截肢術(shù)后的護理

骨科二區(qū)：郝珊珊1、按年齡中老年：最高，血管疾病相關年輕成年人：創(chuàng)傷及后遺癥兒童：先天缺如為主。2、性別男性（75%）>女性3、部位

85%發(fā)生于下肢1.創(chuàng)傷嚴重創(chuàng)傷致皮膚、肌肉、血管，神經(jīng)以及骨骼處于無法修補的狀態(tài)，以下肢者居多?；蛞蜷L期傷殘導致不可改善的肢體功能喪失，并有血液循環(huán)不足和神經(jīng)功能障礙，使病人精神壓力大，生活負擔重，身體慢性消耗以至衰竭者。2.腫瘤肢體的惡性腫瘤尚未轉(zhuǎn)移者。3.周圍血管疾病血栓閉塞性脈管炎導致肢體壞死者；嚴重的動脈硬化引起肢體缺血感染等。4.嚴重感染急慢性感染，經(jīng)多種治療無效，感染惡化而危及病人生命者；長期廣泛慢性感染，潰瘍經(jīng)久不愈甚至癌變，肌肉纖維化，攣縮畸形，功能喪失即無法根治又影響健康者。5.神經(jīng)損傷久冶不愈的神經(jīng)損傷，合并營養(yǎng)性潰瘍，壞死組織釋放毒素而造成病人毒血癥表現(xiàn)，則應考慮截肢。6.畸形先天性畸形的下肢一側(cè)肢體短縮，關節(jié)攣縮和巨型肢體而影響功能者。絕對指征：傷肢血運喪失或無法修復的病肢。1.在達到截肢原有目的的提前下，盡可能地保留殘肢長度。2.對嚴重創(chuàng)傷肢體的截肢，以盡可能保留存活組織和殘肢長度為原則。腫瘤以盡可能切除病變?yōu)樵瓌t。良性腫瘤一般在腫瘤上方10厘米；惡性腫瘤一般截肢平面與病變部位隔開一個關節(jié)為好，至少應在腫瘤平面上方5~15厘米。嚴重創(chuàng)傷盡可能保留存活組織和殘肢長度。周圍血管疾病所致肢體壞死結(jié)合病人情況而確定截肢平面。截肢是指通過手術(shù)切除失去生存能力，沒有生理功能，危害人體生命的部分或全部肢體，以挽救病人生命。上臂：從肩峰向遠端量至15~20cm的范圍前臂：從鷹嘴向遠端量至5~15cm的范圍大腿：從大轉(zhuǎn)子向遠端量至15~25cm范圍小腿：從脛骨平臺向遠端量至5~15cm范圍1心理護理

截肢手術(shù)會給患者造成永久的心理創(chuàng)傷，其潛在的不良影響可能會影響患者的一生。因此一旦決定截肢后必須展開心理護理，使患者樹立自信心，以良好的心態(tài)接受治療。并向患者家屬進行病情通報，介紹相同病情病歷的康復效果，幫助患者從悲觀、絕望的心理走出來。

患者考慮較多的是今后的生活，家庭等問題，肢體殘疾會給患者帶來生活上的不便，因此心情比較復雜，我們護士應以良好的語言、行動、和藹可親的態(tài)度，通過認真精湛的護理技術(shù)操作來增強患者康復的信心，要對患者進行相關的康復知識教育，要尊重患者的人格，不可歧視傷殘患者，應鼓勵患者家屬和朋友陪伴探視，避免對患者表露不愉快情緒，以減輕患者負擔，解除患者孤立無助感。爭取患者家屬、朋友、工作單位及社會有關方面的理解和支持，使其解除因截肢后對社會地位、生活能力及經(jīng)濟狀況等發(fā)生影響的后顧之憂，幫助患者建立生活信心2身體狀況及理解力的評估

