意識(shí)障礙完全版

意識(shí)障礙課件完全版第1頁，共45頁。概念意識(shí)——中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)來自于內(nèi)、外環(huán)境的各種刺激的應(yīng)答能力。包括覺醒狀態(tài)和正常的意識(shí)內(nèi)容。本質(zhì)為雙側(cè)大腦皮層功能活動(dòng)的綜合。取決于大腦皮層功能的完整性及意識(shí)開關(guān)系統(tǒng)的正常與否。因顱腦疾病或嚴(yán)重全身性疾病損傷大腦皮層及皮質(zhì)下腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)，導(dǎo)致這種應(yīng)答能力減退或消失，稱為意識(shí)障礙（disturbanceofconsciousness）。第2頁，共45頁。病因（一）顱腦疾病腦血管?。耗X出血、珠網(wǎng)膜下隙出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等。顱腦外傷：顱骨骨折、腦震蕩、腦挫傷等。顱內(nèi)占位性病變：顱腦腫瘤、顱內(nèi)血腫等。顱內(nèi)感染：腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦寄生蟲病等。第3頁，共45頁。病因（二）全身性疾病循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒脑葱阅X缺血綜合癥（A-S綜合癥）、急性心肌梗死、休克等。呼吸系統(tǒng)疾?。杭毙詺獾雷枞ㄖ舷ⅲ?、呼吸功能衰竭等。代謝紊亂：尿毒癥、糖尿病昏迷、肺性腦病、肝性腦病、甲狀腺危象、低血糖、嚴(yán)重電解質(zhì)及酸堿失衡等。急性中毒：如急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、急性一氧化碳中毒、急性藥物中毒、急性乙醇中毒等。理化損傷：中暑、電擊傷、淹溺、凍傷、高原病等。傳染病及嚴(yán)重感染：中毒性痢疾、重癥肝炎、休克型肺炎、敗血癥等。第4頁，共45頁。發(fā)生機(jī)制人的意識(shí)包括：意識(shí)開關(guān)系統(tǒng)及意識(shí)內(nèi)容。第5頁，共45頁。意識(shí)開關(guān)系統(tǒng)包括特異性上行投射系統(tǒng)（各種感覺傳入通路）和非特異性上行投射系統(tǒng)（上行性網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)、上行性抑制系統(tǒng)）。其中腦干腹側(cè)的上升性網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)最重要。功能——激活大腦皮層，使其處于覺醒狀態(tài)，從而產(chǎn)生意識(shí)內(nèi)容。腦干上升性網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)受損：任何病變累及該系統(tǒng)，覺醒狀態(tài)發(fā)生異常，產(chǎn)生不同程度的意識(shí)障礙。第6頁，共45頁。意識(shí)內(nèi)容意識(shí)內(nèi)容為雙側(cè)大腦皮層功能活動(dòng)的綜合，包括定向能力（時(shí)間、地點(diǎn)、人物）與精神活動(dòng)（知覺、記憶、思維、推理、判斷、情感表達(dá)、通過特殊感覺與周圍環(huán)境保持密切聯(lián)系的能力）。中樞整合機(jī)構(gòu)-雙側(cè)大腦皮層受損：意識(shí)水平下降，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生意識(shí)障礙。第7頁，共45頁。臨床表現(xiàn)（一）意識(shí)水平下降嗜睡：為最輕的意識(shí)障礙，患者處于病理性睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問題并做出反應(yīng)，反應(yīng)稍遲鈍，停止刺激后很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)。昏睡：患者處于病理性熟睡狀態(tài)，近于不省人事，強(qiáng)烈刺激（壓迫眼眶、搖晃身體）可以喚醒，醒后不能回答問題，隨即又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。又稱為昏迷前期?；杳裕簽橐庾R(shí)障礙最嚴(yán)重的表現(xiàn)。表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全性喪失，依據(jù)程度不同分為：

淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激有痛苦表情及躲避反應(yīng)，生理反射存在。

深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)任何刺激無反應(yīng)，全身肌肉松弛，深淺反射均消失，生命體征多有嚴(yán)重異常。第8頁，共45頁。臨床表現(xiàn)（二）意識(shí)內(nèi)容改變意識(shí)模糊：意識(shí)障礙程度介于嗜睡與昏睡之間的一種意識(shí)障礙，能保持簡單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力障礙。譫妄：為一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，為意識(shí)模糊的特殊表現(xiàn)。表現(xiàn)為意識(shí)模糊，定向力障礙伴有感覺錯(cuò)亂（錯(cuò)覺、幻覺）、躁動(dòng)不安、胡言亂語。譫妄多見于急性感染的高熱期、急性中毒（急性乙醇中毒、顛茄類藥物中毒）、代謝異常（肝性腦病、肺性腦病）、中樞神經(jīng)疾病等。第9頁，共45頁。臨床表現(xiàn)（三）特殊類型意識(shí)障礙去皮質(zhì)綜合癥：患者意識(shí)內(nèi)容喪失，對(duì)語言刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)，有無意識(shí)的睜眼、閉眼活動(dòng)，生理反射存在，多伴有去皮質(zhì)強(qiáng)直、病理反射、大小便失禁。見于顱腦外傷、腦出血、嚴(yán)重缺氧、急性一氧化碳中毒等。持續(xù)性植物狀態(tài)：意識(shí)內(nèi)容喪失，有睜眼活動(dòng)，呼之不應(yīng)推之不動(dòng)，生理反射存在。見于嚴(yán)重顱腦損傷后高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)缺失而長期存活。第10頁，共45頁。診斷要點(diǎn)第11頁，共45頁。診斷要點(diǎn)詢問病史：詢問患者家屬或病史知情者，包括起病緩急，發(fā)病誘因，既往病史，有無外傷史、毒物接觸史等，意識(shí)障礙發(fā)生前后或同時(shí)出現(xiàn)的伴隨表現(xiàn)如發(fā)熱、頭痛、嘔吐、心悸、呼吸困難、血壓異常等。體格檢查：首先檢查生命體征，注意發(fā)現(xiàn)中毒體征，有無呼吸氣味異常，重點(diǎn)檢查肺臟、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)，包括心率、心律、神志、瞳孔大小與光反射、腦膜刺激征、病理反射、神經(jīng)系統(tǒng)定位體證等。輔助檢查：三大常規(guī)，根據(jù)病史選擇進(jìn)一步檢查：腦脊液檢查、心電圖、腦電圖、顱腦CT或MRI，血?dú)夥治?，血液生化，可疑毒物分析等。?2頁，共45頁。鑒別診斷第13頁，共45頁。鑒別診斷（一）呼吸異常：嚴(yán)重呼吸困難見于急性氣道阻塞；呼吸淺緩見于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；呼吸深大見于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒。發(fā)熱：·先發(fā)熱而后出現(xiàn)意識(shí)障礙見于急性傳染病、嚴(yán)重感染、中暑；先出現(xiàn)意識(shí)障礙而后發(fā)熱，見于腦出血、珠網(wǎng)膜下隙出血、急性中毒、嚴(yán)重顱腦損傷等。第14頁，共45頁。鑒別診斷（二）瞳孔異常：

瞳孔散大見于急性乙醇中毒；瞳孔縮小見于急性有機(jī)磷農(nóng)藥、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物；雙側(cè)瞳孔大小不等見于腦外傷、腦疝等。高血壓：

見于高血壓腦出血、高血壓腦病、顱內(nèi)高壓癥等。腦膜刺激征：

見于腦炎、腦膜炎、腦出血、蛛網(wǎng)膜下隙出血等。第15頁，共45頁。關(guān)于腦膜刺激征定義：

腦膜受激惹的體征，是腦膜病變時(shí)脊髓膜受到刺激并影響到脊神經(jīng)根，當(dāng)牽拉刺激時(shí)引起相應(yīng)肌群反射性痙攣的一種病理反射。

見于腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)壓增高等。原因：感染性——化膿菌、結(jié)核菌、腸道病毒、腮腺病毒、蟲媒病毒、隱球菌、立克次體、鉤端螺旋體、弓形蟲、阿米巴囊蟲、血吸蟲等。非感染性——外傷、血性腦脊液、癌性腦脊液、反應(yīng)性腦脊液、腦室或鞘內(nèi)注射藥物或造影劑等。第16頁，共45頁。腦膜刺激征表現(xiàn)頸強(qiáng)直——是腦膜刺激征中重要的客觀體征。其主要表現(xiàn)為不同程度的肌強(qiáng)直，尤其是伸肌頭前屈明顯受限，即被動(dòng)屈頸遇到阻力，頭側(cè)彎也受到一定的限制，頭旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限較輕，頭后仰無強(qiáng)直表現(xiàn)。見于各種類型腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高、頸椎疾病等。Kernig征——又稱屈腿伸膝試驗(yàn)?；颊哐雠P位，使膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后被動(dòng)使屈曲的小腿伸直，當(dāng)膝關(guān)節(jié)不能伸直出現(xiàn)阻力及疼痛，而膝關(guān)節(jié)形成的角度不到135°時(shí)，為K征陽性。Kernig征陽性除提示有腦膜刺激征之處，尚提示后根有刺激現(xiàn)象。腰骶神經(jīng)根病變其疼痛僅限于腰部及患肢，而腦膜刺激征時(shí)Kernig征為雙側(cè)性，且同等強(qiáng)度疼痛位于胸背部而不局限于腰部及患肢。Brudzinski征——

