妊娠分娩與椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥

妊娠分娩與椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥妊娠分娩與椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥妊娠分娩與椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥前言分娩后神經(jīng)并發(fā)癥可能與椎管內(nèi)麻醉或鎮(zhèn)痛相關(guān)，也可能是分娩本身造成的。而分娩本身所致的分娩后神經(jīng)功能紊亂較麻醉引起的風(fēng)險(xiǎn)更高且臨床病癥大多與椎管內(nèi)麻醉相似。輔助檢查如肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查和影像學(xué)檢查，可以定位損傷部位，并鑒別診斷是產(chǎn)科原因還是麻醉原因?qū)е碌膿p傷。單一神經(jīng)損傷通常是產(chǎn)科原因，而神經(jīng)根損傷通常是椎管內(nèi)阻滯原因。

前言分娩后神經(jīng)并發(fā)癥可能與椎管內(nèi)麻醉或鎮(zhèn)痛相關(guān)，也可能是分娩本身造成的。而分娩本身所致的分娩后神經(jīng)功能紊亂較麻醉引起的風(fēng)險(xiǎn)更高且臨床病癥大多與椎管內(nèi)麻醉相似。輔助檢查如肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查和影像學(xué)檢查，可以定位損傷部位，并鑒別診斷是產(chǎn)科原因還是麻醉原因?qū)е碌膿p傷。單一神經(jīng)損傷通常是產(chǎn)科原因，而神經(jīng)根損傷通常是椎管內(nèi)阻滯原因。

相關(guān)研究數(shù)據(jù)一項(xiàng)前瞻性研究納入一年內(nèi)在芝加哥分娩的6,057例產(chǎn)婦，下肢神經(jīng)損傷的概率大約為1%風(fēng)險(xiǎn)因素包括初產(chǎn)和第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，不包括椎管內(nèi)麻醉法國(guó)一項(xiàng)歷時(shí)10月的全國(guó)性前瞻調(diào)查，納入5,640例脊麻和29,732例硬膜外麻醉的產(chǎn)婦，只發(fā)現(xiàn)2(千分之0.0565)例所謂的外周神經(jīng)病變，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥Moen等報(bào)道的1990-1999年瑞典全國(guó)回憶性調(diào)查，估計(jì)200,000硬膜外和50,000脊麻產(chǎn)婦中，9(千分之0.036)例發(fā)生嚴(yán)重后遺癥

相關(guān)研究數(shù)據(jù)廣西2021年到2021年對(duì)64家醫(yī)院，502，717例椎管內(nèi)阻滯的病人

①椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率為0.0408%

②短暫神經(jīng)綜合征〔TNS〕發(fā)生率為0.0340%

③脊神經(jīng)損傷，發(fā)生率為0.0050%

④相對(duì)三種麻醉方式硬膜外麻醉出現(xiàn)的神經(jīng)并發(fā)癥最少

產(chǎn)科神經(jīng)損傷外周神經(jīng)麻痹

外周神經(jīng)麻痹由胎頭通過骨盆時(shí)壓迫或在更遠(yuǎn)端壓迫引

起，從體征上看類似椎管內(nèi)麻醉。危險(xiǎn)因素：陰式分娩頭盆不稱的巨大兒先露異常持續(xù)枕后位巨大兒第二產(chǎn)程延長(zhǎng)困難器械助產(chǎn)及長(zhǎng)時(shí)間截石位

常見產(chǎn)科神經(jīng)損傷外側(cè)股皮神經(jīng)〔L2-L3〕

①分娩中最常見的神經(jīng)病變，出現(xiàn)在孕30周左右，可出現(xiàn)在產(chǎn)時(shí)，與腹內(nèi)壓升高有相關(guān)②原因：腹內(nèi)巨大占位、手術(shù)使用牽開器極易受損病癥可望在產(chǎn)后自然消退暫時(shí)性疼痛可通過局部浸潤(rùn)麻醉緩解常見產(chǎn)科神經(jīng)損傷股神經(jīng)〔L2-L4〕

