支氣管肺炎-兒科學(xué)

支氣管肺炎支氣管肺炎（bronchopneumonia）又稱小葉肺炎，是小兒時(shí)期最為常見(jiàn)的肺炎類型，尤好發(fā)于嬰幼兒。一年四季均可發(fā)病，但以冬春季節(jié)或氣候突變時(shí)多發(fā)，可呈散發(fā)或流行。小兒因其呼吸道生理、解剖及免疫等特點(diǎn)，本病的發(fā)病率較高，占兒科住院患者的24.5%～65.2%，是我國(guó)5歲以下兒童的第一位死因，嚴(yán)重威脅我國(guó)兒童的健康?！静∫颉扛腥拘灾夤芊窝壮Ｒ?jiàn)病原包括細(xì)菌、病毒、非典型微生物（支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌等），此外還有真菌和原蟲(chóng)等。病毒以呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒為多見(jiàn)，其他少見(jiàn)病毒有鼻病毒、呼腸病毒，偶有麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒、人偏肺病毒、單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、腸道病毒等。細(xì)菌以肺炎鏈球菌最為多見(jiàn)，流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、溶血性鏈球菌、大腸埃希菌和副大腸埃希菌亦較常見(jiàn)。非典型微生物在5歲以上小兒以肺炎支原體、肺炎衣原體多見(jiàn)，嗜肺軍團(tuán)菌也可遇見(jiàn)；沙眼衣原體在6個(gè)月以下嬰兒常見(jiàn)。以上病原可單獨(dú)或混合感染?！静±砑安±砩怼恐饕苑谓M織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主。不同病原體所致肺炎的病理改變亦不同（詳見(jiàn)不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)）。病原體經(jīng)呼吸道（少數(shù)經(jīng)血行）侵入支氣管及肺泡后，引起支氣管及肺泡受累，最終可導(dǎo)致通氣及換氣功能障礙。當(dāng)炎癥蔓延到支氣管時(shí)，支氣管腔因黏膜充血、水腫及滲出物堵塞，致使管腔狹窄甚至閉塞，發(fā)生阻塞性肺氣腫或肺不張，導(dǎo)致通氣功能障礙。當(dāng)肺泡受累后，肺泡壁充血、水腫，使肺泡壁增厚，同時(shí)肺泡腔內(nèi)充滿炎性滲出物，致使氣體彌散阻力增加，導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙。在重癥肺炎時(shí)，上述兩種障礙可不同程度同時(shí)存在，最終導(dǎo)致缺氧及二氧化碳潴留，從而引起全身性代謝和器官功能障礙。1.呼吸功能不全通氣和換氣功能障礙可引起低氧血癥，嚴(yán)重者可有二氧化碳潴留。在疾病早期，缺氧可通過(guò)增加呼吸頻率和呼吸深度來(lái)增加每分通氣量代償；由于二氧化碳彌散能力比氧大21倍，此時(shí)往往僅有輕度缺氧而尚無(wú)明顯的二氧化碳潴留。當(dāng)病變進(jìn)展，嚴(yán)重妨礙有效氣體交換時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）及血氧飽和度（SaO2）明顯下降而發(fā)生低氧血癥。當(dāng)SaO2＜85%，還原血紅蛋白＞50g/L時(shí)皮膚出現(xiàn)發(fā)紺。當(dāng)肺通氣功能嚴(yán)重降低，影響到二氧化碳排出時(shí)，則在PaO2及SaO2降低的同時(shí)動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）增高。當(dāng)PaO2＜6.65kPa（50mmHg），SaO2＜85%，PaCO2≥6.65kPa（50mmHg）時(shí)，即為呼吸衰竭。2.循環(huán)系統(tǒng)變化缺氧、酸中毒可引起肺小動(dòng)脈反射性痙攣，肺循環(huán)壓力增高，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓；肺部病變也使肺循環(huán)阻力增加；兩者最終導(dǎo)致右心負(fù)荷加重。