心衰指南之急性左心衰

2018心衰指南解讀

---急性心衰篇中山市中醫(yī)院流行病學(xué)急性心衰是由多種病因引起的急性臨床綜合征，心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或急性加重，伴有血漿利鈉肽水平升高，常危及生命，需立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，通常需要緊急入院。急性心衰是年齡>65歲患者住院的主要原因，其中15%～20%為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重，即急性失代償性心衰。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3%，6個(gè)月的再住院率約50%，5年病死率高達(dá)60%。急性心衰分為急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者最常見，屬本部分重點(diǎn)討論范疇。病因和誘因新發(fā)心衰的常見病因?yàn)榧毙孕募乃篮?或損傷（如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、重癥心肌炎等）和急性血流動(dòng)力學(xué)障礙（如急性瓣膜關(guān)閉不全、高血壓危象、心包壓塞）慢性心衰急性失代償常有一個(gè)或多個(gè)誘因，如血壓顯著升高、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心律失常、感染、治療依從性差、急性肺栓塞、貧血、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重、圍手術(shù)期、腎功能惡化、甲狀腺功能異常、藥物（如非甾體類抗炎劑、皮質(zhì)激素、負(fù)性肌力藥物）等臨床表現(xiàn)急性心衰的臨床表現(xiàn)是以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種癥狀及體征。呼吸困難是最主要的表現(xiàn)，根據(jù)病情的嚴(yán)重程度表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等。查體可發(fā)現(xiàn)心臟增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、肺部干濕啰音、體循環(huán)淤血體征（頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、下肢和骶部水腫、肝腫大、腹腔積液）。急性肺水腫：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/min，咳嗽并咯出粉紅色泡沫痰，心率快，心尖部常可聞及奔馬律，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。心原性休克：在血容量充足的情況下存在低血壓（收縮壓<90mmHg），伴有組織低灌注的表現(xiàn)[尿量<0.5ml·kg-1·h-1、四肢濕冷、意識(shí)狀態(tài)改變、血乳酸>2mmol/L、代謝性酸中毒（pH值<7.35）]急性左心衰嚴(yán)重程度分級(jí)急性左心衰治療流程治療利尿擴(kuò)管強(qiáng)心一、利尿劑附：慢性心衰時(shí)利尿劑用量重吸收65%Na重吸收25%Na重吸收9%Na遠(yuǎn)曲小管和集合管受ADH影響調(diào)節(jié)水的重吸收高效利尿中效利尿利尿劑使用既往沒有接受過利尿劑治療的患者，宜先靜脈注射呋噻米20～40mg（或等劑量其他襻利尿劑）。如果平時(shí)使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過長期每日所用劑量。利尿劑反應(yīng)不佳或抵抗的處理：（1）增加襻利尿劑劑量；（2）靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注：靜脈持續(xù)和多次應(yīng)用可避免因?yàn)轳崂騽舛认陆狄鸬拟c水重吸收；（3）2種及以上利尿劑聯(lián)合使用，如在襻利尿劑基礎(chǔ)上加噻嗪類利尿劑，也可加用血管加壓素V2受體拮抗劑（詳見慢性HFrEF的藥物治療中的利尿劑部分）；（4）應(yīng)用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或重組人利鈉肽，改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注，但益處不明確（Ⅱb，B）；（5）糾正低血壓、低氧血癥、代謝性酸中毒、低鈉血癥、低蛋白血癥、感染等，尤其注意糾正低血容量；（6）超濾治療。容量管理肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。無明顯低血容量因素（如大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者，每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。保持每天出入量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000～2000ml/d，甚至可達(dá)3000～5000ml/d，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。