①損傷原因：髖關(guān)節(jié)過度屈曲、外展或外旋過度截石位②表現(xiàn)：可以在平坦地面走路但不能爬樓梯，膝跳反射減弱或消失③第二產(chǎn)程中，不應(yīng)將髖關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間置于屈曲狀態(tài)

常見產(chǎn)科神經(jīng)損傷腰骶干〔L4-L5〕①原因:產(chǎn)程延長(zhǎng)和困難

陰式分娩。胎頭、前額，通過骨盆邊緣時(shí)，壓迫腰骶干②主要影響踝關(guān)節(jié)背屈〔足下垂〕是產(chǎn)后足下垂的主要原因③感覺障礙主要是L5支配的皮區(qū)

常見產(chǎn)科神經(jīng)損傷閉孔神經(jīng)〔L2-4〕①原因：經(jīng)過骨盆邊緣或者在閉孔內(nèi)受壓②表現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和內(nèi)旋無(wú)力，及大腿內(nèi)上側(cè)感覺障礙

常見產(chǎn)科神經(jīng)損傷坐骨神〔L4-S3〕

①原因：神經(jīng)在骨盆邊緣受壓或坐位太久，臀部受壓②表現(xiàn)：大腿以下或膝以下肌肉癱瘓、小腿外側(cè)及足背感覺喪失、步態(tài)異常

常見產(chǎn)科神經(jīng)損傷腓總神經(jīng)〔L4-S3〕①受損原因：從腓骨頭處及離開骨盆時(shí)容易受損。長(zhǎng)時(shí)間蹲位，過度曲膝，或膝蓋外側(cè)受硬物壓迫，或長(zhǎng)時(shí)間截石位。②腓神經(jīng)在膝關(guān)節(jié)處受損，表現(xiàn)為小腿前外側(cè)和足背感覺障礙，深度足下垂、跨越步態(tài)和踝關(guān)節(jié)外翻無(wú)力，踝關(guān)節(jié)跖曲和內(nèi)翻不受影響。預(yù)防措施①注意可能導(dǎo)致患者神經(jīng)受壓的體位，特別是椎管內(nèi)麻醉后②防止長(zhǎng)時(shí)間使用截石位，減少髖關(guān)節(jié)屈曲和外展③防止可能導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間壓迫坐骨神經(jīng)和腓神經(jīng)受壓的體位④保證分娩鎮(zhèn)痛或手術(shù)需要的前提下，盡可能降低局麻藥物濃度⑤鼓勵(lì)產(chǎn)婦常規(guī)變換體位

椎管內(nèi)阻滯神經(jīng)損傷原因一、機(jī)械性〔穿刺損傷、壓迫損傷〕二、化學(xué)性〔消毒劑污染、藥物的添加劑等〕三、缺血性四、壓迫性〔血腫、腫瘤等〕

機(jī)械性損傷①穿刺損傷〔包括神經(jīng)根損傷和脊髓損傷〕一般在穿刺時(shí)有異感〔觸電感或疼痛〕。②置管損傷

硬膜外導(dǎo)管損傷神經(jīng)根可能是由于管子太硬或置入過長(zhǎng)纏繞到了神經(jīng)根。或者硬膜外腔的管子可能置入椎間孔或者椎旁間隙。③壓迫損傷

血腫、腫瘤、膿腫等。需外科手術(shù)治療。血腫形成的必要條件：血管損傷+凝血功能障礙缺血性損傷胸1—4和腰1部位的血液供給來(lái)自不同分布區(qū)域的移行帶部分是危險(xiǎn)區(qū)。此區(qū)血管損傷常導(dǎo)致脊髓缺血改變脊髓前動(dòng)脈綜合征①與麻醉藥中腎上腺素濃度過高，麻醉中長(zhǎng)時(shí)間低血壓有關(guān)也與手術(shù)操作有關(guān)②注意高濃度長(zhǎng)效局麻藥有血管收縮作用③硬膜外腔負(fù)壓試驗(yàn)使用空氣