此外，病原體和毒素對(duì)心肌損害可引起中毒性心肌炎。上述因素可導(dǎo)致心功能不全發(fā)生。少數(shù)病例因嚴(yán)重毒血癥和低氧血癥而發(fā)生微循環(huán)障礙、休克，甚至彌散性血管內(nèi)凝血。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化嚴(yán)重缺氧可使腦細(xì)胞無(wú)氧代謝增加，造成乳酸堆積、ATP生成減少和鈉鉀離子泵轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，使細(xì)胞內(nèi)鈉離子增多并吸收水分，導(dǎo)致腦水腫。高碳酸血癥可使毛細(xì)血管擴(kuò)張，血腦屏障通透性增加而致顱內(nèi)壓增高。嚴(yán)重時(shí)可致中樞性呼吸衰竭。病原體毒素作用可致中毒性腦病。4.消化系統(tǒng)變化胃腸道在缺氧和毒素的作用下易發(fā)生功能紊亂，出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生中毒性腸麻痹。胃腸道毛細(xì)血管通透性增加可引起消化道出血。5.水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂缺氧時(shí)體內(nèi)有氧代謝發(fā)生障礙，酸性代謝產(chǎn)物發(fā)生堆積，加上高熱、饑餓、脫水、吐瀉等因素，常引起代謝性酸中毒。二氧化碳潴留可導(dǎo)致呼吸性酸中毒。重癥肺炎患兒常出現(xiàn)混合性酸中毒。缺氧和二氧化碳潴留致腎小動(dòng)脈痙攣而引起水鈉潴留；嚴(yán)重缺氧時(shí)，抗利尿激素分泌增加，使水鈉重吸收增加，致稀釋性低鈉血癥。鉀離子在酸中毒時(shí)可向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，血鉀濃度增高或正常。6個(gè)月以上患兒，呼吸代償功能有所增強(qiáng)，早期可因呼吸增快，通氣過(guò)度，可能出現(xiàn)呼吸性堿中毒。伴有腹瀉或嘔吐的肺炎患兒，可出現(xiàn)多重酸堿平衡紊亂?！九R床表現(xiàn)】1.癥狀起病大多較急，病前常有上呼吸道感染癥狀。發(fā)熱，咳嗽，呼吸困難是本病的主要臨床表現(xiàn)，但不同病原菌引起的肺炎癥狀各有其特點(diǎn)。發(fā)熱熱型不定，體溫一般在38℃左右，有的可超過(guò)39～40℃，但在重度營(yíng)養(yǎng)不良或新生兒時(shí)也可不發(fā)熱?？人栽缙跒榇碳ば愿煽?，后期有痰。呼吸困難表現(xiàn)為呼吸加快，輕者可出現(xiàn)鼻扇，重者出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸。反應(yīng)差、口吐沫是新生兒及小嬰兒肺炎時(shí)的早期重要癥狀，應(yīng)予以特殊注意。2.體征患兒精神狀差，煩躁不安，呼吸急促。呼吸困難嚴(yán)重者可出現(xiàn)口周和指趾端發(fā)紺，胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間及上腹部軟組織吸氣期內(nèi)陷。肺部聽(tīng)診早期呼吸音粗或聞及干性啰音，以后可聞及較固定的細(xì)小啰音。肺內(nèi)病灶融合擴(kuò)大時(shí)，可聽(tīng)到管狀呼吸音，叩診呈濁音。如果發(fā)現(xiàn)一側(cè)有叩診實(shí)音或呼吸音消失，則應(yīng)考慮有無(wú)合并胸腔積液或膿胸。3.重癥肺炎的臨床表現(xiàn)重癥支氣管肺炎除呼吸系統(tǒng)外，還常累及其他系統(tǒng)，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。（1）循環(huán)系統(tǒng)：重癥者可出現(xiàn)不同程度的心功能不全或心肌炎、彌散性血管內(nèi)凝血及休克。合并心力衰竭時(shí)可參考以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①一般狀況差，突然煩躁不安，明顯發(fā)紺；②呼吸困難加劇，呼吸急促，每分鐘超過(guò)60次/min；③心率突然增快，嬰兒＞180次/min，幼兒＞160次/min，不能用發(fā)熱、呼吸困難解釋；或心臟擴(kuò)大，心音低鈍，出現(xiàn)奔馬律；④肝臟迅速增大，超過(guò)2cm以上。