歇性充氣壓縮泵或彈力襪等。中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第13頁三、呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治呼吸系統(tǒng)管理是ERAS主要步驟且貫通圍手術(shù)期全程。有研究結(jié)果顯示，37.8%外科手術(shù)患者合并肺部并發(fā)癥，對于高?；颊咧鲃?dòng)進(jìn)行干預(yù)有利于提升肺功效及對手術(shù)耐受性，顯著降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。（一）術(shù)前肺功效評定（二）肺康復(fù)鍛煉（三）藥品治療中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第14頁（一）術(shù)前肺功效評定評定方法包含患者呼吸困難程度、氣道炎癥、吸煙指數(shù)、肺功效檢驗(yàn)等。術(shù)前肺功效評定可預(yù)測手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥，有利于選擇手術(shù)類型和手術(shù)范圍。必要時(shí)可行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，有利于識(shí)別高?；颊?，同時(shí)可作為制訂患者運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量依據(jù)。

中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第15頁（二）肺康復(fù)鍛煉術(shù)前在指導(dǎo)下戒煙（最少2周）；戒煙4周可降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。制訂呼吸鍛煉計(jì)劃，經(jīng)過指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、體位引流、胸背部拍擊等方法，幫助患者保持呼吸道通暢，及時(shí)去除呼吸道分泌物。術(shù)后應(yīng)勉勵(lì)并幫助患者盡早進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通暢。

中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第16頁（三）藥品治療臨床慣用氣道管理藥品主要包含抗菌藥品、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑等，給藥方式包含靜脈、口服和霧化吸入等。霧化吸入糖皮質(zhì)激素可減輕氣道炎癥反應(yīng)，對于圍手術(shù)期氣道應(yīng)激調(diào)控含有主要作用。對于存在氣道高反應(yīng)性和肺功效下降高?；颊撸缒昙o(jì)>65歲、肥胖、有吸煙史、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推薦術(shù)前1周至術(shù)后3個(gè)月行霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療。霧化吸入支氣管舒張劑可有效降低迷走神經(jīng)張力，緩解反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)，預(yù)防支氣管痙攣及其它圍手術(shù)期氣道并發(fā)癥。合并基礎(chǔ)肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者推薦使用β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥品維持吸入至手術(shù)當(dāng)日。

中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第17頁四、麻醉管理優(yōu)化伴隨技術(shù)進(jìn)步與管理理念更新，麻醉已不局限于提供良好手術(shù)條件與保障患者術(shù)中安全，其貫通于術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中處理及術(shù)后康復(fù)等整個(gè)圍手術(shù)期很多步驟，在ERAS實(shí)施中含有舉足輕重作用。（一）麻醉前評定和處理（二）麻醉選擇（三）麻醉管理

中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第18頁（一）麻醉前評定和處理麻醉術(shù)前評定和處理主要包含5個(gè)方面。

1．心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功效評定。

2．外科術(shù)后急性腎功效不全預(yù)后原因：年紀(jì)>56歲，男性，急診手術(shù)，胸腔和腹腔內(nèi)手術(shù)，需要口服藥品或胰島素治療糖尿病，充血性心力衰竭，腹水，高血壓，術(shù)前輕、中度腎功效不全等。

3．貧血：貧血是術(shù)后并發(fā)癥和死亡獨(dú)立預(yù)后原因，需進(jìn)行良好術(shù)前評定與處理。

4．治療優(yōu)化：患者戒煙、戒酒，主動(dòng)治療合并癥，力爭到達(dá)最正確狀態(tài)。

5．麻醉前用藥：術(shù)前加強(qiáng)與患者交流，減輕患者擔(dān)心焦慮情緒，可使用短效抗焦慮與鎮(zhèn)痛藥品，老年患者應(yīng)替換苯二氮類藥品。

中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第19頁（二）麻醉選擇1．麻醉方法：全身麻醉、區(qū)域阻滯及二者聯(lián)合使用等均為ERAS理念下可選麻醉方式，既能滿足鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、提供良好手術(shù)條件等基本要求，亦能有效降低手術(shù)應(yīng)激，有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