身體狀況包括心、肝、腎功能，麻醉耐受力，營養(yǎng)狀況，備皮等。在評價身體狀況的同時，應了解患者是否有理解障礙，如：聽力障礙、文化水平、疾病的程度等。

3術(shù)前將病情報告，征得患者和家屬同意并簽字后方可實行手術(shù)。下肢截肢的患者訓練床上使用大小便器，進行手臂鍛煉，以便術(shù)后扶拐下床活動。)向病人講述術(shù)前的注意事項，以保證術(shù)前有穩(wěn)定的情緒和良好的睡眠；戒除不良生活習慣如禁煙、禁酒，術(shù)前應根據(jù)條件做好洗頭、擦浴、更換衣服等衛(wèi)生準備。向病人介紹術(shù)后注意事項，以保證術(shù)后能主動配合，如練習深呼吸、床上大小便等。根據(jù)病人的種種顧慮做相應的解釋工作，如耽心麻醉意外、醫(yī)師技術(shù)水平等，解除病人的盲目擔憂。1密切觀察生命體征的變化由于患者全身處損傷，術(shù)中失血較多，可能病發(fā)多器官功能障礙，所以應嚴密觀察患者的生命體征、意識、傷口滲血情況、引流液顏色、性質(zhì)和量的變化，術(shù)后15～30min監(jiān)測生命體征一次，平穩(wěn)后改為24h監(jiān)測一次，在觀察生命體征變化的同時加注重意識尿量及全身皮膚黏膜色澤的變化。注重基礎護理和生活護理，，對尿液的量、色、性質(zhì)加強觀察，防止發(fā)生急腎衰竭傷口感染相關因素：1幻覺痛。2殘端炎癥、血腫、骨質(zhì)增生、死骨存留。3殘端組織擠壓、牽拉。4神經(jīng)殘端組織再生形成神經(jīng)瘤患者術(shù)后回病房疼痛依然存在，我們采取術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵止痛，根據(jù)患者疼痛程度調(diào)節(jié)給藥量，達到有效鎮(zhèn)痛作用，術(shù)后48h后拔出鎮(zhèn)痛泵后，患者出現(xiàn)輕微疼痛，通過松弛療法，精神安慰和心理疏導，轉(zhuǎn)移患者注意力，以減輕疼痛。（1）術(shù)前向病人作好解釋使其具有充分的思想準備。絕大多數(shù)截肢病人在術(shù)后相當一段時間內(nèi)對已經(jīng)切除部分的肢體存在著一種虛幻的感覺，尤其是術(shù)前曾有長期嚴重疼痛病史者更易發(fā)生；疼痛多為持續(xù)性疼痛，且以夜間為甚，其特點和程度不一，但少有劇烈疼痛。術(shù)后引導病人注視殘端，以加強對肢體截除事實的心理承受。（2）不主張使用鎮(zhèn)痛藥。因幻肢痛屬精神因素疼痛，藥物治療雖有止痛和暗示作用，但并不解決根本問題，且易形成藥物的依賴性。（3）運用松弛療法、心理疏導和精神安慰等預防幻肢痛的有效心理治療方法。（4）對疼痛病史較長的病人，可輕輕叩擊其神經(jīng)殘端，也可采用理療，如熱敷、離子透入、蠟療等。（5）對頑固性疼痛病人，可配合醫(yī)師行封閉、交感神經(jīng)阻滯或交感神經(jīng)切除術(shù)。在進行各項護理操作時動作要輕柔、準確，防止粗暴劇烈，引起或加重病人疼痛。如治療護理必須移動病人時，應事先向病人說明必要性，取得病人配合。在移動過程中，對損傷部位重點托扶保護，緩慢移至舒適體位，爭取一次性完成；截肢術(shù)后如患肢疼痛，應向病人耐心解釋，一般可隨時間的推移而自行消失，不須應用鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛。采用非侵襲性鎮(zhèn)痛方法，如控制焦慮，建立良好的護患關系，利用視覺或觸覺分散法分散或轉(zhuǎn)移病人的注意力。另外，利用按摩及皮膚搽劑，也能起到病人鎮(zhèn)痛效果。骨折或軟組織損傷后傷肢局部發(fā)生反應性水腫，另外骨折局部內(nèi)出血、感染、血循環(huán)障礙等也會造成傷肢不同程度的腫脹(1)迅速查明引起腫脹的原因，及時對癥處理。(2)適當抬高患肢，如無禁忌應早期恢復肌肉關節(jié)的功能鍛煉，促進損傷局部血液循環(huán)，以利靜脈血液及淋巴液回流，防止、減輕或及早消除肢體腫脹。(3)損傷早期局部可冷敷，降低毛細血管通透性，減少滲出。使損傷破裂的小血管及時凝固止血，減輕腫脹。(4)如肢端腫脹伴有血循環(huán)障礙，應檢查夾板、石膏等外固定物是否過緊，若固定過緊應及時解除壓迫。(5)對嚴重的肢體腫脹，要誓惕骨筋膜室綜合征發(fā)生，及時通知醫(yī)生做相應處理。術(shù)后注意觀察患肢滲血情況，保持引流通暢，避免引流管折疊、扭曲、堵塞，注意引流液的色、質(zhì)、量，并詳細記錄。檢查切口愈合情況，注意觀察殘端有無血腫，皮膚色澤及溫度的變化。主要是保持皮膚清潔干燥，避免潮濕，摩擦及排泄物的刺激，床鋪應保持平整清潔，干燥，且厚薄適度，出汗時應擦洗干凈，不可使用破損的便器，使用時不可硬拉硬塞,勤翻身拍背。給予營養(yǎng)豐富易于消化的飲食，患者先進流質(zhì)飲食，術(shù)后第三天開始鼓勵患者進普食。多食魚、肉、蛋、蔬菜水果等高蛋白、高維生素等增加抵抗力和組織修復能力的食物。肢體殘疾會給患者帶來生活上的不便，降低了生活質(zhì)量，所以患者心理壓力很大。針對存在的心理問題，我們采取說理、鼓勵、疏導法以及樂觀的思想來感化患者，讓家屬參與其中，用真心和愛心，使患者面對現(xiàn)實，樹立患者生活的信心，減輕患者痛苦，延長患者生命，提高生活質(zhì)量。保持合理的殘肢體位。為了預防殘肢畸形，靜止狀態(tài)時狀態(tài)時膝下截肢的膝關節(jié)應保持伸直位；膝上截肢的髖關節(jié)應保持伸直位，且不要外展，以防髖關節(jié)屈曲外展畸形，肘下截肢的肘關節(jié)應保持在45屈曲位保持合理的殘肢體位。為了預防殘肢畸形，靜止狀態(tài)時膝下截肢的膝關節(jié)應保持伸直位；膝上截肢的髖關節(jié)應保持伸直位，且不要外展，以防髖關節(jié)屈曲外展畸形，肘下截肢的肘關節(jié)應保持在45°屈曲位膝上截肢術(shù)后：①呼吸練習；②殘肢的被動運動，以髖內(nèi)收為主；③俯臥位練習和髖關節(jié)主動伸展運動，防止屈曲攣縮：④軀干和健肢的肌力訓練；⑤殘肢肌肉漸進抗阻性練習。所有運動不能過分，以免傷口裂開。(2)膝下截肢術(shù)后：以股四頭肌肌力訓練和預防膝關節(jié)屈曲攣縮為主，其它原則同上．