有的患兒可伴有少尿或無(wú)尿，眼瞼或雙下肢水腫。并發(fā)心肌炎者，表現(xiàn)為面色蒼白，心動(dòng)過(guò)速、心音低鈍、心律不齊，心電圖表現(xiàn)為ST段下移和T波低平、雙向和倒置。并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血者，表現(xiàn)為血壓下降，四肢涼，皮膚、黏膜出血等。并發(fā)休克者，表現(xiàn)為皮膚發(fā)花，面色蒼白或發(fā)灰，出汗，四肢厥冷，脈速，呼吸淺，神情淡漠甚至不清，血壓降低，體溫過(guò)高或不升，以及無(wú)尿等。（2）神經(jīng)系統(tǒng)：并發(fā)中毒性腦病時(shí)，一般狀差，早期表現(xiàn)為煩躁不安，后期出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)障礙、昏迷甚至抽搐；查體可見(jiàn)呼吸不規(guī)則，前囟膨隆、張力高，雙眼凝視，瞳孔對(duì)光反射減弱甚至消失；腦脊液除壓力增高外，其他檢查均正常。（3）消化系統(tǒng)：并發(fā)中毒性腸麻痹時(shí)，嘔吐、腹瀉、腹脹是本病突出癥狀，一般狀態(tài)差。有消化道出血時(shí)，吐物中有咖啡樣物，有柏油樣便出現(xiàn)。查體可見(jiàn)腹部膨隆，腸鳴音消失?！静l(fā)癥】主要見(jiàn)于延誤診治、治療不當(dāng)或病原體致病力強(qiáng)時(shí)，早期正確治療者并發(fā)癥很少見(jiàn)。細(xì)菌性肺炎最多見(jiàn)的肺部并發(fā)癥為膿胸、膿氣胸、肺大皰等，常由金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌引起，革蘭氏陰性桿菌次之。1.膿胸（empyema）較常見(jiàn)，為胸膜腔因化膿感染造成積膿所致。主要表現(xiàn)為在肺炎病程中病情惡化，全身中毒癥狀加重，面色蒼白，精神萎靡，高熱不退，或體溫下降后再次上升；頻咳或咳嗽突然加重，呼吸困難，發(fā)紺，年長(zhǎng)兒可訴胸痛。患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，語(yǔ)顫減弱，叩診濁音，呼吸音明顯減弱或消失。當(dāng)積液較多時(shí)，患側(cè)肋間隙飽滿，氣管移向健側(cè)。2.膿氣胸（pyopneumothorax）較少見(jiàn)，為肺臟邊緣的膿腫破裂，膿液與氣體進(jìn)入胸腔所致。主要表現(xiàn)為病情突然加重，劇烈咳嗽、突然呼吸困難、煩躁、發(fā)紺。胸腔積液的上方叩診呈鼓音，下方為濁音；如無(wú)粘連，改變體位時(shí)濁音區(qū)可移動(dòng)；呼吸音明顯減弱或消失。若支氣管胸膜瘺的裂口處形成活瓣，空氣只進(jìn)不出，形成張力性氣胸。胸部立位X線檢查可見(jiàn)患側(cè)有液氣面。一經(jīng)確診應(yīng)立即進(jìn)行胸腔穿刺或胸腔閉式引流，以免危及生命。3.肺大皰（pneumatocele）由于細(xì)支氣管管腔因炎癥腫脹狹窄，分泌物黏稠，形成活瓣性阻塞，空氣只進(jìn)不出，導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大、破裂而形成肺大皰。肺大皰小者可無(wú)癥狀，大者可引起急性呼吸困難。4.肺不張（atelectasis）小兒呼吸道較狹小，支氣管黏膜腫脹，平滑肌痙攣，黏稠分泌物可阻塞氣道引起肺不張。氣道分泌物多、黏稠及咳嗽反射減弱（包括咳嗽無(wú)力、使用鎮(zhèn)咳藥等）時(shí)易促進(jìn)肺不張的發(fā)生。如肺不張較長(zhǎng)時(shí)間存在，易繼發(fā)感染，造成支氣管損害，引起支氣管擴(kuò)張及肺膿腫。【輔助檢查】1.外周血檢查（1）白細(xì)胞：細(xì)菌性肺炎時(shí)白細(xì)胞總數(shù)大多增高，以中性粒細(xì)胞增多為主，可有核左移和中毒性顆粒。但在重癥金黃色葡萄球菌或革蘭氏陰性桿菌肺炎，白細(xì)胞可不高或降低。病毒性肺炎的白細(xì)胞大多正?；蚪档?。（2）C-反應(yīng)蛋白（CreactionproteinCRP）：急性細(xì)菌感染時(shí)，CRP濃度上升；肺炎支原體感染時(shí)也部分增高；而病毒感染時(shí)則上升不明顯。