患者仰臥位，平臥前屈其頸時(shí)發(fā)生雙側(cè)腿膝部屈曲；壓迫其雙側(cè)面頰部引起雙上臂外展和肘部屈曲；叩擊其恥骨連合時(shí)出現(xiàn)雙下肢屈曲和內(nèi)收均稱Brudzinski征陽性。第17頁，共45頁。分析鑒別第18頁，共45頁。處置轉(zhuǎn)運(yùn)第19頁，共45頁。病例1主訴：被車撞倒后頭疼半小時(shí)。

接任務(wù)后應(yīng)考慮做哪幾方面的準(zhǔn)備？WHAT?WHAT?WHAT?第20頁，共45頁?？赡苄浴赡軙?huì)進(jìn)行止血、包扎(會(huì)用到網(wǎng)帽）?？赡軙?huì)進(jìn)行降顱壓治療（輸液、甘露醇）?？赡苓M(jìn)行頸托固定?？赡軙?huì)使用夾板固定?？赡軙?huì)進(jìn)行抗休克治療?？赡苄枰褂苗P式擔(dān)架。第21頁，共45頁。到現(xiàn)場(chǎng)要如何做？問

同時(shí)進(jìn)行查

同時(shí)進(jìn)行問查第22頁，共45頁。問題的要點(diǎn)：事發(fā)時(shí)情景。時(shí)間。自覺癥狀。配合查體詢問。第23頁，共45頁。問來的信息步行過馬路時(shí)被側(cè)面駛來的公共汽車撞倒。大約有20分鐘了。報(bào)了110和120。似乎被撞蒙了，無嘔吐，無抽搐，無意識(shí)喪失。自己感覺：“嚇了一跳”、“有點(diǎn)頭疼”。無視物不清，無惡心，無憋氣，身體無別處疼痛。第24頁，共45頁。檢查步驟及要點(diǎn)一般情況：青年女性，自主體位，呼吸均勻，言清語暢，眼神稍顯茫然，反應(yīng)略微遲鈍。自主行動(dòng)稍顯遲疑，步態(tài)無不穩(wěn)，未見肢體活動(dòng)障礙。頭顱四肢未見出血，環(huán)境未見血跡。皮膚黏膜未見蒼白、紫紺，未見出汗。第25頁，共45頁。初步查體雙側(cè)瞳孔直徑3：3mm等大等圓，對(duì)光反射存在。雙側(cè)鼻孔、外耳道、口腔未見血跡及異常分泌物。頭顱未見明顯畸形，雙側(cè)顳部有壓痛。頸部無壓痛，活動(dòng)可。胸、腹部無壓痛、叩擊痛。骨盆無壓痛、叩擊痛。脊柱無壓痛、叩擊痛。四肢未見畸形，活動(dòng)好；右肩部、左前臂輕微壓痛。脈搏有力，約90次/分。第26頁，共45頁。初步判斷傷情——選擇措施傷情：頭顱。雙上肢。須除外：胸腹部內(nèi)傷（內(nèi)臟損傷）。措施：立即轉(zhuǎn)送，途中進(jìn)一步檢查治療。轉(zhuǎn)送方式：普通擔(dān)架。第27頁，共45頁。進(jìn)一步問剛才發(fā)生了什么？——不知道。被撞倒了哪里？——不知道。怎么不舒服？——頭疼。惡心嗎？——不。心慌嗎？——不慌。肚子疼嗎？——不疼。還有哪不舒服？——不知道。原來有什么病嗎？有過敏的藥嗎？——沒有。第28頁，共45頁。進(jìn)一步判斷傷情神志輕度恍惚，反映遲鈍，記憶力差，不能回憶事發(fā)情況及家屬電話。左顳部可及皮下血腫，約3*3cm，較剛才明顯。右顳部顱骨似輕微凹陷。耳、鼻無血跡及腦脊液。雙肺呼吸動(dòng)度對(duì)稱，呼吸音清，無啰音。心音清，心率齊，心率88次/分，未及雜音。腹軟、無壓痛、叩擊痛。腸鳴音4次/分，未及移動(dòng)性濁音。四肢活動(dòng)好，無畸形。左前臂、右肩輕壓痛。頸軟，四肢肌張力不高，活動(dòng)好，雙側(cè)巴氏征（-），淺感覺對(duì)稱。血壓：120/87mmHg。心電圖：正常。第29頁，共45頁。

