重癥肺炎診斷及治療

重癥肺炎診斷及治療2024/6/8重癥肺炎的診斷標準目錄重癥肺炎疾病嚴重程度評價重癥肺炎的輔助檢查重癥肺炎的治療重癥肺炎治療后評估及預后2024/6/8重癥肺炎的診斷標準中華醫(yī)學會呼吸病學分會指南?重癥肺炎標準、中國醫(yī)師協(xié)會專家共識?重癥肺炎（ICU）標準、PSI與CURB-65評分模式，是我國目前評估肺炎患者疾病嚴重程度的三大標準012024/6/8重癥肺炎SPSP病死率高達30-50%CAP社區(qū)獲得性肺炎community-acquiredpneumoniaHAP醫(yī)院獲得性肺炎hospital-acquiredpneumoniaHCAP健康護理(醫(yī)療)相關性肺炎healthcare-associatedpneumoniaVAP呼吸機相關性肺炎ventilatorassociatedpneumoniaseverepneumonia2024/6/8重癥肺炎的診斷肺炎(pneumonia)：具備下述前4項中任何1項加上第5項①新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，出現膿性痰，伴或不伴胸痛;②發(fā)熱;③肺實變體征和（或）濕性羅音;④外周血(WBC)>10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移;⑤胸部影像學檢查顯示新出現片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。排除肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等即可診斷2024/6/8次要標準主要標準①呼吸頻率≥30次／分,②Pa02／Fi02≤250mmHg,③多肺葉浸潤,④意識障礙和／或定向障礙,⑤血尿素氮≥20mmg/dL,⑥白細胞減少癥（WBC計數＜4×109/L)⑦血小板減少癥(血小板計數＜100×109/L）⑧體溫降低(中心體溫＜36℃)⑨低血壓需要液體復蘇。①氣管插管需要機械通氣②膿毒癥休克積極體液復蘇后仍需要血管活性藥物重癥肺炎的診斷-IDSA標準美國IDSA/ATS（中華醫(yī)學會呼吸病學分會指南?重癥肺炎標準）制訂的重癥肺炎判定標準：符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者即可診斷2024/6/8重癥肺炎疾病嚴重程度評價022024/6/8臨床中評分系統(tǒng)包括重癥肺炎病情評估包括肺炎本身嚴重程度評估和臟器功能受損程度評估兩大方面CURB評分Confusion，Urea，Respiratoryrate，BloodpressurePSI評分pneumoniaseverityindexCPIS評分ClinicalPulmonaryInfectionScore2024/6/8肺炎評分系統(tǒng)圖片重癥肺炎：肺炎評分系統(tǒng)2024/6/8肺炎評分系統(tǒng)：CURB-652024/6/8肺炎評分系統(tǒng)：PSIPSI評分患者特征得分年齡

男性年齡-10

女性年齡+10腫瘤+30肝臟疾病+20充血性心力衰竭+10腦血管疾病+10腎臟疾病+10精神狀態(tài)改變+20呼吸頻率≥30次/分+20收縮壓≤90mmHg+20體溫低于35度或高于40度+15心率≥125次/分+10PSI評分患者特征得分PH<7.35+30BUN>30mg/dL+20鈉<130mEq/L+20葡萄糖≥250mg/dL+10紅細胞壓積<30%+10PaO2<60mmHg或O2飽和度<90%+10胸膜滲出液+10E.Polverinoetal.Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.I級危險因素評估(分值，危險等級)否是<70分II級71-90分III級91-130分IV級>130分V級門診治療觀察24h住院治療年齡<50歲，無左側表格所列體征2024/6/8重癥肺炎：臟器評分系統(tǒng)美國IDSA/ATS指南推薦對于重癥肺炎患者，需要收入監(jiān)護病房治療，且重癥肺炎患者多引起臟器功能不全，故亦須對重癥患者進行臟器功能評估以提供客觀、量化的指標指導臨床診治及判斷預后MODS評分多臟器功能障礙綜合癥評分SOFA評分全身性感染相關性功能衰竭評分APACHEII評分急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)臨床使用最為廣泛2024/6/8臟器功能評分系統(tǒng)：MODS(Marshall)2024/6/8臟器功能評分系統(tǒng)：SOFA2024/6/8重癥肺炎的輔助檢查032024/6/8重癥肺炎的輔助檢查實驗室檢查病原學診斷影像學檢查2024/6/8實驗室檢查血，尿，便常規(guī)生化檢查動脈血氣分析凝血功能C反應蛋白降鈣素原（PCT）是細菌早期的一個診斷指標顯著升高的PCT對全身重度感染性疾病具有較好的特異性，可作為重度感染的早期預測指標PCT對于臨床抗菌藥物治療的指導意義凝血四項及D-二聚體等檢查應做為SP患者的常規(guī)檢測和監(jiān)測指標。CRP>10mg/L提示急性炎癥反應，可以用于病情評估和預后判斷。包括乳酸、肝功能，腎功能，血糖，電解質，白蛋白等監(jiān)測指標。乳酸≧4mmol/L多提示預后不良，而乳酸持續(xù)時間較單次測定值更能反映預后，建議連續(xù)監(jiān)測[1]。SP患者應第一時間檢查并連續(xù)多次監(jiān)測動脈血氣分析，同時記錄標本采集時的吸氧濃度輔助檢查：實驗室檢查2024/6/8輔助檢查：病原學診斷病原學檢查方法包括：痰涂片及培養(yǎng)、血培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)、肺泡灌洗、非典型病原體篩查、呼吸道病毒篩查、嗜肺軍團菌1型尿抗原及肺炎鏈球菌尿抗原等病原學診斷微生物標本檢測尿檢及血清學檢測核酸檢測等分子診斷2024/6/8126543病毒分離為實驗室檢測的“金標準”；從呼吸道樣本中分離出流感病毒病毒分離檢測手段包括傳統(tǒng)的真菌涂片、培養(yǎng)技術。氣道分泌物直接鏡檢，細胞學檢查有無菌絲，孢子并進行真菌培養(yǎng)真菌的微生物標本及檢測MP細胞分離培養(yǎng)法一直被認為是MP感染診斷的“金標準”肺炎支原體分離培養(yǎng)法采集：盡量在抗菌藥物治療前采集標本送檢：盡快送檢，不得超過2h痰標本要求采集：盡量在抗菌藥物治療前采集，避免靜滴抗菌藥物的靜脈處采血血培養(yǎng)標本要求肺泡灌洗輔助檢查：病原學診斷微生物標本檢測2024/6/8推薦所有重癥肺炎患者需要檢測軍團菌尿抗原推薦CURB-65評分2分以上肺炎即均需進行肺炎鏈球菌尿抗原檢測，3-5分患者均需進行軍團菌尿抗原檢測國內臨床上多應用血清抗體檢測法檢測軍團菌，由于軍團菌抗體通常在發(fā)病2～3周才產生，且20％～30％的患者不產生抗體，故尿抗原檢測法是診斷軍團菌肺炎的一線方法，有助于早期診斷輔助檢查：病原學診斷2024/6/8輔助檢查：病原學診斷血清學抗體檢測采集間隔2-4周急性期及恢復期的雙份血清標本，特異性IgM升高對診斷有參考價值，特異性抗體水平恢復期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義主要用于非典型病原體抗體（軍團菌、肺炎支原體及肺炎衣原體）或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測定2024/6/8輔助檢查：病原學診斷血清學抗體檢測陽性標準壹軍團菌抗體檢測通常需急性期及恢復期雙份血清，抗體呈4倍或以上增長，且效價≥1：128；或單份血清抗體效價≥1：256時，考慮軍團菌感染貳肺炎衣原體（CP）抗體檢測和沙眼衣原體（CT）抗體檢測確診CP急性感染應強調雙份血清（間隔2周),恢復期抗體滴度上升4倍或下降至原來的1/4有診斷價值；單份血清特異性IgM抗體滴度持續(xù)升高也有診斷價值,這包括CP-IgG>1：512、CT-IgM>1：642024/6/8叁病毒檢測檢測流感病毒特異性IgM和lgG抗體水平。