（3）降鈣素原（procalcitonin，PCT）：是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時(shí)它在血漿中的水平升高。病毒感染時(shí)PCT不會(huì)升高。2.病原學(xué)檢查常見(jiàn)病原學(xué)檢查主要包括病原培養(yǎng)分離、免疫學(xué)特異性抗原和抗體檢測(cè)、應(yīng)用PCR技術(shù)對(duì)病原特異性基因片段進(jìn)行檢測(cè)。（1）病毒學(xué)檢測(cè)：呼吸道標(biāo)本病毒抗原的快速檢測(cè)是病毒感染早期診斷的主要方法之一。較成熟的方法包括免疫熒光法檢測(cè)呼吸道脫落上皮細(xì)胞內(nèi)的病毒抗原、酶免疫法或金標(biāo)法檢測(cè)呼吸道分泌物中的病毒特異性抗原等。尤其是直接免疫熒光法檢測(cè)試劑盒在國(guó)內(nèi)和國(guó)外實(shí)驗(yàn)室普遍應(yīng)用，可快速檢測(cè)4種7型常見(jiàn)的呼吸道病毒，如RSV、腺病毒、甲型和乙型流感病毒、副流感病毒1型、2型和3型。通過(guò)分子生物學(xué)手段尤其是聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）或逆轉(zhuǎn)錄PCR（RT-PCR）檢測(cè)呼吸道分泌物中的病毒特異性基因片段，具有很高的敏感性，特異性強(qiáng)，有早期診斷價(jià)值。采用經(jīng)典免疫熒光試驗(yàn)（IFA）、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）等可檢測(cè)病毒特異性抗體。疾病早期抗病毒特異性的IgM升高，繼則IgG抗體升高。急性期與恢復(fù)期雙份血清抗體滴度進(jìn)行性升高價(jià)值最大，如恢復(fù)期血清抗體≥4倍上升，可作為病毒感染診斷、血清分型的很好指標(biāo)，即使病原分離陰性，亦可確診。但抗體測(cè)定對(duì)早期診斷的價(jià)值很小，影響抗體的因素也較多。通過(guò)感染肺組織或呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、肺泡灌洗液）對(duì)病毒進(jìn)行培養(yǎng)分離是診斷肺部病毒感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但病毒培養(yǎng)技術(shù)要求較高，耗時(shí)較長(zhǎng)，不適宜臨床患兒的早期診斷。（2）細(xì)菌病原檢測(cè)：細(xì)菌檢查可取下呼吸道分泌物、胸腔穿刺液、血液、肺活檢組織等相應(yīng)標(biāo)本做病原培養(yǎng)和分離鑒定，是確定感染的最可靠方法；也可取深部痰液涂片染色，所得結(jié)果可能有一定的指導(dǎo)意義。通過(guò)對(duì)培養(yǎng)分離的細(xì)菌進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，可選擇最敏感的抗生素進(jìn)行特定病原的靶向治療。（3）肺炎支原體檢測(cè)：急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體比較有4倍以上的升高或下降到原來(lái)的1/4是MP感染的確診依據(jù)，但雙份血清檢查可行性差，且沒(méi)有早期診斷價(jià)值。單份血清特異性IgM抗體的明顯升高是目前臨床早期診斷MP感染的主要實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。近年來(lái)臨床上較多采用顆粒凝集法測(cè)定IgM抗體，一般認(rèn)為MP-IgM＞1∶160，有較高的診斷價(jià)值。采用PCR技術(shù)對(duì)鼻咽標(biāo)本、痰及肺泡灌洗液、胸腔積液中的MP進(jìn)行特異性基因檢測(cè)，敏感性和特異性均佳，尤其是熒光定量實(shí)時(shí)PCR，可對(duì)MP感染做出早期診斷，但影響結(jié)果的因素較多，容易有假陽(yáng)性。MP培養(yǎng)分離是最為可靠的診斷依據(jù)，但技術(shù)要求高，操作繁瑣，耗時(shí)長(zhǎng)，無(wú)早期診斷的價(jià)值。3.X線檢查不同病原體感染，肺部X線表現(xiàn)各有其特點(diǎn)。