椎管內(nèi)阻滯神經(jīng)損傷的類型

一、圓錐損傷二、脊髓損傷三、神經(jīng)根損傷四、馬尾綜合征

神經(jīng)根損傷表現(xiàn)①主要為根性疼痛，典型的伴發(fā)病癥是“腦脊液沖擊癥〔脊髓震蕩？〕〞②病程3天內(nèi)最疼，然后逐漸減輕，兩周內(nèi)多數(shù)緩減或消失③由穿刺引起的神經(jīng)根損傷往往表現(xiàn)為1或2根脊神經(jīng)根炎的病癥，除非有蛛網(wǎng)膜下腔出血，一般不會(huì)出現(xiàn)廣泛性脊神經(jīng)受累

圓錐損傷典型的表現(xiàn)①在穿刺針置入后，患者主訴疼痛。腦脊液正常流出，局麻藥容易注入，并且神經(jīng)阻滯正常起效。②恢復(fù)期間，單側(cè)肢體麻木，隨之出現(xiàn)L5至S1支配區(qū)疼痛或者感覺異常、足下垂，有些患者出現(xiàn)尿路病癥感覺病癥可能持續(xù)數(shù)月或數(shù)年③MRI顯示，在穿刺針置入時(shí)疼痛及隨后大腿出現(xiàn)病癥的那側(cè)，在穿刺椎體水平，脊髓圓錐內(nèi)出現(xiàn)空洞或血腫

圓錐損傷原因

常用確實(shí)定腰椎間隙的標(biāo)準(zhǔn)方法：從雙側(cè)髂嵴連線的Tuffier氏法這種方法可能不準(zhǔn)確，特別是在肥胖或者妊娠孕婦

如何降低圓錐損傷的風(fēng)險(xiǎn)①相對(duì)于脊髓，Tuffier氏連線不是恒定的位置②脊麻穿刺點(diǎn)不應(yīng)有意高于L3棘突③筆尖式脊麻針開口前至少要有1mm盲端④腰穿針進(jìn)針時(shí)必須輕柔、穩(wěn)妥⑤如果疑心針尖進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，應(yīng)立即停頓進(jìn)針⑥如果患者不合作，應(yīng)該放棄操作

短暫神經(jīng)綜合征〔TNS〕①多發(fā)生在腰麻后12－36h，持續(xù)2天到一周，多以臀部為中心放射性向下肢擴(kuò)散，疼痛多為鈍性或放射痛，疼痛程度中等或劇烈②不遺留感覺和運(yùn)動(dòng)障礙③脊髓和神經(jīng)根影像學(xué)及電生理均無(wú)變化

馬尾綜合癥〔CES〕①是以脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損為特征的臨床綜合癥②以S2-4損傷引起的臨床表現(xiàn)為主，如不同程度的會(huì)陰部感覺缺失、大便失禁，尿道括約肌麻痹，嚴(yán)重者大小便失禁③當(dāng)L5-S1受累時(shí)可表現(xiàn)為鞍型感覺障礙，進(jìn)一步開展可能導(dǎo)致下肢特別是膝以下部位的運(yùn)動(dòng)障礙、膝跳反射及足底反射等也可減弱或消失發(fā)生馬尾綜合征的原因①藥物誤加②穿破硬膜后處理錯(cuò)誤③蛛網(wǎng)膜下腔置入硬膜外導(dǎo)管參加局麻藥行連續(xù)腰麻加藥錯(cuò)誤。

④穿破硬膜后蛛網(wǎng)膜下腔置管行連續(xù)腰麻不是禁忌，但要注意正確的加藥方式⑤消毒劑消毒皮膚沒有擦干、消毒劑污染藥物

椎管內(nèi)神經(jīng)損傷的處理①及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，將病人損失減小到最小是根本原那么②脊髓完全耐受缺血與缺氧的時(shí)間是45min假設(shè)截癱持續(xù)8h以上雖行手術(shù)但難以恢復(fù)神經(jīng)功能③椎管內(nèi)占