2．麻醉藥品：盡可能使用短效藥品。慣用藥品以下：

（1）吸入全身麻醉藥品：七氟醚、地氟醚；（2）靜脈全身麻醉藥品：丙泊酚、依靠咪酯。老年患者盡可能防止使用咪達(dá)唑侖；

（3）肌松藥：首選中效肌松藥，如羅庫溴銨、維庫溴銨及順阿曲庫銨等，防止使用長期有效肌松藥；

（4）阿片類藥品：芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等。

全身麻醉誘導(dǎo)能夠應(yīng)用短效藥品，如丙泊酚、瑞芬太尼等。為了使患者快速清醒及恢復(fù)，麻醉維持階段可用靜脈麻醉藥丙泊酚或輔以短效吸入麻醉劑。近期研究結(jié)果表明，瑞芬太尼可降低神經(jīng)外科患者術(shù)后腦缺血性損傷風(fēng)險(xiǎn)及心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)。中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第20頁（三）麻醉管理1．麻醉深度管理：不論采取何種全身麻醉方法，均需到達(dá)適合麻醉深度。既要防止術(shù)中知曉，也要防止麻醉過深；現(xiàn)有利于快速清醒，也有利于降低麻醉不良反應(yīng)。提議行麻醉深度監(jiān)測。（1）吸入麻醉：維持吸入麻醉劑呼氣末濃度0.7～1.3個(gè)最低肺泡有效濃度，或腦電雙頻指數(shù)40～60；（2）靜脈麻醉：維持腦電雙頻指數(shù)40～60（3）老年患者防止長時(shí)間腦電雙頻指數(shù)<45。

中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第21頁2．呼吸管理：控制吸入氧濃度至動(dòng)脈氧分壓與氧飽和度正常即可，盡可能防止長時(shí)間高濃度氧（FiO2>80%）吸入；采取肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略。

中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第22頁3．肌松監(jiān)測和術(shù)后殘余肌松作用預(yù)防：（1）術(shù)中使用足量肌松藥以確保外科術(shù)野暴露，創(chuàng)造良好手術(shù)條件；（2）腹腔鏡手術(shù)提議采取深度肌松，以改進(jìn)顯露、降低人工氣腹壓力、降低并發(fā)癥；（3）術(shù)中評定神經(jīng)肌肉阻滯程度，推薦進(jìn)行肌松監(jiān)測，防止肌松藥過量，并有利于指導(dǎo)氣管拔管；（4）術(shù)畢可在機(jī)械通氣保護(hù)下等候肌松藥作用自然消失，也可使用膽堿酯酶抑制劑逆轉(zhuǎn)非去極化肌松藥作用。不論采取何種策略，均需確認(rèn)患者咽喉部保護(hù)性反射已經(jīng)恢復(fù)且4個(gè)成串刺激比值>0.9時(shí)方可拔除氣管導(dǎo)管。

中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第23頁4．術(shù)中保溫：術(shù)中監(jiān)測體溫，可采取預(yù)加溫、提升手術(shù)室室溫、使用液體加溫裝置、加溫毯、暖風(fēng)機(jī)等辦法維持患者術(shù)中中心體溫>36℃。中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第24頁5．液體治療：液體治療目標(biāo)是經(jīng)過優(yōu)化循環(huán)容量以改進(jìn)組織灌注，應(yīng)使患者血容量和心血管功效相匹配，防止容量不足及容量過負(fù)荷。（1）中小手術(shù)可遵照“標(biāo)準(zhǔn)方案”（生理需要量+術(shù)前液體喪失量+液體再分布量+麻醉后血管擴(kuò)張）補(bǔ)充平衡晶體液，基礎(chǔ)量為1～2ml/kg－1h－1，按需給予1～2L補(bǔ)充劑量；術(shù)中失血量可按1∶1補(bǔ)充晶體液、膠體液和（或）血制品；監(jiān)測呼吸頻率、心率和血氧飽和度，據(jù)此評定患者容量情況及麻醉深度，評定容量和心血管功效匹配程度。（2）復(fù)雜性手術(shù)需要精準(zhǔn)補(bǔ)液方案，采取“目標(biāo)導(dǎo)向液體治療”策略，完善監(jiān)測，防止血管外容量過負(fù)荷及組織水腫。中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第25頁（3）目標(biāo)導(dǎo)向液體治療：建立血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測（每搏輸出量、心排血量、收縮壓變異率、脈壓變異率及每搏輸出量變異率等）后，以1～2ml/kg－1.h－1平衡鹽晶體液為基礎(chǔ)，依據(jù)監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)。以每搏輸出量為例，當(dāng)每搏輸出量下降時(shí)，給予200～250ml膠體液或平衡鹽晶體液；若每搏輸出量增加10%～15%或更高，繼續(xù)補(bǔ)充200ml液體；如每搏輸出量增加少于10%，停頓補(bǔ)液試驗(yàn)，繼續(xù)給予基礎(chǔ)補(bǔ)液。（4）使用血管活性藥品治療區(qū)域阻滯后血管擴(kuò)張?jiān)斐傻脱獕?。?）現(xiàn)有證據(jù)表明，術(shù)中首選補(bǔ)充平衡鹽晶體溶液。