不同疾病時(shí)期，肺部X線表現(xiàn)亦有變化。早期可僅有兩肺紋理增粗，肺野透過(guò)度減低、肺門陰影增濃等，以后可出現(xiàn)大小不等的小點(diǎn)片狀陰影，多見(jiàn)于兩肺中下野。小點(diǎn)片狀陰影可融合成大片狀浸潤(rùn)影。肺不張、肺氣腫、肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大皰等發(fā)生時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的X線改變?！驹\斷及鑒別診斷】1.診斷思路及線索（1）咳嗽、發(fā)熱、咳痰或痰鳴、氣促或呼吸困難是小兒支氣管肺炎的四大主癥；肺部聽(tīng)診聞及吸氣末、相對(duì)固定的細(xì)小水泡音，或管狀呼吸音等是重要的典型臨床體征；胸部影像學(xué)檢查是確診及病理分型的關(guān)鍵；病原體鑒定是感染性肺炎的確切證據(jù)。（2）病因診斷對(duì)指導(dǎo)治療及估計(jì)預(yù)后尤為重要，因此臨床上應(yīng)盡可能病因診斷。（3）要特別注意某些肺炎患兒的不典型表現(xiàn)：有的僅有咳嗽而無(wú)明顯發(fā)熱，易誤診為支氣管炎；有的僅有發(fā)熱而早期無(wú)咳，易誤診為上感；有的胸片已有明顯改變，但聽(tīng)診卻無(wú)典型體征；有的胸片無(wú)明顯炎癥，但肺部CT顯示炎癥已很明顯。對(duì)可疑肺炎患兒要及時(shí)排胸片，必要時(shí)應(yīng)行肺部CT檢查。（4）不同病原體所致肺炎各有其臨床及體征特點(diǎn)，要注意區(qū)分。2.鑒別診斷（1）急性支氣管炎：年長(zhǎng)兒病情較輕，一般狀況較好，以咳嗽、咳痰為主，一般無(wú)發(fā)熱及呼吸困難，肺聽(tīng)診呼吸音粗、無(wú)固定啰音，肺部X線檢查可正?；蚍渭y理增粗，無(wú)斑片狀的滲出影。嬰幼兒急性支氣管炎病情較年長(zhǎng)兒較重，與肺炎早期不易區(qū)別，需密切隨診和復(fù)查肺部X線片。（2）支氣管異物：（3）急性粟粒性肺結(jié)核：嬰幼兒多見(jiàn)，有結(jié)核病接觸史。起病可急可緩，但以急性起病多見(jiàn)。臨床上表現(xiàn)為突然高熱、蒼白無(wú)力、盜汗、食欲缺乏等明顯中毒癥狀，伴有咳嗽、氣促、呼吸困難及發(fā)紺。肺部體征多不典型，早期可僅表現(xiàn)為呼吸音粗或減低，晚期可聞及細(xì)濕性啰音，易與肺炎混淆。多數(shù)患兒伴有肝脾及淺表淋巴結(jié)腫大，特別是6個(gè)月以下嬰兒易并發(fā)結(jié)核性腦膜炎。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，胸片或CT檢查見(jiàn)肺部有大小、密度、分布均勻一致的粟粒狀陰影。本病未及時(shí)治療時(shí)，其病灶可融合成小片或大片狀陰影；若合并其他菌感染則更易掩蓋原結(jié)核病灶?！局委煛坎扇【C合治療措施，治療原則是保持氣道通暢、糾正低氧及二氧化碳潴留、積極控制感染、加強(qiáng)支持療法、及時(shí)對(duì)癥治療、防止和治療并發(fā)癥。1.一般治療經(jīng)常通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣流通。室溫保持在20℃左右，相對(duì)濕度55%～60%為宜。給予熱量豐富，富含維生素并易于消化吸收的食物，保證營(yíng)養(yǎng)及水分?jǐn)z入。保持呼吸道通暢，口腔分泌物多或痰液應(yīng)隨時(shí)吸出；痰液黏稠者可予以鹽酸氨溴索等祛痰藥物。定時(shí)更換體位，以減輕肺淤血，促進(jìn)肺部炎癥吸收。SaO2≤92%時(shí)需吸氧。煩躁不安可加重缺氧，必要時(shí)需予以鎮(zhèn)靜。防止交叉感染，注意隔離。2.抗生素治療（1）抗生素的使用指征：細(xì)菌性肺炎、非典型微生物肺炎（如肺炎支原體肺炎、衣原體肺炎等）、真菌性肺炎及繼發(fā)細(xì)菌感染的病毒性肺炎。（2）抗生素的使用原則：①根據(jù)病原菌培養(yǎng)及其藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果選用最敏感性藥物；②選用滲透下呼吸道濃度高的藥物；③根據(jù)藥代學(xué)和藥效學(xué)合理使用藥物，如給藥劑量、間隔、療程等；④重癥宜靜脈用藥及聯(lián)合用藥。