診斷顱腦外傷：顱內(nèi)出血？左前臂、右肩部軟組織損傷。

嚴(yán)密觀察血壓、心率、神志變化。

治療開通靜脈通道，應(yīng)用0.9%氯化鈉液（一般速度輸入）第30頁，共45頁。CT檢查結(jié)果（口頭回報(bào)）：右顳部顱骨骨折。硬膜下血腫。顱腦鈍挫傷。

——建議立即住院，準(zhǔn)備手術(shù)治療。第31頁，共45頁。此病例對(duì)我們的提示輕微的意識(shí)障礙依然提示可能存在嚴(yán)重的病變。體格檢查要詳細(xì)，要隨時(shí)注意可能存在的變化。意識(shí)障礙一定要與病史、體征以及病情演變結(jié)合起來分析。第32頁，共45頁。病例2命令內(nèi)容：徐某某，男，59歲，腫瘤醫(yī)院C座14樓28床，昏迷，轉(zhuǎn)院。

接任務(wù)后應(yīng)考慮做哪幾方面的準(zhǔn)備？WHAT?WHAT?WHAT?第33頁，共45頁?？赡苄浴颊卟∥?，家屬希望轉(zhuǎn)院來盡心盡力?；颊卟∏樽兓?，家屬自行聯(lián)系醫(yī)院轉(zhuǎn)院治療?；颊卟∏殡m有變化，但較平穩(wěn)，因涉及其他專科情況，家屬自行聯(lián)系其他醫(yī)院轉(zhuǎn)院治療。第34頁，共45頁。要特別注意的地方詢問病情：

患者呼吸情況如何？能否平臥？準(zhǔn)備措施帶氧氣袋。帶血壓表、聽診器。隨身攜帶心電圖機(jī)。

目的是什么？？？？？？？1，呼吸不好要準(zhǔn)備呼吸球囊、口咽通氣道、手動(dòng)吸痰器等。2，不能平臥一定要檢查及準(zhǔn)備擔(dān)架車或擔(dān)架椅等。3，隨身攜帶吸氧導(dǎo)管、面罩、鼻導(dǎo)管、接頭，等。4，如患者已經(jīng)心跳停止或臨終心率，一定要現(xiàn)場(chǎng)做心電圖并交代病情。為了自我保護(hù)——接診時(shí)一定要明確心、肺體征及生命體征。第35頁，共45頁。到現(xiàn)場(chǎng)要如何做？問

同時(shí)進(jìn)行查

同時(shí)進(jìn)行問查第36頁，共45頁。問題的要點(diǎn)

（醫(yī)生、患者家屬）原發(fā)病、住院時(shí)間、轉(zhuǎn)院緣由（診斷或考慮診斷）?，F(xiàn)在患者情況（特別注意生命體征即監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)，關(guān)鍵化驗(yàn)指標(biāo)或呼吸機(jī)參數(shù)）。治療用藥，特別是關(guān)鍵藥。查體（有重點(diǎn)、有目的性檢查）。

看：呼吸，神志、瞳孔。聽：心、肺。觸：頸抵抗，腹部。第37頁，共45頁。問來的信息肺癌1年多，病情平穩(wěn)，兩天前住院做定期化療，一小時(shí)前輸液中突然意識(shí)不清，呼吸粗重，四肢間斷抽搐，尿失禁。發(fā)病前一切正常。立即查頭顱CT，未發(fā)現(xiàn)問題，懷疑“腦梗塞”，建議立即轉(zhuǎn)院（環(huán)湖）?；杳裕粑?4次/分，間斷有暫停現(xiàn)象，痰少；心率124次/分；血壓208/116mmHg；血氧飽和度97%。雙腔鼻導(dǎo)管吸氧(5L/min),速尿40mg入壺，立即靜點(diǎn)甘露醇（已經(jīng)輸了半瓶）。第38頁，共45頁。容易忽視的東西特別注意點(diǎn)：

全身體表皮膚黏膜有無破損瘀斑等。

已經(jīng)采取的主要的治療措施（包括關(guān)鍵性藥物）。自帶措施情況：

各種管道是否通暢。

目前應(yīng)用的主要藥品（名稱及劑量、滴速）。第39頁，共45頁。檢查步驟及要點(diǎn)一般情況：30度半臥位，呼吸急促，舌后墜，大汗，面唇不紫紺。神經(jīng)科查體：神志不清，頸軟，壓眶反射消失，雙瞳孔直徑3：3mm，等大等圓，對(duì)光反射消失。左側(cè)肢體肌張力（+++），右側(cè)肢體軟癱