中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第26頁6．血糖控制：術(shù)中使用胰島素控制血糖靠近正常（<10mmol/L），并注意防止低血糖。7．預(yù)防下肢深靜脈血栓形成：提議術(shù)中使用下肢加壓裝置預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第27頁8．預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐：患者發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐預(yù)后原因包含：女性、不吸煙、術(shù)后惡心嘔吐或暈動(dòng)癥病史、美國麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)低、高度擔(dān)心焦慮、偏頭痛；使用吸入麻醉藥、使用氧化亞氮、使用阿片類藥品、手術(shù)時(shí)間長、腹腔鏡手術(shù)方式等。降低術(shù)后惡心嘔吐基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)推薦辦法有：應(yīng)用局部麻醉，防止全身麻醉；防止使用吸入麻醉藥；靜脈麻醉藥首選丙泊酚；適當(dāng)水化；盡可能限制使用阿片類藥品等。

中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第28頁五、疼痛治療

疼痛是患者術(shù)后主要應(yīng)激原因之一，可造成患者術(shù)后早期下床活動(dòng)或出院時(shí)間延遲，妨礙外科患者術(shù)后康復(fù)、影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。所以，疼痛治療是ERAS非常主要步驟，其目標(biāo)包含：良好鎮(zhèn)痛效果；較小不良反應(yīng)和并發(fā)癥；維護(hù)良好器官功效；有利于患者術(shù)后康復(fù)；較高性價(jià)比。提倡建立由麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、護(hù)理與藥劑人員組成術(shù)后急性疼痛管理團(tuán)體，以提升術(shù)后疼痛治療質(zhì)量，提升患者舒適度和滿意度，降低術(shù)后并發(fā)癥（一）標(biāo)準(zhǔn)及方法（二）術(shù)后疼痛治療評定和不良反應(yīng)處理中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第29頁（一）標(biāo)準(zhǔn)及方法1．預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛：預(yù)防性鎮(zhèn)痛是經(jīng)過對患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全程疼痛管理，到達(dá)預(yù)防中樞和外周敏化效果，從而降低急性疼痛向慢性疼痛轉(zhuǎn)化。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應(yīng)用各種方法或藥品，從而到達(dá)降低阿片類藥品用量及其不良反應(yīng)目標(biāo)。