（3）病原明確時(shí)的抗生素選擇：對(duì)病原菌明確者，根據(jù)其藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選用無(wú)臨床禁忌證的最敏感抗生素最為科學(xué)。對(duì)青霉素敏感的肺炎鏈球菌首選青霉素或阿莫西林，不敏感者首選頭孢曲松、頭孢噻肟，備選萬(wàn)古霉素；流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦，備選頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟；甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌首選苯唑西林、氯唑西林，耐藥者首選萬(wàn)古霉素、利奈唑胺；銅綠假單胞菌首選亞胺培南、美羅培南；大腸埃希菌肺炎宜選用第三代頭孢菌素，必要時(shí)可聯(lián)合氨基糖苷類抗生素等（需注意，氨基糖苷類抗生素在6歲以下兒童禁用，6歲以上者慎用，必須使用者應(yīng)作藥物血濃度和聽(tīng)力的監(jiān)測(cè)）。（4）病原未明確時(shí)的抗生素選擇：對(duì)病原菌尚未明確，屬于臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥階段，應(yīng)根據(jù)感染的場(chǎng)所（CAP或HAP）、患兒的年齡、臨床特點(diǎn)、輔助檢查等，初步判斷可能的病原（詳見(jiàn)本節(jié)幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)）。臨床疑為社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎時(shí)，應(yīng)首選青霉素或阿莫西林；治療3天不見(jiàn)效者需選用頭孢菌素類抗生素。對(duì)一些輕型肺炎，亦可選用廣譜的口服青霉素類或第二代頭孢菌素類。對(duì)青霉素過(guò)敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。疑為肺炎支原體或衣原體感染者，選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，以紅霉素靜脈輸入為首選，劑量30～50mg/（kg·d）。對(duì)懷疑細(xì)菌和肺炎支原體等不典型微生物混合感染者，需青霉素族/頭孢菌素類抗生素和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)合應(yīng)用。（5）早發(fā)性HAP的抗生素選擇：病原與CAP相似，常見(jiàn)病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌和非耐藥的革蘭氏陰性桿菌等；對(duì)未接受過(guò)抗菌藥物治療且無(wú)其他危險(xiǎn)因素者，可選用阿莫西林或頭孢呋辛或阿莫西林/克拉維酸或氨芐西林/舒巴坦；對(duì)于應(yīng)用過(guò)抗菌藥物和（或）有其他危險(xiǎn)因素的早發(fā)型HAP，可選用頭孢曲松或頭孢噻肟，或頭孢曲松/頭孢噻肟聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。（6）晚發(fā)性HAP的抗生素選擇：除上述病原菌外，還可能有銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌以及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等；推薦使用頭孢哌酮/舒巴坦，聯(lián)合糖肽類或利奈唑胺。目前，抗生素，尤其頭孢菌素類藥物發(fā)展很快，應(yīng)根據(jù)病原、病情、年齡、免疫功能、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、細(xì)菌敏感情況、病人的經(jīng)濟(jì)狀況等合理選用。濫用抗生素不僅易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥、治療困難，而且易繼發(fā)霉菌感染及其他并發(fā)癥。