老年人用藥安全評(píng)估表

老年人用藥安全評(píng)估表老年人用藥安全評(píng)估表是一種為老年人評(píng)估用藥安全性和風(fēng)險(xiǎn)的工具。它主要用于評(píng)估老年人的身體狀況、慢性疾病、用藥情況以及其他相關(guān)因素，以確定老年人用藥的安全性和適宜性。下面是一個(gè)500字的老年人用藥安全評(píng)估表的示例：

老年人用藥安全評(píng)估表

評(píng)估人：_______________________

日期：_________________________

評(píng)估者：_______________________

評(píng)估項(xiàng)目：

1.個(gè)人信息

姓名：_____________________年齡：______________

性別：_____________________職業(yè)：______________

身高：__________cm體重：__________kg

聯(lián)系電話：_________________緊急聯(lián)系人：_______________

緊急聯(lián)系電話：_____________________

2.身體狀況

2.1是否有慢性病？

是否

如果是，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)下面的內(nèi)容：

疾病名稱(chēng)：_______________診斷時(shí)間：_______________

主要癥狀：_________________________________________

治療方案：_________________________________________

是否服用相關(guān)藥物：是否不確定

2.2是否有過(guò)敏史？

是否

如果是，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)下面的內(nèi)容：

過(guò)敏物質(zhì)：____________________________________________

過(guò)敏反應(yīng)：____________________________________________

是否使用過(guò)敏試劑測(cè)試：是否

2.3是否有手術(shù)史？

是否

如果是，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)下面的內(nèi)容：

手術(shù)名稱(chēng)：___________________手術(shù)時(shí)間：__________________

手術(shù)目的：_____________________________________________

2.4是否有其他重要身體狀況或癥狀？

是否

如果是，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)下面的內(nèi)容：

癥狀/狀況：__________________________________________

是否影響用藥安全：是否

3.當(dāng)前用藥情況

3.1目前使用的藥物（包括處方藥、非處方藥、中草藥等）：

藥物名稱(chēng)劑量（每日次數(shù)）用藥原因

__________________________________________________________

__________________________________________________________

3.2是否遵醫(yī)囑使用藥物？

是否

如果是，請(qǐng)說(shuō)明原因：______________________________________

4.其他注意事項(xiàng)

4.1是否有注意力不集中的問(wèn)題？

是否

如果是，請(qǐng)注明使用藥物：____________________________________

4.2是否飲食習(xí)慣特殊？

是否

如果是，請(qǐng)注明情況：________________________________________

4.3是否有藥物搭配問(wèn)題？

是否

如果是，請(qǐng)注明藥物名稱(chēng)：____________________________________

評(píng)估結(jié)果：

根據(jù)以上評(píng)估結(jié)果，本人認(rèn)為老年人用藥情況相對(duì)安全。

評(píng)估者簽名：_______________________日期：_____