中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第30頁2．方法：（1）神經(jīng)阻滯：胸部手術(shù)推薦椎旁阻滯與置管，腹部盆腔手術(shù)推薦腹橫肌平面阻滯、腹直肌后鞘阻滯，上肢手術(shù)推薦臂叢神經(jīng)阻滯和置管，下肢手術(shù)推薦腰叢、股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯與置管。（2）椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛：慣用于胸部與上腹部手術(shù)。（3）靜脈鎮(zhèn)痛：門診手術(shù)和小手術(shù)術(shù)后可采取單次或間斷靜脈注射給藥鎮(zhèn)痛。普通術(shù)后鎮(zhèn)痛采取連續(xù)靜脈注射給藥，推薦使用患者自控鎮(zhèn)痛方法，到達(dá)連續(xù)鎮(zhèn)痛和快速抑制暴發(fā)痛目標(biāo)。中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第31頁（4）口服給藥：慣用口服藥品有對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥品、可待因、曲馬多、羥考酮、氫嗎啡酮，丁丙諾啡速釋制劑、控釋制劑和緩釋制劑，以及對乙酰氨基酚與可待因、曲馬多或羥考酮復(fù)合制劑等。適合用于：①術(shù)前口服給藥預(yù)防性鎮(zhèn)痛；②清醒、非胃腸道手術(shù)、術(shù)后胃腸功效恢復(fù)良好患者術(shù)后輕中度疼痛控制；③靜脈鎮(zhèn)痛后口服給藥延續(xù)鎮(zhèn)痛；④其它路徑鎮(zhèn)痛補(bǔ)充。（5）皮下或肌肉注射給藥：慣用藥品包含非甾體類抗炎藥品、曲馬多、哌替啶、嗎啡和羥考酮注射劑。適合用于門診和短小手術(shù)后單次給藥，連續(xù)使用不超出5d。（6）切口局部浸潤：采取長期有效局部麻醉藥品羅哌卡因可到達(dá)術(shù)后12h切口鎮(zhèn)痛效果，常和其它方式復(fù)合使用。

中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第32頁3．藥品選擇：（1）各種藥品聯(lián)合使用應(yīng)遵照個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)。不一樣藥品作用機(jī)制不一樣，藥品聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同或相加作用，降低各個(gè)藥品劑量和不良反應(yīng)，到達(dá)最大效應(yīng)-不良反應(yīng)比。局部麻醉藥推薦使用中長期有效藥品，如羅哌卡因和布比卡因。弱阿片類藥品主要用于輕中度急性疼痛治療；強(qiáng)阿片類藥品可用于中重度疼痛治療，如舒芬太尼、嗎啡、羥考酮等，提議小劑量分次滴定使用阿片類藥品，以使用最少藥品得到最好鎮(zhèn)痛效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生。非甾體類抗炎藥品與選擇性環(huán)氧合酶2抑制劑，可用于：①術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛；②降低阿片類藥品用量，進(jìn)而降低其不良反應(yīng)，改進(jìn)鎮(zhèn)痛效果；③治療鎮(zhèn)痛泵停頓使用后殘余痛；④阻止痛敏感形成，預(yù)防術(shù)后慢性疼痛。中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第33頁（2）鎮(zhèn)痛藥品聯(lián)合應(yīng)用方案：①阿片類藥品或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合應(yīng)用，對乙酰氨基酚每日用量1.5～2.0g，可降低20%～40%阿片類藥品用量；②對乙酰氨基酚與非甾體類抗炎藥品聯(lián)合應(yīng)用，二者各使用常規(guī)劑量1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用；③阿片類藥品或曲馬多與非甾體類抗炎藥品聯(lián)合應(yīng)用，可降低20%～50%阿片類藥品用量，并可抑制中樞和外周敏化，降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛發(fā)生率；④阿片類藥品與局部麻醉藥聯(lián)適用于硬膜外鎮(zhèn)痛；⑤氯胺酮、曲馬多、加巴噴丁、普瑞巴林等與阿片類藥品聯(lián)合應(yīng)用，實(shí)施多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛。

中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第34頁（二）術(shù)后疼痛治療評定和不良反應(yīng)處理應(yīng)及時(shí)采取視覺模擬評分法、數(shù)字等級(jí)評定量表、語言等級(jí)評定量表等對患者靜息與運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評定，同時(shí)評定術(shù)后疼痛治療效果，評定并主動(dòng)治療惡心嘔吐、瘙癢、腸麻痹等不良反應(yīng)。

