妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時機的專家共識

妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時機的專家共識

前言妊娠并發(fā)癥和合并癥的終止妊娠時機是產科醫(yī)務人員非常關注的問題，過早終止妊娠可能導致不必要的早產，而過晚終止妊娠又可能增加母兒風險，甚至發(fā)生孕婦或胎兒死亡。因此，中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會和中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組組織全國專家討論并制定了適合國情的專家共識。規(guī)范終止妊娠時機有助于改善妊娠結局，提高產科質量，減少醫(yī)療糾紛。2.超聲檢查：在妊娠早期（11周-13+6周），用頭臀徑（CRL）計算預產期最為精確。14周后需用雙頂徑、頭圍、腹圍和股骨長度綜合判斷孕周；22周前超聲確定的孕周較可靠。核實孕周1.內格勒規(guī)則（Naegelerule）是全世界通用的預產期計算方法，由末次月經（LMP）的第1天推算，天數加7，月數減3或加9。母親因素產科因素子宮、胎盤及臍帶因素胎兒因素羊水量異常目錄母親因素妊娠期糖尿?。ˋ1GDM）經飲食和運動管理后，血糖控制良好，推薦在40-41周終止妊娠（推薦等級：C級）。妊娠期糖尿?。ˋ2GDM）需要胰島素治療，治療過程中血糖控制良好，推薦在39-40周終止妊娠（推薦等級：C級）。母親因素-妊娠期糖尿病（GDM）孕前糖尿病血糖控制滿意，且無其他母兒合并癥，推薦在39-39+6周終止妊娠（推薦等級：C級）。孕前糖尿病伴血管病變、血糖控制不佳或有不良產史者，終止妊娠時機應個體化（推薦等級：C級）。

ACOG建議血糖控制不佳、有血管并發(fā)癥或死胎史的孕婦在36周-38+6周終止妊娠母親因素-孕前糖尿病對于妊娠期高血壓和無嚴重表現(xiàn)的子癇前期孕婦，在37周或之后應及時終止妊娠（推薦等級：A級）。子癇前期（包括慢性高血壓并發(fā)子癇前期）伴有嚴重表現(xiàn)，母胎狀況平穩(wěn)，在34周或之后應及時終止妊娠（推薦等級：B級）。子癇前期伴有嚴重表現(xiàn)（包括HELLP綜合征），母胎情況不穩(wěn)定，應多學科合作選擇最佳終止妊娠時機，一般在穩(wěn)定母親病情的同時盡早終止妊娠（推薦等級：C級）。母親因素-妊娠期高血壓疾病母親因素-妊娠合并慢性高血壓妊娠合并慢性高血壓無并發(fā)癥、無需服用降壓藥的慢性高血壓孕婦，血壓控制良好，可在38-39周終止妊娠（推薦等級：B級）。無并發(fā)癥的慢性高血壓孕婦經降壓藥物治療，血壓控制良好，可在37-39周終止妊娠（推薦等級：B級）。慢性高血壓孕婦若出現(xiàn)血壓急劇升高，常規(guī)降壓藥難以控制血壓或并發(fā)子癇前期的嚴重表現(xiàn)，在34周或之后應盡快終止妊娠。若發(fā)生在34周之前，醫(yī)院條件許可，可考慮期待治療，但期待治療不宜超過34周（推薦等級：B級）。39周前慢性高血壓并發(fā)子癇前期，但無子癇前期的嚴重表現(xiàn)，可在37周后盡快終止妊娠（推薦等級：C級）。母親因素-妊娠期肝內膽汁淤積癥ICP輕度：血清總膽汁酸≥10-40μmol/L，臨床癥狀以皮膚癢為主。重度：（1）血清總膽汁酸≥40μmol/L；（2）臨床癥狀為瘙癢嚴重；（3）伴有其他情況：如多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、復發(fā)性ICP、曾因ICP致圍產兒死亡者；（4）早發(fā)型ICP。38~39周34周-37+6周產科因素對于既往有原因不明死胎史的孕婦，不常規(guī)推薦在39周前終止妊娠，可以個體化處理（推薦等級：C級）。如果孕婦過于焦慮，也可考慮在37-38+6周終止妊娠。產科因素-死胎史胎膜早破發(fā)生在37周及以上者，建議盡快終止妊娠（推薦等級：A級）。未足月胎膜早破發(fā)生在34-34+6周，可根據當地醫(yī)療水平和孕婦情況，決定是否盡快終止妊娠（推薦等級：B級）。

ACOG：可以立即終止妊娠也可以考慮期待治療產科因素-胎膜早破對于晚期足月妊娠，建議在41-41+6周終止妊娠（推薦等級：A級）。如果已是過期妊娠（≥42周），應及時終止。產科因素-延期妊娠子宮、胎盤及臍帶因素有既往子宮破裂史的孕婦，可在36-37周終止妊娠（推薦等級：C級）。有古典式剖宮產術史的孕婦，可在36-37周終止妊娠（推薦等級：C級）。有子宮肌瘤剔除術史的孕婦如果需要剖宮產，可考慮在36-39周終止妊娠?？梢愿鶕中g情況，例如剔除肌瘤的數量、深度和部位，進行個體化處理（推薦等級：C級）。ACOG：以下兩種情況時可在37-38+6周行剖宮產術：①子宮肌瘤剔除時切口穿透宮腔；②肌瘤剔除范圍較大。

腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術很多子宮破裂發(fā)生在36周之前子宮、胎盤及臍帶因素-瘢痕子宮如果前置胎盤不合并其他并發(fā)癥，建議在36-38+6周終止妊娠（推薦等級：C級）。ACOG和SMFM建議在36-37+6周終止妊娠對于無癥狀的胎盤植入性疾病孕婦，建議在34-37周終止妊娠（推薦等級：C級）。國際婦產科聯(lián)盟（FIGO）建議36-37周終止妊娠美國婦產科醫(yī)師學會（ACOG）建議在34-35+6周終止妊娠母胎醫(yī)學會（SMFM）建議在34-37周終止妊娠國際胎盤植入協(xié)會建議在36周及以上終止妊娠子宮、胎盤及臍帶因素-前置胎盤如果超聲檢查證實前置血管持續(xù)存在，建議在34-37周終止妊娠（推薦等級：C級）。

必須在臨產前行剖宮產術終止妊娠，ACOG和SMFM的觀點一致子宮、胎盤及臍帶因素-前置血管胎兒因素對于孕24-27+6周或估測胎兒體重500-1000g的胎兒，在出現(xiàn)明確的多普勒臍動脈血流異常（舒張末期血流缺失或反向）時，應充分告知不良預后。如果孕婦和家屬要求積極救治，則建議在具備一定的極低出生體重兒救治能力的醫(yī)療中心進行產前監(jiān)護和分娩。在病情穩(wěn)定的情況下，基層醫(yī)院可以與轉診中心協(xié)調溝通，爭取宮內轉運的機會（推薦等級：C級）。胎兒因素-FGR對于孕28-31+6周的FGR，如臍動脈血流出現(xiàn)異常（舒張末期血流缺失或反向）同時合并靜脈導管a波異常（缺失或反向），建議盡快完成糖皮質激素促胎肺成熟后積極終止妊娠。如果是單純臍動脈血流舒張末期反向，而無其他胎兒窘迫的證據（如異常電子胎心監(jiān)護圖形、靜脈導管a波異常等）可期待治療，但不超過妊娠32周（推薦等級：C級）。胎兒因素-FGR對于孕32-33+6周的FGR，如存在單純的臍動脈舒張末期血流缺失，而無其他胎兒窘迫的證據（如異常電子胎心監(jiān)護圖形、生物物理評分<4分、靜脈導管a波異常等），可期待治療，但不超過妊娠34周（推薦等級：C級）。胎兒因素-FGR胎兒因素-FGR如胎兒監(jiān)護情況良好，可期待至妊娠37周以后分娩。>34周的FGR胎兒如果出現(xiàn)停滯生長>2周、羊水過少（最大羊水池垂直深度≤2cm）、生物物理評分<6分、無應激試驗頻發(fā)異常圖形或明確的多普勒血流異常，可考慮積極終止妊娠（推薦等級：C級）。對于孕34-36+6周的FGR，單次多普勒臍動脈血流升高不應作為立即分娩的指征。應考慮完善對胎兒健康情況的系統(tǒng)評估，密切隨訪病情的變化。對于≥37周的FGR，可以考慮積極終止妊娠。如果繼續(xù)期待觀察，需要與家屬溝通期待觀察及積極分娩的利弊（推薦等級：C級）。

期待治療過程中可能發(fā)生死胎，建議對患者進行密切監(jiān)測，

如：每3天進行1次多普勒血流監(jiān)測和羊水量評估胎兒因素-FGR對于可疑巨大胎兒，可以在39-39+6周終止妊娠。如果無陰道分娩禁忌證，可進行引產（推薦等級：C級）。

巨大胎不是剖宮產術的絕對指征。即使妊娠合并糖尿病的患者，如果估測胎兒體重≤4250g，孕婦可以考慮陰道試產。胎兒因素-巨大胎兒無并發(fā)癥的雙絨雙羊（DCDA）可在38-38+6周終止妊娠。無特殊并發(fā)癥的單絨雙羊（MCDA）可在37-37+6周終止妊娠。單絨單羊（MCMA）可在32-34周終止妊娠。三胎及以上多胎的處理需根據孕婦和胎兒的個體情況決定。雙絨雙羊或單絨單羊合并其他母胎疾病或妊娠并發(fā)癥時，遵循個體化原則選擇終止妊娠時機。胎兒因素-多胎妊娠如果胎兒貧血不嚴重，無需宮內輸血，可在37-38+6周終止妊娠（推薦等級：C級）。如果需要宮內輸血，應根據個體情況選擇終止妊娠時機（推薦等級：C級）。應用多普勒技術監(jiān)測胎兒大腦中動脈收縮期峰值流速（MCA?PSV）是預測胎兒貧血程度的常用方法胎兒因素-同種免疫羊水量異常單純性羊水過少（最大羊水池垂直深度≤2cm）若不伴有其他合并癥，可在36-37+6周終止妊娠。如果在38周后發(fā)現(xiàn)羊水過少，應盡快終止妊娠（推薦等級：C級）。羊水量異常-羊水過少使用羊水指數（AFI）可能過多診斷羊水過少，增加不必要的產科干預；門診孕婦一般每周行1-2次胎心監(jiān)護和羊水量評估，