（7）用藥療程：普通肺炎應(yīng)用藥至體溫正常1周，臨床癥狀基本消失后3天。肺炎支原體肺炎用藥至少2～3周，如臨床癥狀未消失還需繼續(xù)用藥。金黃色葡萄球菌肺炎療程宜長(zhǎng)，體溫平穩(wěn)后應(yīng)繼續(xù)用藥2周，總療程4～6周。3.抗病毒治療目前尚無(wú)理想的廣譜抗病毒藥物。利巴韋林（病毒唑）可能有一定的療效，臨床可試用?，F(xiàn)認(rèn)為更昔洛韋（丙氧鳥(niǎo)苷）治療巨細(xì)胞病毒感染療效較好；神經(jīng)氨酸酶抑制劑（如奧司他韋）對(duì)甲、乙型流感病毒感染具有特異療效。4.對(duì)癥治療（1）吸氧：有缺氧癥狀或SaO2≤92%時(shí)需吸氧。輕者鼻導(dǎo)管低流量吸氧，0.5～1L/min；重者需面罩給氧，2～4L/min，吸入氧濃度不要過(guò)高，以50%～60%為宜。（2）退熱與鎮(zhèn)靜：高熱時(shí)予以藥物或物理降溫，以防驚厥發(fā)生并能減慢心率及呼吸頻率；煩躁時(shí)予以鎮(zhèn)靜，以減少氧耗及心臟負(fù)擔(dān)。降溫及鎮(zhèn)靜的處理。（3）祛痰平喘：口腔分泌物或痰液應(yīng)隨時(shí)吸出，尤其是小嬰兒；痰液黏稠者可予以鹽酸氨溴索藥物治療，靜脈或霧化吸入均可。對(duì)有喘憋或有明顯支氣管痙攣者，治療上同支氣管哮喘急性發(fā)作的處理（詳見(jiàn)支氣管哮喘一節(jié)）。（4）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，控制入液量，注意補(bǔ)液速度。5.并發(fā)其他臟器受累的治療（1）肺炎合并心力衰竭的治療：治療原則是吸氧、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、改善微循環(huán)。①吸氧、鎮(zhèn)靜同上。②強(qiáng)心劑：首選毛花苷C，飽和量0.04～0.06mg/kg，首次劑量用飽和量的1/2，余量分兩次，每6小時(shí)給藥一次，可肌內(nèi)注射或加入靜脈滴管中輸入給藥。如飽和量的全量已使用完畢而心力衰竭癥狀未能有效控制，可每日使用維持量（飽和量的1/4）繼續(xù)應(yīng)用。也可選用毒毛花苷K，每次0.007～0.01mg/kg，加入靜脈滴管中輸入，按病情需要，6～12小時(shí)后可重復(fù)使用。如病情需要注射鈣劑治療，則6～8小時(shí)后方可給洋地黃類藥物。應(yīng)用洋地黃類藥物要密切觀察有無(wú)中毒反應(yīng)，心力衰竭愈重，其治療量和中毒量愈接近，故易發(fā)生中毒。

③利尿劑：呋塞米最為常用，每次1～2mg/kg，肌內(nèi)注射或靜脈注射。④血管活性藥物：通過(guò)擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈，減少心臟排血阻力，使心臟后負(fù)荷降低；對(duì)小靜脈的擴(kuò)張能減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。目前在兒科臨床的常用藥物有卡托普利（巰甲丙脯酸）、酚妥拉明、多巴胺等。卡托普利劑量為0.4～0.5mg/（kg·d），分2～4次口服，首劑0.5mg/kg；酚妥拉明，每次0.5～1mg/kg，一次量不超過(guò)10mg，溶于10%葡萄糖液10～20ml緩慢靜脈注射，必要時(shí)可于1～2小時(shí)后重復(fù)使用；心力衰竭伴有血壓下降時(shí)可應(yīng)用多巴胺，按5～10μg/（kg·min）用輸液泵控制持續(xù)靜脈滴注，必要時(shí)可適當(dāng)增加劑量。（2）肺炎合并中毒性腦病的治療：在綜合治療的基礎(chǔ)上，積極控制驚厥、降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫，保護(hù)腦細(xì)胞。①鎮(zhèn)靜：頻繁驚厥可加重腦缺氧及腦水腫，故應(yīng)及時(shí)鎮(zhèn)靜止抽。鎮(zhèn)靜方法同前所述。②降低顱內(nèi)壓：應(yīng)用20%甘露醇，每次0.5～1g/kg，靜脈輸入，據(jù)病情可4～12小時(shí)一次。呋塞米（劑量同前）可與甘露醇交替使用，加快體液的排除，有助于顱內(nèi)壓的降低。應(yīng)用以上藥物時(shí)，要注意低鉀等離子紊亂的發(fā)生。地塞米松靜脈注射有助