中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第35頁六、降低手術(shù)應(yīng)激應(yīng)激是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對疾病及醫(yī)療行為刺激所產(chǎn)生反應(yīng)，能夠影響多器官和多系統(tǒng)，包含促進(jìn)分解代謝、降低免疫功效、造成血栓形成、抑制胃腸道功效、加重心血管和呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，甚至誘發(fā)器官功效不全等。手術(shù)后因?yàn)榧せ钌窠?jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及炎性應(yīng)激反應(yīng)，代償不足或代償過分均可致術(shù)后器官功效障礙。降低手術(shù)應(yīng)激是ERAS理念關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)，也是患者術(shù)后康復(fù)得以加速基礎(chǔ)。手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中失血、低溫、不適當(dāng)液體治療、術(shù)后疼痛及患者長久不活動(dòng)等引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥主要病理生理基礎(chǔ)。降低手術(shù)應(yīng)激基本標(biāo)準(zhǔn)為精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷控制.中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第36頁（一）應(yīng)激性黏膜病變（stress-relatedmucosaldisease，SRMD）SRMD是嚴(yán)重應(yīng)激所致急性胃腸道功效障礙主要表現(xiàn)，74%～100%危重患者可發(fā)生不一樣程度SRMD。在這些患者中，15%～50%表現(xiàn)為隱性出血，5%～25%為顯性出血，0.6%～5.0%為大出血，出血患者病死率高達(dá)50%。顱腦損傷后，SRMD發(fā)生率高達(dá)91%。顱腦損傷并發(fā)庫欣潰瘍后，出血率和出血病死率分別高達(dá)47%和50%。預(yù)防和治療SRMD將有利于提升圍手術(shù)期安全性、縮短住院時(shí)間和降低醫(yī)療費(fèi)用。藥品預(yù)防SRMD目標(biāo)是控制胃內(nèi)pH值≥4，SRMD出血后胃內(nèi)pH值需要提升到最少6，以促進(jìn)血小板聚集和預(yù)防血栓溶解。研究證實(shí)，質(zhì)子泵抑制劑可有效預(yù)防SRMD，降低術(shù)后上消化道出血及出血所致死亡風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而縮短住院時(shí)間。

中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第37頁（二）微創(chuàng)手術(shù)中精細(xì)操作、采取微創(chuàng)技術(shù)、愛護(hù)組織、降低術(shù)中創(chuàng)傷與出血及縮短手術(shù)時(shí)間等，均可減輕術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)程度。

中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第38頁（三）藥品干預(yù)應(yīng)激造成白細(xì)胞介素6等促炎因子激活，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，而復(fù)雜手術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征與患者預(yù)后親密相關(guān)。經(jīng)過藥品調(diào)控降低機(jī)體炎癥反應(yīng)能夠降低發(fā)生并發(fā)癥和器官功效失常風(fēng)險(xiǎn)。慣用抗炎藥品有糖皮質(zhì)激素、水解酶抑制劑、非甾體類抗炎藥品等等。糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典抑制炎癥反應(yīng)、減輕應(yīng)激藥品，圍手術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有利于減輕手術(shù)應(yīng)激、減輕疲勞從而促進(jìn)恢復(fù)，但也會(huì)增加切口愈合不良、SRMD、高血糖、感染風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用需慎重。廣譜水解酶抑制劑等藥品能抑制各種炎癥介質(zhì)釋放，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素1或6等，到達(dá)減輕炎癥反應(yīng)效果，當(dāng)前已被推薦用于肝切除圍手術(shù)期管理。中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第39頁七、術(shù)后相關(guān)問題處理標(biāo)準(zhǔn)包含術(shù)后監(jiān)測、導(dǎo)管管理、切口管理、促進(jìn)腸功效恢復(fù)及早期活動(dòng)等，是連接術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)與術(shù)后康復(fù)橋梁。處理得當(dāng)，能夠使手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)減輕到最小程度，緩解術(shù)后焦慮，降低并發(fā)癥，有利于促進(jìn)患者快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間。中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第40頁（一）引流管留置與拔除選擇性應(yīng)用各類導(dǎo)管，盡可能降低使用或盡早拔除，有利于降低感染等并發(fā)癥，降低對術(shù)后活動(dòng)影響及患者術(shù)后康復(fù)心理障礙。