動態(tài)檢測的IgG抗體水平恢復期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義肆肺炎支原體（MP）檢測MP抗體檢測方法主要包括酶聯免疫吸附試驗（ELISA）、顆粒凝集試驗、補體結合試驗、間接免疫熒光試驗等，目前多采用顆粒凝集法測定IgM抗體.國內研究顯示，顆粒凝集法的靈敏性可達90%以上,特異性86%以上,顯著高于ELISA和冷凝集試驗采集間隔2-4周急性期及恢復期的雙份血清標本，抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低），同時MP抗體滴度（補體結合試驗）≥1：160對MP感染早期有診斷意義

MP感染還可檢測MP-IgA抗體，其出現較IgM稍晚，持續(xù)時間長，特異性強國內臨床上仍有使用冷凝集素試驗檢測MP，其優(yōu)點為簡單、快速，陽件標準為≥1:32。但其敏感件、特異性較差2024/6/8輔助檢查：病原學診斷血清學抗原檢測病毒抗原檢測對快速檢測結果的解釋應結合患者的流行病史和臨床癥狀綜合考慮：在非流行期，陽性篩查結果有可能是假陽性在流行期，陰性的篩選檢測結果可能是假陰性這兩種情況均應考慮使用RT-PCR或病毒分離培養(yǎng)作進一步確認可做為早期快速診斷的初篩方法，快速抗原檢測方法可采用免疫熒光的方法檢測呼吸道樣本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物中的黏膜上皮細胞），使用單克隆抗體來區(qū)分甲、乙型流感，一般可在數小時以內獲得結果其他還有膠體金試驗，一般能獲得結果2024/6/8真菌檢測G試驗對除隱球菌和接合菌以外的侵襲性真菌感染的診斷有參考價值，血液標本G試驗連續(xù)2次陽性具有診斷意義血液或支氣管肺泡灌洗液隱球菌抗原陽性對于隱球菌感染具有診斷學意義半乳甘露聚糖抗原對侵襲性曲霉感染的診斷有重要參考價值，血液標本GM實驗（ELISA）連續(xù)2次吸光度指數（GMI）值>0.8或單次GMI值>1.5具有診斷意義2024/6/8輔助檢查：病原學診斷核酸檢測等分子診斷學進展病毒PCR的敏感性和特異性較高，是流感病毒、禽流感病毒等呼吸道病毒感染快速診斷的首選方法。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，一般能在4～6小時內獲得結果肺炎支原體及肺炎衣原體已用于臨床，可做為早期快速診斷的重要手段軍團菌可用于早期診斷，但尚未在臨床推廣結核分枝桿菌商業(yè)診斷產品已被WHO推薦用于肺內及肺外結核的檢2024/6/8重癥肺炎的治療042024/6/8治療：抗菌藥物原則重癥肺炎患者應立即給予恰當的經驗性初始抗菌藥物治療，給予抗菌藥物治療前留取病原學檢測標本。根據臨床和流行病學基礎，抗菌藥物方案應盡量覆蓋可能的致病菌。重癥肺部感染患者治療應遵循降階策略，即起始經驗性治療應選擇廣譜抗生素進行充分治療，此后根據培養(yǎng)結果，定向窄譜抗生素治療。第四代頭孢、碳青霉烯類和酶抑制劑為指南所推薦治療重癥CAP、NP的一線藥物2024/6/8治療：抗菌藥物階梯治療策略經驗性初始治療多推薦聯合用藥以覆蓋可能的致病菌。