3～5d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。在負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低鉀血癥和低鈉血癥等。同時(shí)限制鈉攝入<2g/d。二、擴(kuò)張血管收縮壓是評(píng)估患者是否適宜應(yīng)用此類藥物的重要指標(biāo)。收縮壓>90mmHg的患者可使用，尤其適用于伴有高血壓的急性心衰患者；收縮壓<90mmHg或癥狀性低血壓患者，禁忌使用。有明顯二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄的患者應(yīng)慎用。HFpEF患者因?qū)θ萘扛用舾?，使用血管擴(kuò)張藥應(yīng)謹(jǐn)慎。硝普鈉、硝酸甘油內(nèi)源性NO供體：硝普鈉，只有內(nèi)皮結(jié)構(gòu)完整、功能正常時(shí)，NO才能被合成發(fā)揮作用。外源性NO供體：硝酸酯在這些病理生理狀態(tài)下仍可獨(dú)立地發(fā)揮血管平滑肌舒張效應(yīng)。硝酸酯類藥物（Ⅱa，B）適用于急性心衰合并高血壓、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。緊急時(shí)亦可選擇舌下含服硝酸甘油。硝酸酯類藥物持續(xù)應(yīng)用可能發(fā)生耐藥。硝普鈉（Ⅱb，B）適用于嚴(yán)重心衰、后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫的患者，特別是高血壓危象、急性主動(dòng)脈瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室間隔穿孔合并急性心衰等需快速減輕后負(fù)荷的疾病。硝普鈉（使用不應(yīng)超過72h）停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張藥，以避免反跳現(xiàn)象。注意“冠脈竊血”現(xiàn)象重組人利鈉肽（Ⅱa，B）重組人利鈉肽通過擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），降低前、后負(fù)荷；同時(shí)具有一定的促進(jìn)鈉排泄、利尿及抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用。該藥對(duì)于急性心衰患者安全，可明顯改善患者血流動(dòng)力學(xué)和呼吸困難的相關(guān)癥狀BNP的作用①擴(kuò)張全身動(dòng)靜脈，并選擇性的擴(kuò)張冠脈和肺血管，降低循環(huán)阻力；②利尿與利鈉作用；③抑制RAAS系統(tǒng)（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）；④抑制心肌重構(gòu)。硝甘、ACEI/ARB、螺內(nèi)酯、速尿?yàn)趵貭枮棣潦荏w阻滯劑，可有效降低血管阻力，增加心輸出量，可用于高血壓合并急性心衰、主動(dòng)脈夾層合并急性心衰的患者。血管擴(kuò)張藥小結(jié)三、正性肌力藥物適用于低血壓（收縮壓<90mmHg）和/或組織器官低灌注的患者。β受體阻滯劑在急性心衰患者中可繼續(xù)使用，此時(shí)選用強(qiáng)心藥可選非β受體興奮劑：西地蘭、米力農(nóng)、左西孟旦但并發(fā)心原性休克時(shí)應(yīng)停用。多巴胺/多巴酚丁胺米力農(nóng)左西孟旦西地蘭洋地黃類藥物（Ⅱa，C）可輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥狀。主要適應(yīng)證是房顫伴快速心室率（>110次/min）的急性心衰患者。使用劑量為西地蘭0.2～0.4mg緩慢靜脈注射，2～4h后可再用0.2mg。急性心肌梗死后24h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用。應(yīng)用正性肌力和縮血管藥物注意事項(xiàng)（1）血壓降低伴低心輸出量或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和/或淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用；（2）藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療；（3）常見不良反應(yīng)有低血壓、心動(dòng)過速、心律失常等，用藥期間應(yīng)持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)；（4）血壓正常、無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用；（5）因低血容量或其他可糾正因素導(dǎo)致的低血壓患者，需先去除這些因素再權(quán)衡使用。（4）心原性休克時(shí)首選去甲腎上腺素維持收縮壓（Ⅱb，B）。（SOAPⅡ研究顯示，去甲腎上腺素治療組心原性休克患者28d病死率和心律失常發(fā)生率均明顯低于多巴胺治療組。）急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理患者病情穩(wěn)定后仍需要監(jiān)測(cè)，每天