手術(shù)后不推薦常規(guī)使用鼻胃管，僅在發(fā)生胃排空延遲時(shí)選擇性使用。Meta分析及系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果均表明，與常規(guī)留置鼻胃管相比，不使用鼻胃管減壓患者肺部并發(fā)癥顯著降低，排氣及飲食時(shí)間提前，住院時(shí)間縮短，腹部并發(fā)癥并未增加。

中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第41頁應(yīng)防止使用導(dǎo)尿管或盡早拔除，因其可影響患者術(shù)后活動(dòng)、增加感染風(fēng)險(xiǎn)，是住院時(shí)間延長獨(dú)立預(yù)后原因。無特殊情況下，術(shù)后1～2d即可拔除導(dǎo)尿管。對于導(dǎo)尿管預(yù)計(jì)留置時(shí)間超出4d結(jié)直腸及盆腔手術(shù)，可選擇恥骨上膀胱穿刺引流術(shù)，有利于減輕患者不適感，降低泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率。

中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第42頁傳統(tǒng)理念中，術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置引流管以防治積液、出血、吻合口瘺及感染等并發(fā)癥。近年來Meta分析結(jié)果顯示，吻合口周圍引流管留置是否對患者術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)局并無顯著影響，留置引流管可能影響患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，增加術(shù)后并發(fā)癥并延長住院時(shí)間。所以，不推薦常規(guī)留置引流管，在手術(shù)創(chuàng)面存在感染，吻合口存在血運(yùn)不佳、張力過大及可能造成愈合不良其它原因等情形下，提議留置引流管。胰腺手術(shù)需常規(guī)放置腹腔引流管。中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第43頁（二）切口管理

注意術(shù)后切口清潔及監(jiān)測，及時(shí)發(fā)覺并處理切口并發(fā)癥如血腫、傷口裂開及傷口感染等。依據(jù)患者年紀(jì)、營養(yǎng)情況、切口部位、局部血供等決定縫線拆除時(shí)間。中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第44頁（三）促進(jìn)腸功效恢復(fù)術(shù)后腸麻痹可推遲患者早期經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間，是決定患者術(shù)后（尤其是腹部術(shù)后患者）住院時(shí)間長短主要原因之一。預(yù)防術(shù)后腸麻痹辦法包含：多模式鎮(zhèn)痛、降低阿片類藥品用量、控制液體入量、實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)、使用選擇性外周阿片受體拮抗劑、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期進(jìn)食和下床活動(dòng)等。當(dāng)前缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持使用某種特定藥品可刺激術(shù)后腸功效恢復(fù)。

中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第45頁（四）早期下床活動(dòng)長久臥床不但增加下肢靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)產(chǎn)生其它不良影響，如胰島素抵抗、肌蛋白丟失、肺功效損害及組織氧合不全等。研究結(jié)果顯示，術(shù)后1～3d早期下床活動(dòng)與ERAS成功是否顯著相關(guān)。應(yīng)主動(dòng)勉勵(lì)患者從術(shù)后第1天開始下床活動(dòng)并完成每日制訂活動(dòng)目標(biāo)，如術(shù)后第1天下床活動(dòng)1～2h，至出院時(shí)天天下床活動(dòng)4～6h。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛是促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)主要保障。中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第46頁八、營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持治療是指在飲食攝入不足或不能攝入情況下，經(jīng)過腸內(nèi)或腸外路徑進(jìn)行補(bǔ)充，為患者提供全方面、充分機(jī)體所需各種營養(yǎng)素，以到達(dá)預(yù)防和糾正患者營養(yǎng)不良，增強(qiáng)患者對手術(shù)創(chuàng)傷耐受力，促進(jìn)患者早日康復(fù)目標(biāo)。合理營養(yǎng)支持應(yīng)充分了解機(jī)體各種情況下代謝改變，正確進(jìn)行營養(yǎng)情況評定，選擇合理營養(yǎng)支持路徑，提供適當(dāng)營養(yǎng)底物，盡可能地防止或降低并發(fā)癥發(fā)生。

中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)第47頁（一）盡快恢復(fù)