3)雙膝上或膝下截肢術(shù)后：除上述原則外，加強雙上肢的功能訓練，為持拐作準備；。1）日常功能鍛煉

術(shù)后抬高患肢，促進靜脈回流，防止腫脹。殘端給予均勻壓迫，促進殘端軟組織收縮,也可行按摩拍打,用殘端蹬踩,由軟物到硬物,逐漸增加其負重,強化其韌性和肌肉力量,促進新血管形成。2）關節(jié)活動訓練

具體方法：在不引起疼痛的情況后下，進行髖關節(jié)屈、伸、外展、內(nèi)收等活動，活動時動作要緩慢、輕柔。膝下截肢術(shù)后，病人躺，坐時不要讓殘肢垂下床緣，長時間處于屈臥位。膝上截肢術(shù)后不要將枕頭放在兩腿之間，更不要把殘肢放在拐杖的手柄上。3)病情穩(wěn)定后及早開始殘肢的功能鍛煉。鼓勵病人勤翻身，每日俯臥２次以上，每次３０分鐘以上，俯臥時在腹部及大腿放下一枕；囑病人用力下壓軟枕，以增強殘肢伸肌張力。并可在兩腿間放置一軟枕，殘肢向內(nèi)擠壓，以增強內(nèi)收肌肌力，防止外展痙縮殘端傷口無出血和滲液，傷口無發(fā)熱，無劇烈疼痛，無局部紅腫時即可進行功能鍛煉。為保持關節(jié)強硬度，對殘端進行按摩、拍打，每次40下，3次/d。取站立位，身體保持平衡，用殘端踩在柔軟物品上，適當將身體重心移向患側(cè)，逐漸由軟到硬，使患肢早日負重，增強殘端承受壓力、重力能力，每天俯臥兩次以上，在腹部及大腿下放一軟枕，囑患者用力下壓軟枕，增強伸肌肌力，在兩腿間放一枕，殘肢用力向內(nèi)擠，增強內(nèi)收肌肌力，防止外展攣縮。開始康復訓練要耐心指導患者，消除患者因仍感患肢幻覺感而拒絕做康復訓練，堅持感覺患肢仍在的基礎上與健側(cè)同時進行肌肉的等長等張收縮，術(shù)后4周患肢幻覺消失

指導患者繼續(xù)加強殘肢功能鍛煉，注意加強營養(yǎng)，也不可擦酒精、貼膠布。注意觀察殘端皮膚有無發(fā)紅、撕裂、壓痛、皮膚糜爛等情況?；颊邭堉?～3月后可縮至原來肢體大小，即可安裝義肢。、傷口愈合后，指導病人每日用中性肥皂清洗殘肢，不能清泡或在殘肢上涂冷霜或油，以免軟化殘