初始性可給予β-內酰胺類聯合阿奇霉素或氟喹諾酮類有銅綠假單胞菌危險因素的患者可予抗假單胞的β-內酰胺+阿奇霉素或β-內酰胺+氟喹諾酮2024/6/8治療：抗菌藥物細則合并危重病/臟器功能不全時，需要結合表觀分布容積、蛋白結合率、藥物清除率以及PK/PD參數以優(yōu)化抗菌治療時間依賴性抗菌藥物濃度依賴性抗菌藥物時間依賴性且抗菌作用持續(xù)較長的抗菌藥物2024/6/8治療：抗菌藥物2024/6/8治療：抗菌藥物SCAP及SHAP病原學的特殊性SCAP如肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌，軍團菌，G-桿菌。對于免疫缺陷患者及特殊流行病學史/旅行史的患者需注意病毒、真菌及特殊致病菌感染HCAP/HAP/遲發(fā)型VAP多為多重耐藥菌株，如銅綠假單胞菌，不動桿菌，腸桿菌屬（肺炎克雷伯，大腸桿菌）金黃色葡萄球菌我國流行病學的特征近年來病原學的流行病學研究，2015年國內CAP指南指出需要收住監(jiān)護病房的SCAP患者：肺炎鏈球菌仍是最常見的病原體2024/6/8治療：抗菌藥物抗菌藥物療程:抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴重程度而異，不能把肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征對于普通細菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周2024/6/8治療：抗菌藥物抗菌藥物療程:對于非典型病原體治療反應較慢者療程可延長至10-14天。軍團菌屬感染的療程建議為10-21d雖有研究亦有表明7天及以上的療程似乎并沒有增加臨床療效及改善臨床結局，但這些研究多為門診患者，或者住院患者中對初始治療快速反應的患者對于重癥肺炎，尤其初始反應不佳甚至失敗的患者，其治療療程會顯著延長2024/6/8治療：非抗菌藥物重癥肺炎的其他治療策略壹糖皮質激素合并感染性休克的SCAP患者薈萃分析表明,糖皮質激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。建議合并感染性休克的CAP患者可遵循感染性休克的處理原則，適量短程使用小劑量糖皮質激素。不合并感染性休克的SCAP患者在不合并感染性休克的重癥肺炎患者，不常規(guī)建議推薦糖皮質激素的使用2024/6/8貳丙種球蛋白有研究表明,靜脈注射丙種球蛋白IVIG可以作為輔助治療治療重癥肺炎患者的報道，并且有研究表明,其對肺炎或肺損傷動物模型改善預后的效果，以及體外實驗中發(fā)現抗病毒活性的作用治療：非抗菌藥物重癥肺炎的其他治療策略2024/6/8叁對癥支持治療1.白蛋白：在合并膿毒癥尤其需要液體復蘇時，可考慮應用白蛋白治療作為液體復蘇的治療手段之一2.營養(yǎng)支持：早期腸內營養(yǎng)可維持腸道黏膜完整性，并防止細菌移位和器官功能障礙，但同時亦需注意高分解代謝狀態(tài)3.非藥物治療包括監(jiān)護，氧療和輔助呼吸，引流治療：非抗菌藥物重癥肺炎的其他治療策略2024/6/8重癥肺炎治療后評估及預后052024/6/8重癥肺炎治療后評估及預后01step02step03step治療療效的評估及處理1.治療療效的評估及處理；2.治療療效的評估及處理治療評估的內容,時機和頻率1.患者臨床表現；2.生命體征；3.血液生化指標：建議住院患者72小時后復查，ICU房患者必要時每日復查。4.微生物學評價；5.胸部影像學預后1.肺炎疾病病情評分系統(tǒng)：CURB評分系統(tǒng)和PSI評分系統(tǒng),

APACHE評分系統(tǒng)、SOFA評分及MODS評分等2.實驗室檢查：包括PCT，CRP，D-二聚體和血管緊張素Ⅱ2024/6/8經治療后達到臨床穩(wěn)定，可以認定為初始治療有效，臨床穩(wěn)定標準即體溫≤37.2°C，心率≤100次/min，